心源性休克最新版本

.心源性休克，上海市闵行区中医医院内科王国芝，休克，定义：心排血量不足和周围血液分布异常，导致周围组织灌流量不足，无法维持生命所需状态。 病因学分类：心源性休克感染性休克低血容量休克神经性休克，(1)定义： (2)常见病因： (3)临床症状(4)辅助检查(5)诊断和鉴别诊断(6)处理措施.心源性休克，定义：各种原因引起的水泵血功能障碍常见病因：急性心肌梗死，严重的主动脉瓣和肺动脉瓣狭窄伴心动过速、急性心脏压塞等，心源性休克，临床症状(1)非特异性表现1，早期表现：有焦躁不安、焦虑、兴奋，但意识清晰的心悸、胸部压迫感、呼吸困难等。 生命体征：口唇/甲床带青紫，心率快，心律不齐，血压低或接近正常或不稳定。 脉搏压下降。 尿量减少。心源性休克，临床症状(1)非特异性表现2，中期表现意识尚清，但虚弱，表情冷淡，反应迟钝，意识模糊。 体征：脉搏细，收缩压在80mmHg以下，表浅静脉萎缩，尿量进一步减少。 心源性休克、临床症状(一)非特异性表现3，晚期表现： DIC，广泛的心脏器质性损害。 常见皮肤、粘膜和内脏出血、消化道出血和血尿。 昏迷，多器官衰竭。 收缩压力在60mmHg以下，无尿。 心源性休克，临床症状(二)心脏病表现1，休克前：机械性损伤并发症表现健索，乳头肌断裂或间隔穿孔引起的全收缩期杂音。 2、心脏压塞发生时：机械分离，心率快，血压下降，颈静脉怒张，奇脉(指平稳吸气时脉搏变弱或消失，也称呼吸停止脉。 因为心包腔内压力上升，心脏扩张受到限制。 常见于心包积液和狭窄性心包炎。心源性休克，临床症状(2)心脏疾病3，面积大，心肌梗塞：持续剧烈胸痛。 右心室心肌梗塞引起的血压下降，临床上主要是右心衰竭：肺淤血不明显，动脉压下降，颈动脉充盈。 心源性休克-临床症状，(1)非特异性表现1，早期表现2，中期表现3，晚期表现： (2)心脏病表现1，休克发生前2，心脏压塞发生时3，大面积心肌梗塞，心源性休克，辅助检查(1)实验室检查(2)心电图检查(3)影像学检查(4)创伤性微循环灌注情况心源性休克，辅助检查(一)实验室检查1，血常规：多正常，部分血小板减少，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间可以延长，血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性。 2、血生化：心肌梗塞时血清酶学上升。 酸中毒、电解质异常、肝功能障碍。 3、尿常规：蛋白、红细胞、管型、心源性休克、辅助检查(二)心电图检查急性心肌梗死的特征性AT推移过程元心肌病随心电图变化。 (3)影像学检查胸片：心脏、肺血管及肺组织病理状况超声：心脏室壁运动、瓣膜、心包等异常。心源性休克、辅助检查(4)有创伤性压力测定中心静脉压、肺楔嵌压上升。 (5)尿量测定：每小时尿量不足30ml，提示肾血流量不足。 (6)微循环灌注情况：皮肤温度低，肛门温度高(提示温差为1-3C，休克严重)。 眼底小动脉痉挛，小静脉扩张视网膜水肿； 甲床毛细血管充盈时间被延长了。.心源性休克、诊断和鉴别诊断(一)诊断程序的第一阶段：首先确定心源性休克的诊断条件：有休克发生的病因意识异常脉搏超过100次/分，细或触不到四肢湿冷，胸骨部皮肤指压阳性(压后再充盈时间在2秒以上)，皮肤花斑、 收缩压不足80mmHg脉压差不足20mmHg原来的高血压者比原来的血压下降30%以上。 符合、中的两个和、中的一个，诊断就成立。 心源性休克、诊断和鉴别诊断(2)心源性休克的最常见原因是心肌梗死临床表现、心电图、心肌酶学注意和以下疾病的鉴别： 1、急性大块肺动脉栓塞：呼吸快，咯血多的CT增强扫描肺动脉充盈缺损。心源性休克，2、急性心脏压塞：脉弱或有奇脉，心界大，心音远，颈静脉充盈。 x射线心影增大。 3、主动脉夹层分离：有剧烈胸痛，心电图无动态变化，心肌酶学正常，可通过胸部CT增强扫描或MRI确诊。 4 .快速心律失常：心房颤动、搏动、发作性室上性心动过速或室性心动过速。 心源性休克，5，急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全：感染性心内膜炎，心脏损伤，乳头肌功能不全等原因，超声心动图可诊断。 6、右室急性心肌梗塞：下壁心肌梗塞并发休克多伴右室心肌梗塞，心电图加右胸引导有助于早期识别。心源性休克，和其他类型休克的鉴别诊断1，低血容量性休克：出血、外科外伤、代谢性疾病(糖尿病)和急性出血性胰腺炎引起。 2、感染性休克：早期到“暖休克”末期才表现为外周循环不良“冷休克”，原因：中毒性细菌性痢疾(儿童)肺炎球菌性肺炎； 流行性出血热中毒性休克综合征.心源性休克，3，过敏性休克：药物(青霉素)和生物制品，被蚊子叮等。 4、神经性休克：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉事故等外周血管扩张，有效血容量减少，心源性休克，处理措施(1)一般紧急处理，心源性休克，处理措施(1)一般紧急处理1，适当体位：平卧位，去枕头，腿部上升30度，心源性休克和2 .吸氧和呼吸道确保：鼻导管或口罩供氧。 3、建立静脉通道：静脉萎缩可考虑锁骨下或股静脉穿刺插管。 心源性休克-处理措施，4，尿量观察：插入导管每小时测量尿量。 5、观察周围血管灌流：皮肤苍白湿冷提示外周动脉阻力上升，周围血管灌流改善提示休克的有效性。 6、血流动力学检查：必要时进行有创压力测定。心源性休克处理措施，(二)心源性休克的处理特点：治疗高死亡率急性心肌梗塞致心源性休克1、镇痛8、肾上腺皮质激素应用2、低氧血症9、酸碱平衡失调和3、维持有效血压的电解质失调4、心律失常10、肾功能不全5、补充血容量1 血管活性药物12，再灌注治疗7，胰高血糖素的应用13，其他原因治疗，心源性休克-处理，1，镇痛：急性心肌梗塞时吗啡，哌替啶； 2 .纠正低氧血症吸氧，保持呼吸器通畅根据需要用鼻导管和口罩供氧进行气管插管，呼吸器辅助呼吸pao2达到100mmHg，PCO2达到3540mmHg。心源性休克-处理措施，3，维持有效血压： bpm羟胺10-20mg，多巴胺20-30mg静脉点，血压维持90-100mmHg； 山莨菪碱静点-有助于改善微循环、降低血块、预防DIC纳洛酮： 0.40.8mgiv，重复24小时，再加入500ml的液体中静注纳洛酮1.2mg。 (近年来，休克时血中的内啡肽水平上升，被中枢鸦片受体抑制心功能BP，发现纳洛酮是鸦片受体抑制剂，能够逆转休克)，心源性休克处理措施，4，纠正心律不齐的显着心动过速和心动过速5、补充血液容量的血液容量的需要量根据中心静脉压的测定结果决定输液量，中心静脉压不到5cmH2O，提示存在低血液容量，不到10cmH2O就可以开始输液。心源性休克-处理措施，5，补充血液容量葡聚糖40 :用于非出血性休克的两个优点虽然能快速扩张血液容量，但即使从血管中消失也能快速降低过度扩张的危险。 可以抑制或解除红血球和血小板的凝聚，减少血液粘度，有助于改善微循环和防止微小血栓的形成。 方法：首先在1020分钟内输入100ml，例如中心静脉压不超过2cmH2O，在20分钟内输入相同的量，直到休克改善为止，可使收缩压保持在90100mmhg。 或者中心静脉压上升到35mmhg以上，输入总量达到7501000ml。 心源性休克处理措施，5，补充血液容量液体的指标：尿量增加到30ml/h以上收缩压在100mmHg以上肺动脉压在30mmHg以上中心静脉压在6-8cmH2O之间。 心源性休克-处理措施，6，血管活性药物的使用时间：中心静脉压 12mmH2O，或在补充血容量的过程中明显上升，患者的休克状态不能缓和升压胺类：间羟胺：和类副肾的功能。 少量：增强心肌收缩力，增加心血管出血量。 10-30毫克5 % PS。 心源性休克处理，去甲肾上腺素：作用与甲羟胺相同，但作用快，时间短0.51.0mg 5%GS100ml； 二十滴/分钟。 多巴胺：因为是去甲肾上腺素的前体，多被用于多巴胺受体。 具有增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流灌注，少量扩张肾动脉的作用。 1030mg 5%GS100ml。 心源性休克处理，多巴胺丁胺：多巴胺的衍生物抗心肌正性心力衰竭。 血管扩张剂：适应症：肺楔嵌合高于15mmHg的患者硝普钠：降低心脏前后负荷，510mg 5%GS100ml，20100ug/min； 注意事项：连续使用72小时以上警戒严重血压发生时，每天检查血中硫氰酸盐浓度，超过12mg/100ml就停药，防止中毒。 血压下降后可以和去甲肾上腺素并用。 心源性休克处理，酚胺：肾上腺素抑制剂，具有肾上腺素兴奋作用。 可以迅速降低左心室充盈压，减轻心脏后负荷。 1020mg 5%GS100ml酚苄基胺：肾上腺素受体阻断剂，血管扩张作用缓慢，时间长。 0.21.0mg/kg 5%GS200ml，心源性休克-处理，硝酸酯：降低心脏前后负荷，常用硝酸甘油和硝酸异山梨酯静脉滴注。 氯丙嗪：具有镇静、降温、降低组织氧消耗和抑制血管运动中枢的作用，具有强烈阻断交感神经a受体的作用，能扩张小动脉，改善微循环灌流。 心源性休克处理措施，7，胰高血糖素的应用作用机制：激活腺苷环化酶系统，把三磷酸腺苷转化成环状磷酸腺苷，增强心肌收缩力，加快心率，增加心脏出血量，提高高血压降低周围血管阻力用法：静脉注射35mg，一半以内完成注射，如果没有反应，23分钟后反复注射，再以35mg 5%GS1000ml点滴，连续使用2448h。心源性休克处理措施，8，肾上腺皮质激素的应用，早期考虑大量给药量9，纠正酸碱平衡失调和电解质失调休克必会发生代谢性酸中毒。 休克严重或使用升压药后无法立即生效者，静脉滴注5%碳酸氢钠100-200ml，参考血液气体分析结果发现酸和碱的平衡被破坏，也可以进行处理。 同时测定电解质，必要时补充。 心源性休克处理措施，10，肾不全血压基本稳定后，如无心力衰竭，迅速滴注25%甘露醇或25%山梨醇100-250ml利尿，防止急性肾功能衰竭的发生。 如果有心力衰竭，可以静脉注射40毫克呋塞米。 11、机械辅助循环主动脉内气球起搏术可用于急性心肌梗塞引起的心源性休克，有效降低死亡率。 心源性休克处理措施，12，再灌注治疗急性心肌梗塞引起的心源性休克可帮助主动脉内球囊反拍术下冠状动脉介入治疗，患者死亡率可从80%降低到50%左右。 紧急外科搭桥术对急性心肌梗塞合并心源性休克的患者有很好的疗效。 在不有效纠正休克的前提下，不建议进行溶栓治疗。心源性休克处理措施，13，其他原因治疗心源性休克有严重的心律失常：快速纠正心律失常的急性心包压塞：心包穿刺提取液或早期手术解决心脏压塞的严重瓣膜病：外科手术有明显的效果。 心源性休克，(一)定义(二)常见病因(三)临床症状(四)辅助检查(五)诊断和鉴别诊断(六)处理措施，神经元性休克，定义：血管运动中枢抑制或出现交感神经收缩血管纤维被切断时，小血管因紧张性丧失而扩张，结果原因：深麻醉，强烈疼痛刺激，脊髓高位麻醉或损伤的特征：预后好，治不好。神经源性休克，一，临床表现头晕，脸色苍白，出汗。 疼痛、恶心、呕吐。 胸部压迫感、心悸、呼吸困难。 脉搏加快，血压下降。神经源性休克，二，诊