原发性十二指肠乳头癌2例

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/7原发性十二指肠乳头癌2例作者汪明云孙贵富作者单位214200江苏省高淳县人民医院肿瘤科【关键词】十二指肠肿瘤原发性十二指肠乳头肿瘤原发性十二指肠恶性肿瘤中以十二指肠乳头癌最多见，约占60，且有逐年增加趋势1。由于病变部位较特殊，早期缺乏特异性症状，诊断较困难，较易漏诊。癌肿生长到一定程度，可堵塞胆管，引起梗阻性黄疽。临床首发症状可表现为黄疸、上腹部痛、黑便和贫血等。一经发现病灶，病情常已发展到一定程度，治疗效果一般，因此，如何提高早期诊断、尽早的给予治疗是值得研究的问题。本文报告2例原发性十二指肠乳头癌并结合相关的文献资料，对十二指肠乳头癌的临床表现、诊断及治疗进行探讨，以提高诊治水平。1病例资料例1，男，56岁。因“乏力、黄疸、皮肤瘙痒一月余”入院。查体全身皮肤黏膜轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺听诊正常，剑突下轻压痛，腹部无包块，肛门及外生殖器无异常。辅助检查直接胆红素及间接胆红素升高，CEA、CA199、CA125正常B超肝内外胆管扩张MRCP胆总管扩张，胰头部占位胃镜检查病检报告乳头精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/7状腺癌。术前诊断十二指肠乳头癌。于2009年12月8日行胰十二指肠切除术，术后病理示十二指肠乳头腺癌级，大小1CMCMCM，侵及十二指肠壁全层，累及壶腹部，未累及胰腺实质，可见脉管内癌栓，切缘阴性，淋巴结0/18未见癌转移，病理分期AT4N0MX。术后未化疗。2010年4月起感上腹部胀痛，查CT2010年5月13日示1十二指肠术后改变2肝内胆管局部轻度扩张，肝周少许积液3胆囊未见，考虑术后改变4两肾多发小囊肿。2010年5月19日CEANG/ML，于2010年5月21日、6月20日、7月19日、8月18日行静脉化疗4次，方案为泽菲奥沙利铂亚叶酸钙氟尿嘧啶。症状好转，期间查癌胚抗原2010年06月17日NG/ML，癌标2010年7月19日NG/ML，2010年8月17日癌胚抗原NG/ML，上腹部CT2010年08月18日1十二指肠癌术后改变十二指肠及胰头切除术，胆肠吻合，胃空肠吻合2脾脏增大，门静脉增宽3肝右前叶及左肾小囊肿。未见肿瘤局部复发及远处转移，经治疗后上腹部胀痛好转。例2，女，59岁。因“上腹部饱胀不适一月余”入院。查体全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺听诊正常，剑突下轻压痛，腹部无包块。B超检查示胆囊炎、胆总管扩张、胰头占位。MRCP示肝内胆管稍扩张，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/7胆囊较大，胆总管直径CM，胰管未见扩张。诊断为“胆总管扩张伴肝内外胆管扩张”。经ERCP插镜至十二指肠即发现乳头呈结节样隆起，表面黏膜粗糙，边界不清，造影可见胆总管下段中断，断端呈杯口状，近端胆管轻度扩张，胆总管内未见结石胰管正常。诊断为十二指肠乳头癌，活检病理示十二指肠乳头腺瘤癌变。于2010年4月28日行“下半胃、部分十二指肠、部分胰腺及胆囊切除术”。术后病理示十二指肠乳头处隆起型中分化腺癌，肿块大小2CMCM1CM，癌组织侵及肠壁深肌层，胰腺未见癌组织累及。脉管内未见癌栓，神经未见明确癌组织侵犯。手术标本胃肠切缘、胰腺切缘、钩突切缘、肝总管切缘及送检“吻合圈”2枚均未见癌组织残留。查见胃周淋巴结7枚、肠周淋巴结1枚、胰周淋巴结2枚均见癌组织转移。轻度慢性浅表性胃炎。慢性胆囊炎。病理分期IBT2，N0，MX。免疫组化癌细胞表达EGFR，P53，COX2，CERBB2，VEGF，KI67约30，SSTR2。术后恢复好。于6月24日及7月23日行FOLFOX方案化疗，有轻度消化道反应，期间查CEA、CA199正常，影像学检查未发现肿瘤局部复发及远处转移。2讨论临床表现肿瘤发生在十二指肠乳头部，一般无特殊的临床症状，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/7大多表现为进行性无痛性黄疸，黄疸特征为进行性加重，且可有一定的波动性，甚至少数病例可无皮肤巩膜黄疸表现。这可能与肿瘤位于十二指肠乳头时，肿瘤生长过程中发生肿瘤组织坏死、脱落，阻塞胆管的症状有所缓解，致黄疸的一过性降低，但不久因肿瘤的持续生长，黄疸仍进一步升高。多数情况下，十二指肠乳头癌出现的阻塞性黄疸程度较胰头癌和胆总管下端癌要轻。其他症状包括腹胀、便血、贫血等上消化道出血症状。检查手段1影像学检查B超、CT及MRCP检查可对十二指肠乳头癌起筛选作用，通过ERCP、十二指肠镜及乳头部检查确诊。ERCP不仅可确定胆道梗阻部位，而且可取活组织病理检查，术前即能确诊，是目前对十二指肠乳头癌最好的影像检查方法。十二指肠超声内镜检查能显示正常十二指肠乳头区域的层次结构，包括ODDI括约肌的层次结构，胰头部分胰腺、总胆管、胰管。胆胰管内超声可判断十二指肠乳头癌的浸润深度，超声可显示乳头部不规则低回声区，ODDI括约肌各层结构及十二指肠固有肌层的紊乱、中断和破坏，肿瘤浸润胰腺、总胆管、胰管。十二指肠胰胆管超声检查优势在于可观察乳头癌的外形，又可探测肿瘤的浸润程度，还可对肿瘤行内镜下活检，作出病理诊断2。比较各种检查对十二指肠乳头癌的诊断价值，ERCP和超声内精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/7镜对直径治疗治疗原发性十二指肠乳头癌目前无标准治疗方法，笔者认为可参考胃癌的治疗原则。0期、期作根治性手术期期根治性手术，术后辅助化疗，或作术前、术中化疗IV期主要作全身性化学治疗，肝转移时可作肝动脉介入治疗，必要时作姑息性手术或放疗3。十二指肠乳头癌确诊后，手术切除是目前最有效的治疗方式。治疗常采用CHILD术和肿瘤局部切除术。CHILD术对患者的创伤大，并发症发生率高，而局部切除术难以对肿瘤行根治性切除，术后易复发。目前多数研究提倡行CHILD术4,5，胰十二指肠切除术是目前唯一治愈十二指肠乳头癌的方法。十二指肠乳头癌以直接浸润邻近脏器和淋巴转移为主，浸润转移和肿瘤大小无明显关系，存在“跳跃”转移的生物学特性，所以CHILD手术是十二指肠乳头癌的首选术式。有文献报道其5年生存率为25376,7。1899年HALSTED首次发表局部切除治疗十二指肠乳头癌的报告。显示VATER壶腹癌局部切除术后5年生存率为35。但局部切除术无法清除淋巴结。无法切除的十二指肠乳头癌只能接受姑息性疗法，目的是解决因肿瘤引起的梗阻性黄疸及胃出口梗阻，改善患者的生活质量。姑息性疗法包括1胆总管空肠吻合术及胃空肠吻合术2内镜植入胆管或十二指肠支架3经皮、经肝以介入方法放置胆管引流或植入支架。肿瘤术后精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/7易复发，故需慎重选择适应证。采用非手术方法治疗的5年生存率为0。术后辅助化疗可提高手术疗效。总之，早期诊断及选择以手术治疗为主的综合治疗，是改善预后的关键。原发性十二指肠乳头癌经姑息性或“治愈性”切除后无标准化疗方案，可采用DCF，FOLFOX等方案化疗同时进行免疫扶正支持治疗提高疗效，但由于本研究的病例数少，随访时间短，尚需扩大病例进一步研究证实，其临床疗效、不良反应及能否提高1、3、5年生存率，还应进一步观察。【参考文献】1刘允怡，赖俊雄十二指肠乳头癌腹部外科，2005,181341352钱俊波，丁文彬，李玉明，等十二指肠乳头癌的内镜超声表现中华超声影像学杂志，2005,86356363周际昌主编实用肿瘤内科学第3版北京人民卫生出版社，4SPIRAIA，GHAZIA，WOLFADENOCARCINOMAOFTHE,1977,3917211726精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/75LAIEC，DOTYJ