微创经皮肾穿刺取石术后引起多脏器功能障碍的抢救和护理

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/7微创经皮肾穿刺取石术后引起多脏器功能障碍的抢救和护理作者林幼华,卞意萍作者单位365000，福建医科大学附属三明市第一医院【关键词】肾穿刺取石术多脏器功能障碍护理微创经皮肾穿刺取石术MPCNL是临床治疗尿路结石的常用手术方式之一,与其他术式比较具有损伤小、适应证广、操作安全、并发症少、费用低、住院时间短等优点,虽然MPCNL是一种安全、有效的微创手术，但不可避免地也会发生一些并发症，出血是MPCNL术最常见最严重的并发症1。大量出血可引起失血性休克，因为急性微循环灌流不足，细胞缺氧，导致全身重要脏器的功能障碍，病人多病情复杂，并发症多，病死率高。2009年5月ICU病房成功抢救1例微创经皮肾取石术后引起多脏器功能障碍的病人，经过精心的治疗和护理，于术后第10天病人病情稳定，转出ICU病房，现报告如下。1病例介绍病人，女，40岁，农民，以“反复腰部疼痛2年,再发伴加剧6D”为主诉，诊断右肾结石伴积水左肾结石。于5月15日上午在连续硬膜外麻醉下行右肾MPCNL术，术精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/7中出血800ML，术后转入ICU，转入时病人意识清楚，面色口唇苍白，体温不升，心率130/MIN，呼吸25/MIN，血压91/57MMHG1MMHGKPA，中心静脉压CVP6CMH2O,肾造瘘口敷料可见大量血性液渗出，医生立即予换药，稍加快补液速度、止血、多巴胺升压、输红细胞等处理。术后2H，双肾造瘘管引流出血性液450ML，急行床边腹部B超检查，结果示腹腔见大量液体，医生即行床边诊断性穿刺，腹腔抽出不凝固血，遂急送手术室在气管插管全身麻醉下行剖腹探查右肾止血术，术中出血量3200ML，术后予镇静、止血、升压、输全血、红细胞、血浆、冷沉淀及腹部腹带加压包扎等处理。但病人血压进行性下降，创面渗血不止，凝血机制异常，术后2H，双肾造瘘管引流及腹腔引流共引出血性液1000ML，经快速补液、输血，止血药加强止血，多巴胺维持血压等处理，病人血压仍低，出血量持续增多，1H后引流管引出血性液1100ML，又送手术室行剖腹探查右肾切除术。术后继续予扩容、止血、输血、升压抗炎等治疗。术后第2天开始，病人相继出现急性肺水肿、心功能不全、急性肾衰竭、肝功能损害、凝血功能障碍、水、电解质及酸碱平衡紊乱等现象，气管及口腔内吸出大量粉红色泡沫痰，心率加快，最高达160/MIN，尿量减少，肌酐、尿素氮均升高，凝血功能3P试验阳性，凝血酶原升高，高钾低钙、低蛋白血症，口鼻精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/7腔出血不止，双肾窝引流及腹腔引流引出大量血性液，动脉穿刺点可见较多血性液渗出。立即予强心、利尿、输血小板、冷沉淀、血浆、白蛋白，镇静、加强抗感染，保肝、降钾补钙等抢救，拔除动脉导管并予局部压迫至不出血再加压包扎,请耳鼻咽喉科医生会诊予鼻腔填塞止血。病人病情未明显改善，请省里专家会诊，专家建议病人无再出血停用止血药，补充血浆，床边CRRT治疗消除炎症介质、降血钾、降肌酐、补钙保持电解质平衡，呼吸机改为压力控制，使用糖皮质激素，留置胃管加强营养支持等治疗。5月18日行床边CRRT治疗，5月19日病人意识清楚，行CRRT治疗2D，病人的急性肺水肿、心力衰竭症状迅速得到控制，肝、肾、凝血功能好转，3P试验弱阳性，贫血改善，高血钾、低血钙也得到及时纠正，脱水量均可达到预期目标，满足临床补液的需要。5月23日撤除呼吸机及多巴胺等升压药物，病人生命体征平稳,病情稳定，5月25日回普通病房继续治疗。2护理专人护理，密切观察病情变化持续心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压的变化，观察意识、皮肤色泽的和肢体活动情况，每15MIN30MIN记录1次，发现病人突然意识丧失，瞳孔出现变化，呼吸困难，呼吸频率快，血压下降，心率加快，应立即报告医生精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/7并做好抢救准备。观察切口及引流口的渗血情况，渗血多时及时换药，密切观察引流液的颜色、量和性质，发现异常及时报告医生予以处理。准确记录24H出入量，严格控制输液量及输液速度，掌握水电解质平衡情况，入量尽量以肠内营养为主，不能进食留置胃管给鼻饲流质，尽可能地通过胃肠道摄入营养,以免加重心力衰竭和肺水肿。病人应绝对卧床休息,尽量少搬动,特别注意出血倾向,口鼻出血者观察止血效果,进行动脉、静脉采血，肌肉注射后应压迫针刺部位至少5MIN以上，以防出血或血肿。预防肺部感染保持呼吸道通畅是救治工作的重点，要保持气道干净、通畅、湿润，及时吸痰和气道湿化，在吸痰前后给予吸纯氧，保证氧的供应。合理使用抗生素加强抗感染也是抢救此类病人的关键。当细菌学原因不明时，可先经验用药，联合使用广谱、强效的抗生素，然后根据细菌培养结果调整抗生素，但对长期使用者要警惕多重感染。23CRRT治疗的护理保持机器的正常运转、血路的通畅，防止空气栓塞，根据机器提示及时更换置换液，更换时要防止空气从置换液管路进入血路，置换液配制时必须严格执行消毒隔离制度及严格无菌操作，主张现配现用。导管的护理穿刺口保持清洁、干燥，每天更换深静脉导管穿刺处敷料，渗血、潮湿随时更换，保持导管出口和接精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/7头处无菌，肝素帽一次性更换。还要保持导管位置良好以保持充足的血流量2。固定好股静脉导管，防止管道受压、扭曲、折叠、脱落，治疗期间病人体位不宜变动太大，也不能大幅度运动，以防导管脱出，烦躁者可适当约束或镇静。密切观察动脉压、静脉压、跨膜压数值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。抗凝剂应用期间，要严密观察出血情况。发现血滤器及管路凝血，需及时更换。正确采集各种标本,定时检查监测血生化、血常规、凝血功能、血气，根据检验结果调整置换液中钾、钠、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定。药物治疗的护理及早应用镇静剂以解除病人的焦虑和恐惧心理，但要注意意识及呼吸是否抑制，在快速应用大量利尿剂减少血容量、减轻心脏负荷的过程中要密切观察血压、中心静脉压、水电解质及酸碱平衡的变化。在保证血容量、治疗低血压、维持水电解质及酸碱平衡时要避免使用对肝肾毒性的药物，以免加重肝肾功能损害。心理护理因病人病情危重、病情变化迅速，病人及家属、心理压力大，因此医护人员在抢救现场应保持安静，讨论病情应避开病人，不要当着病人的面议论病情变化、出血量等，对病人不利的话少讲，以免加重病人的思想负担。同时医护人员还应态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使病人有安全感。病人清醒时应做好心理护理，并向家属精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/7做好解释和安抚工作，避免探视时他们的不良情绪影响病人。3讨论多脏器功能衰竭的病人，病情危重，死亡率高，在抢救过程中，医护人员应互相合作，积极配合，予以抗感染、抗休克改善组织供血、供氧，保持呼吸道通畅，使用抗凝剂、补充凝血因子、成分输血、床边CRRT等治疗过程中，能够正确、及时给药，严格掌握药物剂量，严密观察治疗效果，正确采集各种标本，根据血常规、血生化、凝血功能、血气分析等实验室各项指标，随时调整剂量，预防了各项不良反应的发生，取得了抢救成功。当然脏器的支持和维持也十分重要，能够合理用药，减少脏器的损害程度，为脏器功能的恢复赢得了时机。护理人员的严密监测和熟练掌握各种仪器的功能，做好基础护理，预防各种并发症，按照病人