新护理病历书写规范

.护理病历编制规范、脊柱关节科赵琴、基本概念、护理文件是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的想法和业务水平的具体表现。 是病历的重要组成部分。护理文件里有什么，体温单长临时医生指示书上有跌倒风险评价书，护理文件上写了什么，被观察了，测定了，患者反映了什么，还有其他重要的测定数据(客观症状)。 为患者做了什么(护理措施)后，患者怎么样了(效果评价)。 写作的基本要求是，护理文件必须客观、真实、准确、及时、完整。 护理文件除了特别的说明外，要用黑色签字笔和红色签字笔写。所写的基本要求、护理文件可以使用中文和医学用语、共同的外语略语或没有正式的中文名字的症状、体征、疾病名等外语。 写的基本要求是，在写的过程中会发生错字，用原色笔在错字的字体上画双线，修改签名，不能用勾、粘、涂等方法隐藏或删除原来的笔迹。 电子病历印刷后，如果发现问题，可以在错字上画两条线，发出修正的签名。书写的基本要求、研修期和试用期的护理人员写的护理文件必须经本科工作资格和登记的护理人员审查。写的基本要求，有责任审查、修改上级护士写的护理文件。 修改和补充使用红色笔，修改者签名，注明修改日期。 修改要能清楚地识别原始记录。写的基本要求是，急救、危重患者无法立即写护理文件，因此必须在急救结束后6小时内实际填写并说明。所写的基本要求是，护理文件的写法采用中华人民共和国法定计量单位和通用外语缩写。 表中标明单位时，只需在记录时填写数量，无需重复填写单位名称。体温表、体温单表设计7天，页码为住院频率。 住院天数的记录形式是，住院第一天是“年-月-日”，1页的第一天是“月-日”，剩下的6天只写日期，改变年或月时写明年或月。体温表、手术后天数：从手术第二天开始记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写到术后7天。 填写住院天数，每天如实记录。 每周记录一次体重，不能测量时卧床不起。 如实填写大便次数。体温片、体温片在40-42横线之间的相应时间段，可用于记录患者的住院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。 记录时应该用红笔写，其中住院、生产、死亡应该从具体的时间记录到分钟，时间应该用24小时制中文写。医生的指示书、概念：医生的指示是医生在医疗活动中发出的医学指令。医生指示书的分类、长期医生指示书的临时医生指示书的共同要求： 4人必须签字检查的8-3、中班、夜班、夜班等。 在签名栏上用红笔签名。 长期医生的指示钩是红色和黑色的笔临时医生的指示钩是黑色和铅笔，医生的指示内容和开始停止时间应由医生提交给医生的指示书，护士抄写后执行。 医生的指示书，一般护士不执行医生的口头医生的指示。 如果需要口头下达医生的指示以救救急、危重的患者，护士必须重新阅读并执行。 急救结束后，执行护士应在医生实际填写医生指示后，注明执行时间和签名。医生的指示书、长期的医生指示书的执行时间，是首先接受该医生的指示书，开始着手处理该医生指示书的内容的开始时间。医生的指示书、临时医生的指示书的执行时间、护士的签名，实际上用于执行该医生的指示书的开始时间、作为护士的签名的以护士为主要操作者的各种临时医生的指示(心电图检查、检查检查、手术等)，护士在发生时期签名并填写执行者名。医生的指示书、护士执行长期的预备医生的指示书(P.R.N )后，护士记录在临时医生的指示书上，注明执行时间并签名。.取消医生的指示书、医生的指示书，请用红笔写取消文字，最后在医生的指示书旁边写上医生的名字。 撤销这一系列医生的指示。 使医生的指示无效是一样的。 在第一个医生的指示的最后写废二字，在最后的医生的指示的最后写医生的名字。执行医生指示书、医生指示事项： 1、不立即执行临时医生指示书，空腹采血，预定手术2、临时备用医生指示未使用时，不可写“未使用”，写“取消”。医生的指示由护士提取、抄写、保存和校正。 手术患者必须停止以前的长期医生的指示，执行术后医生的指示。 所以，所有医生的指示在前整理术后医生的指示(这是长期医生的指示)时，请在术后医生的指示下画横线。 (用红笔)、护理记录、概念：护理记录是指患者从住院到出院期间，护士按照护理程序和医生的指示，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。护理记录、护理记录的主要内容要反映患者客观病情的变化、所实施的护理措施和护理效果。护理记录、患者的客观症状有： 1、患者主诉2、护士观察和测定的患者身心整体情况3、患者和家人的要求4、其他重要检查数据等。护理评价书、一般资料(各种信息)护理检查体(身体检查)的生活状态(自我管理能力)、一般状况、营养状况：良好中等不良意识状态：觉醒困倦昏迷昏迷()脸：正常特殊脸()体位：自动体位被动体位强制体位()步态：正常异常()，护理检查分血压/mmHg体重Kg身高cm意识：觉醒困倦意识模糊浅昏睡深昏睡脸：正常冷淡痛苦脸慢性病脸视力：正常近视远视精神状态：良好抑郁不安幻觉妄想躁皮粘膜：正常苍白潮红黄染紫绀弹性：正常。 出血点破损部位的大小口腔粘膜：完全破损活动性出血其他活动：自由限制/体位：自动体位强制体位座位、半卧位、护理记录、护理措施：护士根据病情的变化或医生的指示对患者实施的护理宣传的相关注意事项和健康教育的主要内容等。病危患者的护理记录是指护士根据医生的指示和病情，客观地记录病危患者住院期间的护理过程。 病危患者的护理记录要根据相应的专业护理特征写下来。 内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。 病危护理记录应具有动态和连续反映的特点。护理记录、病(危笃)患者每班记录、每天生命体征至少4/日，一般为6/日。 心电监护要求每两小时记录一次脉搏、呼吸和血压。 级护理患者、手术患者、病情有变化的患者、有特殊治疗和处理的患者等需要护理记录。 级护理：至少每天记录一次生命体征、阳性症状、生命体征。 手术当天每班的记录从术后第一天开始每天至少记录一次。 术后第二天停止一级护士，继续护理记录3天后无特殊情况就能停止记录。 一级护理患者至少记录生命体征4/日记，心电监护者每2小时记录一次脉搏、呼吸、血压。 病情的变化随时记录。 患者发烧时(按规定记录体温脉搏呼吸直到体温正常，护理措施降低物理温度或服从医生指示的内容)，护理记录，出入量统计：进口量包括输液、输血、饮食和含水量、饮水量。 食物用g表示。 出量包括大便、呕吐量、出血量、各种引流量，同时记录颜色性状。 大便用g表示，水样大便和便血可以使用ml。 24小时的统计量记录在体温表上。、护理记录要求、输血记录：开始时、15分钟、结束时要记录。 有无输血反应。手术后的护理记录、麻醉方法、手术方法患者回到病房的时间麻醉觉醒状态的症状：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、双下肢动态感觉、指端血液循环状况等，出院、转科、转院护理记录、出院记录内容：患者现在的身心健康状况和主要健康指导。 转出科的记录是因为什么原因转入了哪个科？ 转移到科室根据新患者的记录。 死亡护理记录是指护理死亡患者，协助救助过程的记录。 护士应立即记录危重患者的护理记录，动态反映患者病情的发展过程，忠实记