严重创伤患者现场评估及急救

.,严重创伤患者现场评估及急救,郑州大学第二附属医院急诊科王明太,.,王明太，主任医师、教授。郑州大学二附院急诊科主任。1984年毕业于郑州大学医学院（原河南医科大学）。擅长外科急症的抢救和治疗，对急腹症、复合外伤等有独到见解。主要社会兼职（现任）：中国医师协会第三届急救复苏专业委员会委员（2017年7月）中国医师协会第一届急诊外科专业委员会委员（2015年7月）中国初级创伤救治培训项目专家委员会委员河南中心副主委河南省医学会急诊医学专业第七届委员会副主委（2015年5月）河南省医师协会急诊复苏第四届委员会副会长（2016年7月）河南省中西医结合学会第二届急救医学分会副主任委员（2015年9月）河南省医院管理协会第二届急救分会常委员（2018年7月）河南省急诊质量控制专家委员会副主委（2018年2月）；河南省级突发公共卫生事件专家咨询委员会委员（2013.5）。郑州市院前急救医疗质量控制中心专家（2017.2）。,讲着简介,.,总原则,急诊创伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题上，特别在院前急救阶段最为重要。次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类。A:维持呼吸道通畅及保护颈椎B:维持呼吸及换气功能C:维持循环及控制出血保持呼吸道通畅，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是现场急救关键要求；,郑州大学二附院急诊科,.,流程,现场评估：A-B-C-D-EA:保持呼吸道通畅及保护颈椎B:维护呼吸及换气功能C:维持循环及控制出血D:评估神智（意识）状况E:裸露伤患及防止失温10秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少没有严重气道问题，呼吸没有明显抑制，意识没有明显下降。不能回答这两个问题的，提示A/B/C存在问题，需紧急评估与处理。急诊处理：及时稳定生命体征、快速处理发现的外伤,郑州大学二附院急诊科,.,A：保持呼吸道通畅及保护颈椎气道评估,颜色（面部及全身皮肤、粘膜）意识状态（脑缺氧？脑创伤？）呼吸困难（吸气？呼气？）胸廓运动（增强？减弱？）分泌物（口腔）牙关（紧张）舌后坠及异物（凝血块）,打鼾或咕噜音喘鸣使用辅助呼吸肌（加强呼吸：三凹征）烦躁（脑缺氧）紫绀,气道梗阻的征像,伤后昏迷舌根后坠、颈面颊部伤血凝块和移位肿胀的软组织阻塞气道、咽喉损伤水肿或气管软骨骨折可引起气道狭窄、痰、呕吐物及异物阻塞气道等均可引起窒息而立即致死，应及时解除，保持气道通畅。,（同时联合B呼吸评估）,.,A:保持呼吸道通畅及保护颈椎处理,保护颈椎（暂时固定）：双手将病人颈椎固定于中立姿势（暂时），戴颈托（长时）；呼吸道基本处理：清理口腔、提下颏/托下颌（打开气道）、吸氧；呼吸道进一步处理（气道管理辅助技术）：放置口咽或鼻咽通气道（无意识或者无咽反射）、喉罩及气管插管（GCS评分10L/min，SPO290%）必要时进行辅助呼吸（面罩气囊）治疗气胸+血胸,郑州大学二附院急诊科,B：呼吸评估及处理处理,.,张力性气胸处理,立即排气减压粗穿刺针锁骨中线第二肋间隙活瓣排气,（1）吸气时（2）呼气时,郑州大学二附院急诊科,.,郑州大学二附院急诊科,.,大量血胸,郑州大学二附院急诊科,.,神志（意识障碍）血压低心率快尿量少末梢皮温低毛细血管充盈实验：3s为充盈时间延长,主要包括中心循环（血容量与泵）及周围（末梢）循环的评估。一旦排除张力性气胸及心包填塞，低血压首先考虑低血容量，直到找到证据。,郑州大学二附院急诊科,C、循环评估及处理-评估,.,失血性休克的的评估：,皮肤：干冷、苍白、紫绀毛细血管充盈时间2秒呼吸频率,意识状态改变：正常焦虑（烦躁）嗜睡昏迷脉搏有无？-桡动脉收缩压80mmHg-股动脉收缩压70mmHg-颈动脉收缩压60mmHg血压下降、脉压减小心动过速,郑州大学二附院急诊科,.,失血的部位与失血量：,骨盆骨折3L闭合性股骨骨折15002000ml闭合性胫骨骨折500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml,郑州大学二附院急诊科,.,陷阱！面对以下人群的血流动力学状态需警惕：1、老人：失血后心率增加有限，心输出量与血压相关性降低；2、儿童：生理储备充沛，低血容表现更少，一旦低血容，则提示灾难性；3、运动员：训练有素者心动过缓，失血后心动过速程度降低。,.,失血性休克的处理要点,A+B建立输液通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛,郑州大学二附院急诊科,C、循环评估及处理-处理,.,止血（外出血处理）出血类型：动脉出血（活动性出血）？静脉出血？毛细血管出血（渗血）？止血方法：堵塞（包扎），阻断（包括暂时性的压迫）。,1.堵塞（包扎）适用于全身各部位静脉及大多数小动脉血出血。无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口2-3横指，从肢体远端向近心端包扎。,郑州大学二附院急诊科,控制出血（外出血）,.,2.阻断：（1）压迫止血是一种暂时性措施，具有快捷、安全的优点，但不持久，为其他的止血方法提供时间差。肩部出血-锁骨下动脉（锁骨上窝）上肢出血(手、前臂、上臂段)-肱动脉（肱二头肌内侧）下肢出血(足、小腿、大腿)-股动脉（腹股沟中点）（2）阻断止血法最常用的是止血带止血法，用于四肢大血管出血而加压包扎无效者。上肢（上臂上1/3处），下肢（大腿中上1/3处距伤口1015cm处）上止血带前抬高患肢，让静脉回流后上，并标明时间，垫1-2层软敷料或毛巾上止血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体有新鲜血液渗出方可重上。严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。,郑州大学二附院急诊科,.,血管通路的建立在复苏过程中起到关键作用，药物和静脉补液的延迟会导致很高的发病率和死亡率。,郑州大学二附院急诊科,.,输什么？渗晶体液或胶体液？等渗或高渗？怎么输？快速高压或适速低压？目标：收缩压90mmhg且心率100次每分钟,休克的液体复苏,.,D、评估意识,意识状态（降低提示颅内氧合下降或灌注不足或直接脑损伤）A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应,瞳孔双侧散大：颅压增高，煤气中毒双侧缩小：有机磷中毒双侧不等大：颅内病变-脑疝单侧散大：同侧颅内血肿，蛛网膜下腔出血，小脑幕切迹疝，颅底骨折单侧缩小：小脑幕切迹疝早期,GCS评分（格拉斯哥昏迷指数），现今用最广的意识障碍评估方法。是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年所发表。有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。,.,E、露身检查及环境控制（避免失温）,评估：去除衣物进行身体评估处置：详细物理学检查避免病患低体温陷阱：忽略背部及会阴检查未注意体温,郑州大学二附院急诊科,.,灵活而不耽误,1、在初次评估后才进行二次评估，但如果人手足够，可以与初次评估同时进行，但不能干扰初次评估2、评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情恶化，仍需回到初级评估，并以A开始按ABC顺序重新进行评估3、初次评估并不一定严格按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行，当人手充沛时，也可同时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE4、初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才能继续