居民健康档案的内容与工作程序(一)

窗体顶端居民健康档案的内容与工作程序（一）董雪 天津医学高等专科学校 一、健康档案管理服务流程从确定健康档案建档对象开始，通过询问，分类确认建档对象，然后填写需要的各个表单，完成建档后，给居民发放健康档案信息卡，把健康档案归档保存。使用健康档案时需要调取健康档案，同时根据服务内容，更新相关信息。（一）确定建档对象的服务流程图包括服务对象分类和确定建档对象两个要点。1、服务对象分类（1）健康档案服务对象是辖区内常住居民，包括居住在本辖区半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等为重点人群。（2）服务对象的分类是根据社区卫生服务的特征进行划分的。1）按照服务地点分为到站就诊和入户服务。到站就诊是指居民因任何的需求到社区卫生服务中心（站）或者乡镇卫生院、村卫生室进行就诊、健康咨询或接受保健检查等。2）按照服务人群的特征分为一般人群和重点人群。重点人群包括零到六岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等。不同类别服务对象对应不同的服务需求和服务方式，服务地点也有所不同，一般人群大多为到站就诊，而重点人群既可能到站就诊，也可能需要入户服务。入户服务可被居民要求，也可主动提供服务。【我的笔记】2、确定建档对象建档对象确认过程因为服务地点的不同而有所区别。（1）对到站就诊的居民，首先应该询问是否在本社区居住及居住时间，判断是否为辖区常住居民。如果为辖区常住居民则进一步确认首诊或复诊。1）对复诊者需要询问是否已建立健康档案，如已建立健康档案则调取健康档案，更新相关信息。如果未建立健康档案，则进入建档的工作环节。2）对首诊居民需要询问其建立健康档案的意愿，更为重要的是服务者需要向居民宣传解释建立健康档案的好处，引导其接受建立健康档案。特别是对于重点人群要重点做好宣传引导工作，努力争取配合与支持。3）建档时间分为即时建档和预约建档。预约建档是指就医者就诊时情况不适合立即建档，比如病情比较紧急或者危重，或者接诊时间不允许即时建档，这些情况下都可采取预约建档的方式。（2）入户服务主要包括新生儿访式、产后访视以及其他形式的入户服务。入户服务居民建立健康档案需要入户服务的医务人员提前查阅服务对象是否已经建立健康档案，如果已经建立健康档案则要携带相关的健康档案表单，准备更新相关信息。如果尚未建立健康档案，则根据服务对象的具体情况，准备并携带相应的记录表单，以便在入户访问时进行建档。后续的工作环节与首诊者的相同。 【我的笔记】（二）健康档案管理的服务流程图健康档案管理流程包含建立健康档案，使用和维护健康档案两个过程。1、建立健康档案过程从填写个人基本信息表开始到最后归档保存，同时发放居民健康档案信息卡，是一个完整的建档过程，每一步都不可或缺。2、健康档案的使用与维护（1）基本流程：从档案调取到针对不同的服务对象以及实际情况来确认并填写相关服务记录表单，最后到信息更新完毕后核查，形成了一个完整的工作环路。居民健康档案表单目录中包括六部分：1.居民健康档案封面、2.个人基本信息表、3.健康体检表、4.重点人群健康管理记录表(卡)、5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、转诊记录表）6.居民健康档案信息卡。【我的笔记】（2）表单填写：不同服务对象填写不同的表单，在建立健康档案时，根据具体情况来确认需要为服务对象填写的记录表单种类。1）一般人群和健康老年人，需要填写两部分表单：基础表单和医疗服务记录表单。基础表单包括个人基本信息表、健康体检表、健康档案的封面和居民健康档案信息卡；医疗服务记录表单的填写根据实际情况确定；2）慢性病和重性精神疾病患者，需要填写除必须填写的基础表单外，根据实际情况确定需要填写的医疗服务记录表单；3）重性精神疾病患者，除必须填写的基础表单外，需要填写重性精神疾病患者个人信息补充表；4）孕产妇，除必须填写的基础表单外，需要填写第一次产前随访服务记录表；5）06岁儿童建档，除按照06岁儿童健康管理规范要求，填写新生儿家庭访视记录表外，只需要填写个人基本信息表当中适合填写的项目以及健康档案的封面即可。【我的笔记】（3）健康档案使用与维护的两个要点，1）档案调取。不同的服务地点和服务方式，档案的调取方法有所不同，已经建档的居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应该持居民健康档案信息卡或医疗保健卡，调取健康档案，由接诊医生根据复诊情况及时更新补充相应的记录内容。入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案，并且携带相应的表单。在服务过程中记录补充相应的内容。凡已经建立电子健康档案信息系统的机构，应同时更新电子健康档案。【我的笔记】2）确认需要更新的信息和需要填写的服务表单。对不同的服务对象按照提供的服务内容，填写不同的健康档案的表单。对于老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者，年度健康体检是必需的使用记录。接诊记录要视具体情况而定；对于06岁儿童，需要填写不同阶段健康检查记录：包括1岁以内儿童健康检查记录表、12岁儿童健康检查记录表、36岁儿童健康检查记录表；对于孕产妇，需要填写产前随访和产后的访式记录：包括第25次产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表；对于慢性病和重性精神疾病患者，则需要填写慢性病和重性精神疾病患者随访服务记录表；对于所有的建档者，当个人基本信息发生变化时都要及时更新健康档案封面、个人基本信息表及居民健康档案信息卡；对于需要转诊会诊的服务对象，要有接诊医生填写的转诊会诊记录，所有的服务记录，都要由责任医务人员或档案管理人员统一汇总，及时归档。包括接诊记录表、会诊记录表、转诊记录表。【我的笔记】二、居民健康档案表单及其填写要求（一）居民健康档案的具体内容（1）个人基本情况，包括性别、年龄等基础信息及既往史、家族史等基本健康信息；（2）健康体检记录，包括一般健康检查、生活方式、健康状况以及疾病用药情况，健康评价等；（3）重点人群健康管理记录，包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童（2011版改为06岁）、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录；（4）其他医疗卫生服务记录，包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等；全人群和老年人必须记录的内容包括个人基本情况、健康体检、医疗卫生服务记录等；孕产妇在上述基础上增加孕产妇健康管理的记录表；06岁儿童在上述基础表单基础上增加06岁儿童健康管理记录表、06岁儿童预防接种卡；慢性病、重性精神疾病患者，要增加随访服务和健康管理记录表。这些内容中，个人基本情况在首次建档时记录，健康体检相关信息是首次建档以及年度健康体检时要收集和记录的信息，其他各方面信息都需要动态更新。【我的笔记】（二）居民健康档案表单基本组成（1）居民健康档案封面（2）个人基本信息表（3）健康体检表（4）重点人群健康管理记录表（图、卡）：包括1）06岁儿童健康管理记录表、2）孕产妇健康管理记录表、3）预防接种卡、4）高血压患者随访服务记录表、5）2型糖尿病患者随访服务记录表、6）重性精神疾病患者健康管理记录表；（5）其他医疗卫生服务记录表（6）居民健康档案信息卡【我的笔记】（三）健康档案填写基本要求（1）用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整；（2）数字或代码一律用阿拉伯字书写，纸质档案的数字和编码不要填出格外；如果数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改；（3）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)；（4）在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字。如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1；（5）对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者“异常”选项编号对应的数字。如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字13；（6）没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等等，按照年(4位)、月(2位)、日(2位)的顺序填写；【我的笔记】（四）健康档案各个表单的填写要求1、健康档案封面（1）居民个人信息：姓名、联系电话应与个人基本信息表的内容一致；现住址和户籍地址应填写完整，包括所在区、乡(街)、村(居)委会、门牌；户籍地址应包括省(市)名称；（2）建档信息：建档单位填写乡镇卫生院或社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员；（3）居民健康档案编码方法和填写要求1）17位编码制是以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村居委会为单位，来编制居民健康档案唯一的编码：第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准GB/T10114-2003县以下行政区划代码编码规则编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制；2）健康档案编号的填写必须完整，封面填写17位编号，档案内各个表单只需填写后8位编号。【我的笔记】2、个人基本信息表（1）包括12个方面的内容，涉及人口学特征、健康与疾病史等最基本的、变动相对较少的个人信息；（2）该表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间；【我的笔记】3、健康体检表 （1）该表用于居民首次建立健康档案以及老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者的年度健康检查；（2）该表包括症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等13个方面。表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行；（3）特别注意：1）“体育锻炼”指有意识地为强体健身而进行的活动；2）“饮酒量”应折合相当于白酒“两”，即白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两；（4）脏器功能：视力检查采用对数视力表；（5）查体项目：如有异常应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下大小等等；（6）辅助检查项目：可根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行；【我的笔记】（7）中医体质辨识：应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员，采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评后填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导；（8）现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选；（9）主要用药情况部分：针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主要用药情况：1）用药时间：指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天；2）服药依从性：是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；（10）健康评价：应记录体检表中包括“症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题”等项目中存在的健康问题；（11）健康指导：应是针对“健康评价”中的“异常”情况做出指导；（12）危险因素控制：亦应是针对“健康评价”中的“异常”情况做出指导；【我的笔记】4、接诊记录表 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。（1）就诊者的主观资料：包括主诉、咨询的问题及卫生服务要求等；（2）就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查以及其他检查等的结果；（3）评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估；（4）处置计划：在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人健康指导计划等；5、会诊记录表本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用（1）会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况；（2）会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见；（3）会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名；【我的笔记】6、双向转诊单 双向转诊单为就诊者转诊时使用，分为转出单、回转单及相应的存根：（1）（转出）单 ：供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写，对应的存根由社区卫生服务机构留存。其中就诊者基本信息应与健康档案封面和个人基本信息表的相应内容一致；（2）（回转）单：供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写，对应存根由负责回转的医疗机构留存。要特别注意填写居民在该就诊机构的病案号，以备查询；填写患者在该机构接受检查的主要结果，填写经治医生对患者实施的主要诊治措施、转出后需要的进一步治疗及康复措施的建议。7、各类检查报告单据及转诊记录粘贴要求（1）服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检