WS∕T 500.8-2016 电子病历共享文档规范 第8部分：治疗记录

书书书犐犆犛犆中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜电子病历共享文档规范第部分：治疗记录犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳犲犾犲犮狋狉狅狀犻犮犿犲犱犻犮犪犾狉犲犮狅狉犱犘犪狉狋：犜犺犲狉犪狆狔狉犲犮狅狉犱发布实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目次前言范围规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成文档头规范文档活动类规范参与者类规范关联活动类规范文档体规范文档体章节构成既往史章节生命体征章节入院诊断章节治疗计划章节手术操作章节用药管理章节附录（资料性附录）治疗记录文档示例犠犛犜前言电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分：第部分：病历概要；第部分：门（急）诊病历；第部分：急诊留观病历；第部分：西药处方；第部分：中药处方；第部分：检查报告；第部分：检验报告；第部分：治疗记录；第部分：一般手术记录；第部分：麻醉术前访视记录；第部分：麻醉记录；第部分：麻醉术后访视记录；第部分：输血记录；第部分：待产记录；第部分：阴道分娩记录；第部分：剖宫产记录；第部分：一般护理记录；第部分：病重（病危）护理记录；第部分：手术护理记录；第部分：生命体征测量记录；第部分：出入量记录；第部分：高值耗材使用记录；第部分：入院评估；第部分：护理计划；第部分：出院评估与指导；第部分：手术知情同意书；第部分：麻醉知情同意书；第部分：输血治疗同意书；第部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第部分：病危（重）通知书；第部分：其他知情同意书；第部分：住院病案首页；第部分：中医住院病案首页；第部分：入院记录；第部分：小时内入出院记录；第部分：小时内入院死亡记录；第部分：住院病程记录首次病程记录；第部分：住院病程记录日常病程记录；第部分：住院病程记录上级医师查房记录；犠犛犜第部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；第部分：住院病程记录交接班记录；第部分：住院病程记录转科记录；第部分：住院病程记录阶段小结；第部分：住院病程记录抢救记录；第部分：住院病程记录会诊记录；第部分：住院病程记录术前小结；第部分：住院病程记录术前讨论；第部分：住院病程记录术后首次病程记录；第部分：住院病程记录出院记录；第部分：住院病程记录死亡记录；第部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第部分：住院医嘱；第部分：出院小结。本部分为的第部分。本部分按照给出的规则起草。本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军总医院、中国医科大学附属盛京医院辽东湾分院。本部分主要起草人：陈妍妍、叶庆、陈勇飞、聂丽丽、姚刚、全宇、刘丽华、刘月辉、刘学勇、陈中彦、张彦龙。犠犛犜电子病历共享文档规范第部分：治疗记录范围的本部分规定了治疗记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的治疗记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。卫生信息共享文档编制规范术语和缩略语界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表，文档示例参见附录。表治疗记录文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息患者信息创作者信息数据录入者信息文档管理者信息关联活动信息文档体既往史章节生命体征章节入院诊断章节治疗计划章节手术操作章节用药管理章节文档头规范文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。犠犛犜表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符地 域 代 码，代 表 中 国文 档 注 册 模 型，缺 省 值：，文 档 模 板 编 号，其 中文 档 流 水 号 标 识，其 中，而 具 体的 值 由 机 器 生 成，并 置 于中用 来 说 明 记 录 文 档 的 类 型，其 中，卫 生 信 息 共 享 文 档 编 码 体 系文 档 标 题，此 处 为：治 疗 记 录文 档 机 器 生 成 时 间文 档 密 级 代 码，其 中 缺 省 值：文 档 语 言 类 型 编 码，其 中 缺 省 值：文 档 集 合 编 号，用 以 追 踪 修 订 版 次。其 值 由 系 统 自 动 产 生文 档 版 本 号参与者类规范参 与 者 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 描 述 见 表。表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符文 档 记 录 对 象 或 健 康 保 健 对 象，其 中 缺 省 值，患 者 角 色，其 中 缺 省 值门（急）诊 号，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中住 院 号 标 识，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中电 子 申 请 单 编 号，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中患 者 个 人 基 本 信 息，其 中 缺 省 值，患 者 身 份 证 号，其 中，而 具 体的 编 号 置 于中患 者 姓 名患 者 性 别，应 用标 准 代 码，其 中年 龄文 档 创 作 者，缺 省 值：，犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符指 定 创 作 者，缺 省 值：作 者 的 唯 一 标 识 符，其 中，而具 体 的 编 号 置 于中医 生 姓 名文 档 管 理 机 构 信 息，其 中 缺 省 值缺 省 值：表 达 负 责 临 床 文 档 内 容 保 管 维 护 的 组 织 机 构，其 中，文 档 保 管 的 医 疗 机 构 标 识，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于中保 管 机 构 名 称医 嘱 执 行 者 签 名签 名 日 期 时 间签 名 代 码关 联 实 体医 务 人 员 标 识，其 中，而 具 体的 编 号 置 于中医 务 人 员 类 别，其 中医 嘱 执 行 者其 中 缺 省 值，医 嘱 执 行 者 签 名关联活动类规范关 联 活 动 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 描 述 见 表。表关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符父 文 档 信 息，表 达 本 文 档 与 父 文 档 间 衍 生 的 关 系，以 及 引 用的 父 文 档 相 关 信 息，便 于 追 踪 查 找 更 新 文 档 的 原 始 文 档 及相 关 信 息父 文 档父 文 档 标 识 符文 档 集 序 列 号文 档 版 本 号就 诊 场 景就 医 时 间其 中 缺 省 值犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符机 构 角 色，其 中，病 床 号，其 中 缺 省 值，其 中 缺 省 值，具 体 值 保 存 在中病 床 号病 房 号，缺 省 值其 中 缺 省 值，病 房 号 标 识，其 中 缺 省 值，具 体 值 存 放 在中病 房 号科 室 名 称，其 中 缺 省 值，科 室 标 识 符，其 中 缺 省 值，具 体 值 存 放 在中科 室 名 称病 区 名 称，其 中 缺 省 值缺 省 值，病 区 标 识 符，缺 省 值：，具 体值 保 存 在中病 区 名 称医 院，缺 省 值其 中 缺 省 值，医 院 标 识 符，其 中 缺 省 值，具体 值 存 放 在中医 院 名 称文档体规范文档体章节构成文 档 体 章 节 构 成 见 表。犠犛犜表文档体章节构成章 节 名 称 基 数 约 束 描 述既 往 史 章 节用 于 记 录 患 者 既 往 健 康 和 疾 病 状 况生 命 体 征 章 节用 于 记 录 患 者 重 要 体 征入 院 诊 断 章 节用 于 记 录 患 者 入 院 诊 断治 疗 计 划 章 节用 于 记 录 治 疗 方 案、随 访 计 划 等手 术 操 作 章 节用 于 记 录 手 术 操 作 过 程 的 详 细 信 息用 药 管 理 章 节用 于 记 录 用 药 执 行 过 程 的 详 细 信 息既往史章节既往史章节条目构成既 往 史 章 节 条 目 构 成 见 表。表既往史章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述有 创 诊 疗 操 作 标 志标 识 患 者 是 否 接 受 过 有 创 诊 疗 操 作 的 标 志过 敏 史 条 目患 者 有 无 过 敏 经 历 及 既 往 发 生 过 敏 情 况 的 详 细 描 述既往史章节元素组成既 往 史 章 节 元 素 组 成 见 表。表既往史章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符既 往 史 章 节 根 元 素既 往 史 章 节 代 码，其 中，人 读 部 分有 创 诊 疗 操 作 标 志 条 目其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，有 创 诊 疗 操 作 标 志：其 中 缺 省 值，：过 敏 史 条 目犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，过 敏 史 标 志：其 中 缺 省 值，：过 敏 史其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，过 敏 史：其 中 缺 省 值，：生命体征章节生命体征章节条目构成生 命 体 征 章 节 条 目 构 成 见 表。表生命体征章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述体 重 条 目患 者 体 重 的 测 量 值，计 量 单 位 为生命体征章节元素组成生 命 体 征 章 节 元 素 组 成 见 表。表生命体征章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符生 命 体 征 章 节 根 元 素生 命 体 征 章 节 代 码，其 中，犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符人 读 部 分体 重 条 目其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，体 重：其 中 缺 省 值，：，入院诊断章节入院诊断章节条目构成入 院 诊 断 章 节 条 目 构 成 见 表。表入院诊断章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述疾 病 诊 断 编 码患 者 所 患 的 疾 病 诊 断 特 定 编 码 体 系 中 的 编 码入院诊断章节元素组成入 院 诊 断 章 节 元 素 组 成 见 表。表入院诊断章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符入 院 诊 断 章 节 根 元 素入 院 诊 断 章 节 代 码，其 中，人 读 部 分疾 病 诊 断 编 码 条 目其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，疾 病 诊 断 编 码：其 中，：，疾 病 代 码 表（）犠犛犜治疗计划章节治疗计划章节条目构成治 疗 计 划 章 节 条 目 构 成 见 表。表治疗计划章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述处 理 及 指 导 意 见对 某 事 件 进 行 处 理 及 指 导 意 见 内 容 的 详 细 描 述医 嘱 使 用 备 注医 嘱 执 行 过 程 中 的 注 意 事 项今 后 治 疗 方 案今 后 治 疗 方 案 的 详 细 描 述随 访 条 目进 行 医 学 随 访 的 方 式 类 别、日 期、间 隔治疗计划章节元素组成治 疗 计 划 章 节 元 素 组 成 见 表。表治疗计划章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符治 疗 计 划 章 节 根 元 素治 疗 计 划 章 节 代 码，其 中，人 读 部 分处 理 及 指 导 意 见 条 目其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，处 理 及 指 导 意 见：其 中，：医 嘱 使 用 备 注 条 目其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，医 嘱 使 用 备 注：其 中，：今 后 治 疗 方 案 条 目其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，今 后 治 疗 方 案犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符：其 中，：随 访 条 目其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，随 访 方 式随 访 方 式 代 码，其 中，随 访 方 式 代 码 表其 中，随 访 周 期 建 议 代 码其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，随 访 周 期 建 议 代 码：其 中，：，随 访 周 期 建 议 代 码 表手术操作章节手术操作章节条目构成手 术 操 作 章 节 条 目 构 成 见 表。表手术操作章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述手 术 操 作 条 目对 手 术 操 作 过 程 的 详 细 描 述手术操作章节元素组成手 术 操 作 章 节 元 素 组 成 见 表。表手术操作章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符手 术 章 节 根 元 素犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符其 中，人 读 部 分手 术 操 作 条 目其 中 缺 省 值，手 术操 作 代 码，其 中，手 术（操 作）代 码 表（）操 作 日 期时 间操 作 结 束 日 期 时 间操 作 名 称其 中 缺 省 值，操 作 名 称，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，操 作 名 称其 中，：操 作 目 标 部 位 名 称其 中 缺 省 值，操 作 目 标 部 位 名 称，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，操 作 目 标 部 位 名 称其 中，：介 入 物 名 称其 中 缺 省 值，介 入 物 名 称，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符其 中，：操 作 方 法 描 述其 中 缺 省 值，操 作 方 法 描 述，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，操 作 方 法 描 述其 中，：操 作 次 数，操 作 次 数，其 中 缺 省 值，操 作 次 数，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，操 作 次 数其 中，：用药管理章节用药管理章节条目构成用 药 管 理 章 节 条 目 构 成 见 表。表用药管理章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述用 药 条 目对 用 药 过 程 的 详 细 描 述用药管理章节元素组成用 药 管 理 章 节 元 素 组 成 见 表。表用药管理章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符用 药 管 理 根 元 素犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符其 中，人 读 部 分用 药 条 目其 中 缺 省 值，药 物 使 用 途 径 代 码，其 中，用 药 途 径 代 码 表药 物 使 用 次 剂 量药 物 名 称药 物 用 法其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，药 物 用 法其 中，：中 药 使 用 类 别 代 码其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，中 药 使 用 类 别 代 码其 中，：，中 药 使 用 类 别 代 码 表犠犛犜表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符药 物 使 用 频 率其 中 缺 省 值，药 物 使 用 频 率，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，药 物 使 用 频 率其 中，：，药 物 使 用 频 次 代 码 表药 物 剂 型 代 码其 中 缺 省 值，药 物 剂 型