急性冠脉综合征

急性冠脉综合征的相关知识,南康区第一人民医院 魏强,概述,急性冠状动脉综合征（ACS）以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。包括不稳定心绞痛，ST段抬高型心梗，非ST段抬高型心梗和猝死。,病理生理机制,共同的病理生理基础：多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂， 继发血栓， 对冠状动脉产生不同程度的影响。,病理生理机制,非ST段抬高ACS：血栓主要成分 以血小板为主的白色血栓冠状动脉 未完全闭塞抗栓治疗加重血栓完全闭塞冠脉,病理生理机制,ST段抬高ACS：血栓主要成分 以纤维蛋白为网状结构的 红色血栓冠状动脉 完全闭塞抗栓治疗作用于红色血栓缓解病情,分型,以往的分型急性心肌梗死透壁心梗及心内膜下心梗Q波心梗及非Q波心梗弊端：发病数小时或数天才能确定,分型,分型进展ST段分型：将原Q波心肌梗死改称为ST段抬高的心肌梗死（STEMI），非Q波心肌梗死改称为ST段不抬高的心肌梗死(NSTE-MI)。ST段抬高的ACS：绝大部分为ST段抬高的心肌梗死ST段不抬高的ACS：包括ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB正常上限的2倍)和不稳定性心绞痛(CK-MB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍)。,诊断标准,持久的胸痛心电图特征性及动态变化心肌坏死标志物(主要是CKMB),心肌梗死,诊断标准进展,ST段抬高型心肌梗死(STEMI):有持久的胸痛心电图有ST段弓背向上抬高CKMB升高2倍以上肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性,诊断标准进展,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):有持久的胸痛心电图无ST段抬高,但CKMB升高2倍以上肌钙蛋白cTcT或cTcI阳性,诊断标准进展,不稳定心绞痛(UA):心电图无ST段抬高CKMB可升高,但不超过正常2倍,肌钙蛋白cTnT或cTcI阴性。,治疗策略,早期分型尽早分类合理治疗,ST段抬高的ACS,原则：心肌再灌注治疗目的：挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，抑制心室重塑。,ST段抬高的ACS,介入治疗,1. 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架植入术2. 补救性PCI:如溶栓后仍有ST段抬高及胸痛,应尽快行冠状动脉造影：如显示TIMI0-级血流,应立即行补救性PCI;3. 冠状动脉内斑块机械去除术:因再狭窄率高,远期预后不佳,临床应用比较少;4. 经皮激光心肌血运重建术(PMR):临床应用较少,疗效尚未肯定,ST段抬高的ACS,溶栓治疗,尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂尿激酶150万u生理盐水100 mL iv drip30 min,ST段抬高的ACS,再灌注再灌注损伤各种类型的心律失常,非ST段抬高的ACS,介入治疗：同ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS,药物治疗原则：,禁用溶栓剂,治疗以抗缺血、抗凝、抗血小板、稳定斑块为主。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗:硝酸酯类:硝酸甘油1020mg,加入5%GS500 mL从1015g/min开始,每1015 min增加1次剂量,直至心绞痛缓解为止,最高可用至200g/min;,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗:-受体阻滞剂:如无禁忌证可尽早应用,尤其前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者。美托洛尔12.525mg,2-3次/d,可长期服用。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗:钙拮抗剂:可扩张冠脉、解除冠脉痉挛、改善心内膜下心肌缺血、抗血小板聚集、改善微循环。异博定效果较好。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗:ACEI及ARB:应尽早应用,有助于改善恢复期心肌重塑、降低心衰发生率,从而降低死亡率,改善患者预后。ACEI应从小剂量开始逐渐加量,如不能耐受,可用ARB,氯沙坦和缬沙坦。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗血小板治疗:肠溶阿司匹林300 mg立即嚼服,以后100 mg/d,长期维持；波立维 75mg/d,口服12个月。两者合用可减少心血管事件的发生。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗凝治疗:普通肝素低分子肝素非ST段抬高心梗患者,急性期应用5-7 d。用法:伊诺肝素钙4000U,皮下注射,2次/d。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,稳定斑块:他汀类。用法：阿伐伐他汀:20mg