压疮的诊断和护理

.压疮的诊疗和护理规范是指局部组织长时间受到压迫，血液循环障碍引起局部缺血、缺氧、营养不良的软组织损害，如崩溃和坏死。 由于引起压疮的最基本、最重要的因素是压力，因此目前人们倾向于将压疮改名为“压力性溃疡或压力性伤口”。 压疮，2007NPUAP (美国国家压疮专家组织)压疮的新定义：是指皮肤或皮下组织在压力或复合剪切力或摩擦力的作用下，在骨隆起部发生的局部性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时至术后6天内的压疮。 压疮发生于压迫和脂肪组织保护不足、无肌肉包裹或肌层薄的骨隆突起，与卧位有密切关系。 仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶骨尾部、脚后跟侧卧位：耳、肩峰、肋部、臀围、膝关节内外、踝腹卧位：脸颊、耳廓、肩峰、膝盖、脚趾、乳房(女性)、生殖器(男性)座位：肘关节、臀部、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂的患者、强迫、压迫时间、摩擦力和剪断力、热、湿、姿势、尿失禁、不良行、感觉、年龄、病、体型、营养不良、感染、损伤、外部因素、患者在住院时第一次进行压疮的危险因素评价(Braden评分)，Braden评分的总分为23分评价为13-14分，提示中度危险，每周至少评价2次。 评价为1012分，每周至少评价23次危险度高。 病情变化时，随时评价。 9分以下非常危险，病情稳定需要长期护理的患者在住院时进行评价，前4周内每周一次，之后从月到季度一次，在病情变化时随时进行评价。 Braden评分应在1518分钟内建立压疮护理评估单，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤压迫情况，评价取消18分警报防止。 在Braden得分12分的情况下，在床尾贴上“预防压疮”的标志，同时根据患者实际情况采取适当的防压疮措施，观察记录皮肤压迫情况。 压疮护理评价表. doc、压疮的评价.1 .表面的测定：表面最宽，最有优点，以头为坐标，纵向长，横向宽，如2 .深度的测定：将无菌长的棉棒或探针直接放在伤口最深处，棉棒或探针与皮肤表面齐平压疮伤的测定，3 .伤的范围：测定尺痕4 .伤的潜行测定： (1)测定方法：伤的深度和测定方法。 沿着伤口周围的边缘一个一个地测量。 (2)记录方法：顺时针方向记录，如在67点间潜行3cm，5 .窦道测定：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向间隙。 6 .伤口容量的测定：首先用消毒透明膜把伤口贴紧，用注射器把生理盐水注入伤口，用无菌注射器吸引记录，才是伤口的容量。伤口交换、患者评价、伤口评价、心理状态、合作程度。 知识：对伤口愈合的认知。 环境：清洁、安静、伤的类型、部位、大小、伤的底色、渗透液量、伤周围的皮肤状况、药的交换、伤的细菌培养、1、2、3、4、5、6、7、用生理盐水冲洗伤-去除多馀的分泌物理想的敷料功能是保持伤口湿润的环境，伤口自身的清洁操作容易固定臭味保护，避免感染经济，同时节省人工费，I期Stage，44444444444444444444虾6 损伤部位与周围的相邻组织相比，疼痛，硬块表示处于“危险状态”。压疮一期治疗方案，处理方案：透明贴，水胶体或发泡敷料保护。 换药间隔：7-10天或调味汁自然脱落的护理目标：保护皮肤，促进血液循环的护理措施加强翻身，检查皮肤情况。 局部可以不用调味汁。 避免再次压力，观察局部发红的皮肤颜色消失的情况，对深皮肤患者观察局部皮肤颜色和周围皮肤颜色的差异。 避免发红区持续压迫和湿气造成的皮肤浸润，发红区的皮肤不能压迫按摩，有效改善压迫部位的微循环。 减小局部摩擦力，洗净局部皮肤后，用清爽的粉或消毒滑石飞散到外部，保持局部干燥。 解除压迫，对皮肤红部用10？当归、红花、川芎醇轻按摩，每次10分钟，每天3次，促进血气流畅。期Stage、表现为真皮部分欠缺的浅开放性溃疡；也有可能表现为伴有粉红色的伤床(创面)完全或破裂的血清性水疱。 没有腐烂的肉或瘀伤。压疮期治疗方案，处理方案：创面渗透液少：水泥敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄型多爱皮肤等； 创面渗透液多：涂上海藻酸盐水胶体调味汁。 更换间隔：35天。 水疱的处理：小水疱：注意保护，可以使用水胶体调味汁。 大水疱：用无菌注射器抽出水疱内的液体，挤出水疱液，早期保留水疱皮，用透明贴和溃疡贴等胶体水敷料涂抹。 ii期压疮护理目标：促进上皮爬升，保护新生上皮组织的护理措施：小水疱(直径25px/0.2cm0.3cm )未破裂的水疱减少，避免摩擦，可以自己吸收，局部敷水疱的大水疱(直径25px以上)被部分消毒调味汁每37天更换一次。 渗透液多的话，调味汁松弛脱落，马上更换调味汁。 水疱破裂，红色创面露出的情况下，按照浅层溃疡的原则处理伤口。 浅层溃疡可以用生理盐水冲洗伤口，使用去除伤口残留表皮破损组织的碘螺栓消毒周围皮肤，干燥的创面涂抹湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。 创面渗出液多时局部湿敷0.5的黄连素，渗出液减少后用红油膏混91丹外用。期stageiii、全层皮肤组织缺损，露出了皮下脂肪，但存在骨、肌腱、肌肉未露出的腐肉，组织欠缺的深度不清楚。 解剖部位不同浓淡表现也不同：如鼻肌、耳朵、后头部、踝部没有皮下组织，可能表浅溃疡的脂肪多的部位在此阶段有可能形成压疮非常深的溃疡。 h444444444444444444444444446经常潜行或洞道。 可以直接看到或接触可能引起骨髓炎的骨/肌腱。 解剖部位不同浓淡表现也不同：如鼻肌、耳朵、后头部、踝部没有皮下组织，可能表浅溃疡的脂肪多的部位在此阶段有可能形成压疮非常深的溃疡。 期Stage、压疮期、期治疗方案、处理方案：黑色期：机械清创或外科清创或自溶解清创后充分引流(海藻酸盐、脂质水胶体)高吸收敷料。 更换间隔：12天。 黄色期：清创、水凝胶/水胶体膏、海藻酸盐调味汁高吸收调味汁或水胶体调味汁或纱布过。 更换间隔：23天。 红色期：涂上了水胶体膏高吸收性调味汁或水胶体调味汁。 更换间隔：35天。 洞道(潜行) :渗出液大部分用海藻酸盐填充条高吸收性调味汁和纱布涂抹。 渗出液少者，用胶体膏吸收性敷料或纱布涂抹。期、期压疮护理措施配合临床医生去除坏死组织：期、期压疮创面通常复盖许多坏死组织，先对伤口创面进行清创处理。评价患者的全身和局部情况后，决定使用什么样的清创方法。 抑制感染：伤口有感染症状时，在全身或局部使用抗生素前，对伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择适当的抗生素治疗。 感染性伤口可以用适当的消毒液清洗伤口，用生理盐水清洗。 伤口渗透液处理：根据伤口愈合时期渗透液的特点，选择适当的治疗，也可以使用现代医学负压治疗，主要目的是达到伤口的液体平衡，细胞不脱水或肿胀。 对大面积达骨的压疮，应配合医生清除坏死组织，移植皮肤修复缺损组织，缩短压疮过程，减轻患者的痛苦。分期Unstageable不明确，临床表现为全层组织缺失，但溃疡底部有腐肉霸盖或伤口床上附着烧焦的痂。 必须去除充分的腐肉和痂，露出伤口的床底，才能正确地评价压疮的真正深度，确定分期。 脚后跟部的稳定痂(干燥、粘着、完全但没有发红或波动感)不能作为人体的自然(生物学)垄断去除。 不明确分期治疗方案的处理方案：清创是基本的处理原则。 脚后跟部的稳定痂残留着。 护理目标：去除焦痂和腐肉的护理措施：协助临床医生完成完全减压用生理盐水清洗伤口外科清创后，可以涂抹紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。 可疑的深部组织损伤SubspectedDeepTissueInjury、临床表现皮下软组织受到压力或剪断力的损害，局部皮肤完全，但产生颜色变成紫色或褐色或充血的水疱。 与周围组织相比，这些损伤区域的软组织疼痛、硬块、粘糊状渗出、湿气、发热、凉。 、-卡卡脚后跟部是常见的部位。 这种伤迅速恶化，即使给予积极处理，病变也迅速发展，多层皮下组织露出。 需要慎重地处理！ 可疑深部组织损伤遵循综合处理方法的综合处理方法： 1、经常评价患者，对患者和家属进行健康教育和心理护理，积极参加护理。 2、减压护理：气垫、水垫、海绵垫、软枕、翻身垫等。 定时翻身，间歇地解除身体各部分的压力，是防治压疮的最有效措施。 掌握翻身技术，避免拖、拉、推等动作。 3 .加强营养，改善全身状况。 更换治疗方案是什么时候？创面变深或变大。 创面渗出液增多。 伤在24周内没有明显改善的迹象。 伤口出现了感染的征兆。 治疗方案的执行困难。 可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势的护理措施：完全解除局部皮肤压力和剪断力，减少局部摩擦力。 同时，仔细观察局部皮肤的颜色变化，观察有无水疱焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时，不可涂红花油，减少摩擦。 出现水疱后可使用期压疮处理观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则应对。 局部出现薄痂后，可以用痂伤口处理。 发生多种坏死组织时，应进行伤口清创，用期、期压疮处理。 /体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。 减少骨突出部的压迫：用柔软的物品虚构骨突出部。 避免外伤感染皮肤，加强营养防止患者贫血和低蛋白血症，患者活动综合休息方式、预防措施、体位转换：解除压迫是预防压疮的主要原则。 体位变换解除压迫是预防压疮的主要原则。此外，虽然作为压疮治疗的前提条件，各种床垫坐垫和支具不断改进，但各种翻床、气垫床和沙床的应用取得了良好的效果，但最基本的最简单、最有效的预防措施是护理人员和家人给患者翻身，或在患者自己的时机改变体位一般交替应用仰卧位、俯卧位。 体位变换的间隔时间不得超过2小时，必要时每隔30分钟翻转一次，翻转动作柔软，不能拖，拉，拉。 床要清洁、干燥、平坦，保持无碎屑。 被排泄物污染的床单，马上更换清洗，使皮肤清洁干燥，马上更换出汗的内衣，在皮肤容易出汗的部位，例如腋窝、膝盖、腹股沟等使用清爽的粉。 把柔软的枕头放在骨头突部，减少压力过度集中。 减少骨突出部的压迫：用柔软的物品虚构骨突出部。 减少骨突出部的压迫：用柔软的枕头、柔软的气垫、海绵等虚构骨突出部。 垫圈的膨胀充满了1/2或2/3，不能过度膨胀。 也可以利用气垫等。避免外伤，避免感染皮肤，避免外伤：没有神经支配和营养不良时，即使有轻微的皮肤损伤，也会感染，形成类似压疮的创面，特别要注意去除床上的异物，要尽早修剪