脑出血幻灯片

脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命,临床表现,高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿 大小符号分三部 前肢后肢由膝连 皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿 出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血20 %向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,临床表现,脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔中枢高热 中枢呼吸障碍昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪,临床表现,脑室出血 占脑出血的35轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡,皮层下出血占脑出血10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝,2. 常见临床类型,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT,治疗,急性期治疗原则:防止再出血 控制脑水肿 维持生命 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复,治疗,1.就地治疗,安静卧床,尽量保持平稳。 2.脱水治疗 20%甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压200mmHg 或舒张压110mmHg4.止血治疗5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.手术适应症: 大脑出血30ml以上 小脑出血10ml以上,避免颅内压升高 1.绝对卧床休息24周,避免搬动,保持环境安静2.避免各种刺激，并限制亲友探视 3.头部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入一般每日不超过15002000ml,用药护理脱水剂: 20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成） 限制每天液体摄入量 禁食病人以尿量加500ml液体为宜 降压药: 根据血压情况调整滴数,血压不能过低,止血治疗,高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml血肿破入 第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性 脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者,(2) 常用手术方法,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血),3. 康复治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复, 提高生活质量,预 后,死亡率约为40%预后与出血量部位病因&全身状况有关脑干丘脑&大量脑室出血预后差,保健指导,告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力