WS∕T 500.7-2016 电子病历共享文档规范 第7部分：检验报告

书书书犐犆犛犆中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜电子病历共享文档规范第部分：检验报告犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳犲犾犲犮狋狉狅狀犻犮犿犲犱犻犮犪犾狉犲犮狅狉犱犘犪狉狋：犔犪犫狅狉犪狋狅狉狔狋犲狊狋狉犲狆狅狉狋发布实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目次前言范围规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成文档头规范文档活动类规范参与者类规范关联活动类规范文档体规范章节构成诊断记录章节实验室检查章节检验报告章节附录（资料性附录）检验报告文档示例犠犛犜前言电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分：第部分：病历概要；第部分：门（急）诊病历；第部分：急诊留观病历；第部分：西药处方；第部分：中药处方；第部分：检查报告；第部分：检验报告；第部分：治疗记录；第部分：一般手术记录；第部分：麻醉术前访视记录；第部分：麻醉记录；第部分：麻醉术后访视记录；第部分：输血记录；第部分：待产记录；第部分：阴道分娩记录；第部分：剖宫产记录；第部分：一般护理记录；第部分：病重（病危）护理记录；第部分：手术护理记录；第部分：生命体征测量记录；第部分：出入量记录；第部分：高值耗材使用记录；第部分：入院评估；第部分：护理计划；第部分：出院评估与指导；第部分：手术知情同意书；第部分：麻醉知情同意书；第部分：输血治疗同意书；第部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第部分：病危（重）通知书；第部分：其他知情同意书；第部分：住院病案首页；第部分：中医住院病案首页；第部分：入院记录；第部分：小时内入出院记录；第部分：小时内入院死亡记录；第部分：住院病程记录首次病程记录；犠犛犜第部分：住院病程记录日常病程记录；第部分：住院病程记录上级医师查房记录；第部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；第部分：住院病程记录交接班记录；第部分：住院病程记录转科记录；第部分：住院病程记录阶段小结；第部分：住院病程记录抢救记录；第部分：住院病程记录会诊记录；第部分：住院病程记录术前小结；第部分：住院病程记录术前讨论；第部分：住院病程记录术后首次病程记录；第部分：住院病程记录出院记录；第部分：住院病程记录死亡记录；第部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第部分：住院医嘱；第部分：出院小结。本部分为的第部分。本部分按照给出的规则起草。本部分起草单位：浙江数字医疗卫生技术研究院、华中科技大学同济医学院、四川大学华西医院。本部分主要起草人：李兰娟、沈剑峰、何前锋、沈丽宁、向菲、师庆科、陈良、张春光、杜平、张晓宇、蒋彦。犠犛犜电子病历共享文档规范第部分：检验报告范围的本部分规定了检验报告的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的检验报告的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。卫生信息共享文档编制规范术语和缩略语界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表，文档示例参见附录。表业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息患者信息创作者信息数据录入者信息文档管理者信息关联活动信息文档体诊断记录章节实验室检查章节检验报告章节文档头规范文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。犠犛犜表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符地 域 代 码，代 表 中 国文 档 注 册 模 型，缺 省 值：，文 档 模 板 编 号，其 中文 档 流 水 号 标 识，其 中，而 具 体 的值 由 机 器 生 成，并 置 于中用 来 说 明 记 录 文 档 的 类 型，其 中，卫 生信 息 共 享 文 档 编 码 体 系文 档 标 题，此 处 为：检 验 报 告文 档 创 建 时 间文 档 密 级 代 码，其 中 缺 省 值：文 档 语 言 类 型 编 码，其 中 缺 省 值：文 档 集 合 编 号，用 以 追 踪 修 订 版 次。其 值 由 系 统 自 动 产 生文 档 版 本 号参与者类规范参 与 者 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 描 述 见 表。表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符文 档 记 录 对 象 或 健 康 保 健 对 象，其 中 缺 省 值，患 者 角 色，其 中 缺 省 值门（急）诊 号 标 识，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中住 院 号 标 识，其 中 缺 省 值，而 具体 的 编 号 置 于中检 验 报 告 单 编 号，其 中，而 具 体的 编 号 置 于中犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符电 子 申 请 单 编 号 标 识，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中标 本 编 号 标 识，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中患 者 类 别患 者 类 别 代 码，其 中，患 者 类 型 代 码 表联 系 电 话患 者 个 人 基 本 信 息，其 中 缺 省 值，患 者 身 份 证 号，其 中，而 具 体 的 编号 置 于中患 者 姓 名患 者 性 别，应 用标 准 代 码，其 中年 龄检 验 报 告 医 师（文 档 创 作 者），缺 省 值，检 查 报 告 日 期指 定 创 作 者，缺 省 值：作 者 的 唯 一 标 识 符，其 中，而 具 体的 编 号 置 于中医 师 姓 名文 档 管 理 机 构 信 息，其 中 缺 省 值缺 省 值：表 达 负 责 临 床 文 档 内 容 保 管 维 护 的 组 织 机 构，其 中，文 档 保 管 的 医 疗 机 构 标 识，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于中保 管 机 构 名 称审 核 医 师犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符医 务 人 员 标 识，其 中，医 务 人 员 编 号其 中，审 核 医 师审 核 医 师 姓 名检 验 技 师医 务 人 员 标 识，其 中，医 务 人 员 编 号其 中，检 验 技 师检 验 技 师 姓 名检 验 医 师医 务 人 员 标 识，其 中，医 务 人 员 编 号其 中，检 验 医 师检 验 医 师 姓 名检 验 申 请 机 构 及 科 室犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符检 查 申 请 科 室 标 识，其 中检 验 申 请 科 室 名 称检 验 申 请 机 构 标 识，其 中，具 体 的值 置 于中检 验 申 请 机 构 名 称关联活动类规范关 联 活 动 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 描 述 见 表。表关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符父 文 档 信 息，表 达 本 文 档 与 父 文 档 间 衍 生 的 关 系，以 及 引 用 的父 文 档 相 关 信 息，便 于 追 踪 查 找 更 新 文 档 的 原 始 文 档 及 相 关信 息父 文 档父 文 档 标 识 符文 档 集 序 列 号文 档 版 本 号就 诊 场 景犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符病 房 号病 床 号 唯 一 标 识 符，其 中，而 具体 的 编 号 置 于中病 房 号 唯 一 标 识 符，其 中，而 具体 的 编 号 置 于中科 室 名 称 唯 一 标 识 符，其 中科 室 名 称犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符病 区 唯 一 标 识 符，其 中病 区 名 称医 疗 机 构 唯 一 标 识 符，其 中，而 具体 的 编 号 置 于中医 院 名 称文档体规范章节构成业 务 文 档 章 节 构 成 见 表。表业务文档章节构成章 节 名 称 基 数 约 束 描 述诊 断 记 录 章 节记 录 诊 断 记 录 信 息实 验 室 检 查 章 节记 录 实 验 室 检 查 信 息检 验 报 告 章 节记 录 检 验 报 告 信 息诊断记录章节诊断章节条目构成诊 断 章 节 条 目 构 成 见 表。犠犛犜表诊断章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述诊 断 代 码 条 目记 录 疾 病 诊 断 编 码、诊 断 机 构 名 称、诊 断 日 期 等 信 息诊断章节元素组成诊 断 章 节 元 素 组 成 见 表。表诊断章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符诊 断 章 节 根 元 素诊 断 章 节 代 码，其 中，人 读 部 分诊 断 代 码 条 目其 中，诊 断 代 码 条 目 代 码，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录诊 断 日 期症 状 代 码 条 目 取 值，其 中 缺 省 值，诊 断 代 码 表（）执 行 机 构犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符诊 断 机 构 名 称实验室检查章节实验室检查章节条目构成实 验 室 检 查 章 节 条 目 构 成 见 表。表实验室检查章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述检 验 方 法 名 称 条 目患 者 接 受 医 学 检 查 项 目 所 采 用 的 检 查 方 法 名 称检 验 类 别 条 目患 者 检 验 项 目 所 属 的 类 别 详 细 描 述检 验 项 目 条 目患 者 检 验 项 目 名 称 及 其 在 特 定 编 码 体 系 中 的 代 码 以 及 检 查 结 果实验室检查章节元素组成实 验 室 检 查 章 节 元 素 组 成 见 表。表实验室检查章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符实 验 室 检 查 章 节 根 元 素实 验 室 检 查 章 节 代 码，其 中，人 读 部 分检 验 方 法 名 称 条 目其 中，犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，检 验 方 法 名 称患 者 接 受 医 学 检 查 项 目 所 采 用 的 检 验 方 法名 称，缺 省 值：检 验 类 别 条 目其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录，检 验 类 别患 者 检 验 项 目 所 属 的 类 别 详 细 描 述，缺 省 值：检 验 项 目 条 目其 中 缺 省 值，检 验 项 目 代 码其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录，检 查 项 目 代 码犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符检 验 日 期患 者 检 查 项 目 在 特 定 编 码 体 系 中 的 代 码，缺省 值：标 本 类 别其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录，标 本 类 别标 本 采 样 日 期 时 间接 收 标 本 日 期 时 间缺 省 值：标 本 状 态其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录，标 本 状 态犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符标 本 状 态，缺 省 值：检 验 结 果 代 码 条 目其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录，检 验 结 果 代 码：缺 省 值：，检 查（检 验）结 果 代 码表检 验 定 量 结 果 条 目其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录，检 验 定 量 结 果：缺 省 值：检 查 定 量 结 果 计 量 单 位其 中，犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录，检 查 定 量 结 果 计 量 单 位：缺 省 值：检验报告章节检验报告章节条目构成检 验 报 告 章 节 条 目 构 成 见 表。表检验报告章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述检 验 报 告 结 果记 录 检 验 报 告 结 果检 验 报 告 科 室 条 目记 录 检 验 报 告 科 室 名 称检 验 报 告 机 构 名 称 条 目记 录 检 验 报 告 机 构 名 称检 验 报 告 备 注 条 目记 录 检 验 报 告 备 注检验报告章节元素组成检 验 报 告 章 节 元 素 组 成 见 表。表检验报告章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符检 验 报 告 章 节 根 元 素检 验 报 告 章 节 代 码，其 中检 验 报 告人 读 部 分检 验 报 告 结 果 条 目其 中，犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录：检 验 查 报 告 结 果，缺 省 值：检 验 报 告 科 室 条 目其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录：检 验 报 告 科 室，缺 省 值：检 查 报 告 机 构 名 称 条 目其 中，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录：检 验 报 告 机 构 名 称，缺 省 值：检 验 报 告 备 注 信 息 条 目其 中，犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据 元 标识 符其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目录：检 验 报 告 备 注 信 息，缺 省 值：犠犛犜附录犃（资料性附录）检验报告文档示例？狓犿犾狏犲狉狊犻狅狀犲狀犮狅犱犻狀犵犝犜犉？犆犾犻狀犻犮犪犾犇狅犮狌犿犲狀狋狓犿犾狀狊狌狉狀：犺犾狅狉犵：狏狓犿犾狀狊：犿犻犳狌狉狀：犺犾狅狉犵：狏犿犻犳狓犿犾狀狊：狓狊犻犺狋狋狆：狑狑狑狑狅狉犵犡犕犔犛犮犺犲犿犪犻狀狊狋犪狀犮犲狓狊犻：狊犮犺犲犿犪犔狅犮犪狋犻狅狀狌狉狀：犺犾狅狉犵：狏狊犱狊犮犺犲犿犪狊犛犇犃狓狊犱！犆犇犃犎犲犪犱犲狉狉犲犪犾犿犆狅犱犲犮狅犱犲犆犖狋狔狆犲犐犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀犘犗犆犇犕犜狋犲犿狆犾犪狋犲犐犱狉狅狅狋！文 档 流 水 号犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀犚犖犮狅犱犲犮狅犱犲犆犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犖犪犿犲卫 生 信 息 共 享 文 档编 码 体 系狋犻狋犾犲检 验 记 录狋犻狋犾犲！文 档 机 器 生 成 时 间犲犳犳犲犮狋犻狏犲犜犻犿犲狏犪犾狌犲犮狅狀犳犻犱犲狀狋犻犪犾犻狋狔犆狅犱犲犮狅犱犲犖犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犖犪犿犲犆狅狀犳犻犱犲狀狋犻犪犾犻狋狔犱犻狊狆犾犪狔犖犪犿犲正 常 访 问 保 密 级 别犾犪狀犵狌犪犵犲犆狅犱犲犮狅犱犲狕犺犆犖狊犲狋犐犱狏犲狉狊犻狅狀犖狌犿犫犲狉！文 档 记 录 对 象（患 者）狉犲犮狅狉犱犜犪狉犵犲狋狋狔狆犲犆狅犱犲犚犆犜犮狅狀狋犲狓狋犆狅狀狋狉狅犾犆狅犱犲犗犘狆犪狋犻犲狀狋犚狅犾犲犮犾犪狊狊犆狅犱犲犘犃犜！门（急）诊 号 标 识犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀犈！住 院 号 标 识犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀犎犃犠犛犜！检 验 报 告 单 号 标 识犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀犎犃！电 子 申 请 单 编 号犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀犎犃！检 验 标 本 编 号 标 识犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀！患 者 类 别 代 码狆犪狋犻犲狀狋犜狔狆犲狆犪狋犻犲狀狋狋狔狆犲犆狅犱犲犮狅犱犲犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犖犪犿犲患 者 类 型 代 码 表犱犻狊狆犾犪狔犖犪犿犲门 诊狆犪狋犻犲狀狋狋狔狆犲犆狅犱犲狆犪狋犻犲狀狋犜狔狆犲狋犲犾犲犮狅犿狏犪犾狌犲狆犪狋犻犲狀狋犮犾犪狊狊犆狅犱犲犘犛犖犱犲狋犲狉犿犻狀犲狉犆狅犱犲犐犖犛犜犃犖犆犈！患 者 身 份 证 号 标 识犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀狀犪犿犲贾 小 明狀犪犿犲犪犱犿犻狀犻狊狋狉犪狋犻狏犲犌犲狀犱犲狉犆狅犱犲犮狅犱犲犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犮狅犱犲犛狔狊狋犲犿犖犪犿犲生 理 性 别 代 码 表（犌犅犜）！年 龄犪犵犲狌狀犻狋岁狏犪犾狌犲犪犵犲狆犪狋犻犲狀狋狆犪狋犻犲狀狋犚狅犾犲狉犲犮狅狉犱犜犪狉犵犲狋！检 验 报 告 医 师（文 档 创 作 者）犪狌狋犺狅狉狋狔狆犲犆狅犱犲犃犝犜犮狅狀狋犲狓狋犆狅狀狋狉狅犾犆狅犱犲犗犘！检 验 报 告 日 期狋犻犿犲狏犪犾狌犲犪狊狊犻犵狀犲犱犃狌狋犺狅狉犮犾犪狊狊犆狅犱犲犃犛犛犐犌犖犈犇犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀！医 师 姓 名犪狊狊犻犵狀犲犱犘犲狉狊狅狀犠犛犜狀犪犿犲李 医 生狀犪犿犲犪狊狊犻犵狀犲犱犘犲狉狊狅狀犪狊狊犻犵狀犲犱犃狌狋犺狅狉犪狌狋犺狅狉！保 管 机 构犮狌狊狋狅犱犻犪狀狋狔狆犲犆狅犱犲犆犛犜犪狊狊犻犵狀犲犱犆狌狊狋狅犱犻犪狀犮犾犪狊狊犆狅犱犲犃犛犛犐犌犖犈犇狉犲狆狉犲狊犲狀狋犲犱犆狌狊狋狅犱犻犪狀犗狉犵犪狀犻狕犪狋犻狅狀犮犾犪狊狊犆狅犱犲犗犚犌犱犲狋犲狉犿犻狀犲狉犆狅犱犲犐犖犛犜犃犖犆犈犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀医 疗 卫 生 机 构 编 号狀犪犿犲狓狓医 院狀犪犿犲狉犲狆狉犲狊犲狀狋犲犱犆狌狊狋狅犱犻犪狀犗狉犵犪狀犻狕犪狋犻狅狀犪狊狊犻犵狀犲犱犆狌狊狋狅犱犻犪狀犮狌狊狋狅犱犻犪狀！审 核 医 师 签 名犾犲犵犪犾犃狌狋犺犲狀狋犻犮犪狋狅狉狋犻犿犲狊犻犵狀犪狋狌狉犲犆狅犱犲犪狊狊犻犵狀犲犱犈狀狋犻狋狔犻犱狉狅狅狋犲狓狋犲狀狊犻狅狀医 务 人 员 编 号犮狅犱犲犱犻狊狆犾犪狔犖犪犿犲审 核 医 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