外科感染

第十二章 外科感染,安徽省立友谊医院 外二科 吴文周,课时目标,掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施,医高专课时目标,第一节 概述,外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤或手术等并发的感染。外科感染的特点：（1）大部分有几种细菌（多为内源性）引起的混合感染。（2）多数有明显而突出的局部症状。（3）病变常集中在某个局部，引起化脓、坏死，组织破坏疤痕愈合后影响功能。（4）常需手术治疗。,范畴,在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3 1/2。外科感染包括：一般感染，如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。特异性感染，如结核病、破伤风、气性坏疽等。发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染，如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。手术后在远离伤口部位发生的感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿等。在器械检查或插管后发生的感染。,一、分类,按感染发 生情况分,条件性感染 医院内感染,医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。 条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。,急性：3周以内,亚急性：3周2月,慢 性：2月以上,按感染病程分,二、 病因,（一）病菌的致病因素 1、粘附因子、荚膜 2、胞外酶、外毒素、内毒素（二）人体受感染的原因 1、局部情况：皮肤粘膜缺损 管腔阻塞 血循障碍 先有其它病变 2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放 化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS 3、条件性感染,病因,常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题，但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。20世纪60、70、80、90年代各有不同。,病理生理,病理生理 微生物普遍地存在于自然界、人体皮肤、粘膜表面和消化道内，但一般并不致病。这是因为人体具有局部和全身防御功能；当这些功能有损坏或不足，或致病菌数量、毒力过大时，才会发生感染。所以，人体组织接触致病菌，仅属污染，并不都发生感染。实验资料指出，每1g组织内的致病菌数一般需超过106个才引起感染。但局部有坏死组织、血肿或异物等时，抗感染的能力即大为削弱，每1g组织内有100个致病菌即能发生感染。,感染的发生经过,感染的发生经过：局部组织的损害如各种创伤，甚至肉眼不能察觉到的微小伤口，构成致病菌入侵的门户。随着致病菌的侵入，人体即产生防御反应，在局部出现充血、水肿、坏死等炎症病理变化，全身则出现体温升高、白细胞计数增加等反应。,在致病菌进入人体组织处发生炎症反应，将致病菌限制于局部吞噬作用是人体最重要的防御功能 在感染灶处，吞噬细胞和调理素的集中，均有赖于血管系统的参与。如果组织灌流减少或炎性反应的发生受到阻止，则吞噬细胞和调理素的释放均会不足，使人体容易遭受感染。,病程演变的影响因素,致病菌的毒力 。局部抵抗力 。全身抵抗力。及时和正确的治疗对控制感染的 发展，也起重要的作用。,感染可以有三种结局,1.局限化、吸收或形成脓肿 2.转为慢性感染 3.感染扩散,三、临床表现,1:局部症状：红.肿.热.痛。功能障碍2:全身症状：发热.头痛，白细胞计数 3:器官系统的功能障碍4:特异性表现,四、诊 断,症状 + 体征 + 辅助检查（CT、X-Ray 、B 超 、彩超等）+穿刺抽脓,五、预 防,总的原则是增强全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会 防止病原微生物侵入 1、实施卫生管理。 2、正确处理创口。支持机体的抗感染能力 1、改善营养状况。 2、治疗原发病。 3、使用特异性免疫。 4、合理使用抗菌药物切断病原菌传播环节。,六、 治 疗,（一）局部疗法患部制动，休息外用药：2.5%碘酒 2%鱼石脂软膏 50%硫酸镁湿敷 中药外敷物理疗法手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除,（二）全身疗法保证休息高热时降温补充能量和维生素，纠正水电平衡 纠正贫血增强免疫力必要时使用激素,（三）抗菌药物的应用合理选择抗菌药物给药方法：轻、局限 口服或肌注 严重 静脉途径应用时间：在体温正常，全身情况和局部感染灶 好转后34天，可考虑停药。预防性用药：术前给药一次 手术时间每超过4小时给药一次 术后用药48小时联合应用：常联用2种，一般不超过3种,应用抗菌药物的注意事项 抗菌药物不能取代外科基本原则。 应用应有明确的指征。 全身情况不良的，应选用杀菌性抗菌药物。 有时可采用局部应用。 要考虑抗菌药物的吸收、分布等特性。 避免引起病原菌的耐药性。 防止毒副作用和过敏反应。,第二节 皮肤和软组织的急性化脓性感染,一、疖概念：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常发生于皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面、背 。致病菌：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 临床表现：小结节脓栓，一般无全身症状治疗：局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷,二、痈,概念：指邻近多 个毛囊及周围组织 的急性化脓性感 染，好发于颈项、 背等皮肤厚韧处。 致病菌：以金萄 多见。,临床表现：初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。治疗： 1.及时应用抗生素，防止脓毒，2.局部处理： 初期可外敷(鱼石脂、 金黄散)； 成脓后“十”字切开,三、急性蜂窝织炎,概念：指皮下、筋膜下、肌间隙 或深部蜂窝组织的急性弥漫性化 脓性感染，发生于人体各部。致病菌：主要是乙型溶血性链球 菌，其次为金葡菌、厌氧菌,临床表现： 一般性皮下蜂窝织炎：先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大。 口底、颌下颈部急性蜂窝织炎：颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重。可使喉头水肿，压迫气管，出现呼吸困难甚至窒息。 产气性皮下蜂窝织炎：病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音。治疗：手术切开减压、引流，抗生素,四、丹毒,概念：是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，多见下肢、面部。 致病菌：乙型溶血性链球菌。,临床表现：恶寒发热、全身不适；患处烧灼样痛，出现边界清、稍高出皮肤的鲜红色片状红斑，压之退色。邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”。 治疗：硫酸镁湿敷 大剂量青霉素 治疗足癣 防止接触性传染,五、浅部急性淋巴管炎与急性淋巴结炎,概念：致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症。扩散到淋巴结则导致淋巴结炎。致病菌：金葡菌、溶血性链球菌,临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成。 急性淋巴管炎：淺层红线；深层条形触痛区治疗：处理原发灶，抗感染,六、浅部脓肿,概念：化脓性感染区病变组织坏 死液化形成的局限性脓液聚集， 四周有完整的脓腔壁。临床表现：局部隆起，有红、肿、 热、痛和波动感。大脓肿可有全 身症状 。于波动感明显处穿刺抽 得脓液即可确诊。,治疗：,脓肿未形成前，治疗同疖；脓肿有波动感，及时切开引流伴全身症状者给予全身支持、抗菌 药物及对症处理；,总结,外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治疗的感染，四大特点（1）混合感染。2）局部症状明显。3）病变常集中在某个局部（4）常需手术治疗。临床表现：局部症状有红、肿、热、痛和关节部位的功能障碍。以及全身中毒症状,分类有多种：按病种和病变性质分： 特异和非特异性感染 感染发生情况分 ：原发性、继发性、条 件性、 二重、院内感染。病程分：急性、亚急性、慢性常见体表感染多为金葡菌、和链球菌引起诊断：判断是否感染、菌种、部位。治疗：局部治疗、全身治疗（抗感染、增强全身和局部免疫力、减少细菌侵入。）做好预防工作,第三节 手部急性化脓性感染,一、甲沟炎和脓性指头炎概念：指甲一侧或两侧架构及其周围组织的感染，称甲沟炎。手指末节掌侧皮下组织的化脓性感染，称脓性指头炎。致病菌：金黄色葡萄球菌 临床表现：甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎 治疗,二、掌侧急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染临床表现： 化脓性腱鞘炎：患指呈半屈曲状均匀肿胀，以中、近指节为著，被动或主动伸指剧痛，张力高而无波动感。 化脓性滑囊炎：桡侧表现为拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧表现为小指、无名指呈半屈曲位，伸指剧痛，小鱼际触痛 化脓性深部间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平 治疗：局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流,第四节 全身性外科感染,一、病因致病菌数量多+毒力强机体抵抗力弱静脉导管感染 肠源性感染,二、全身性感染的常见致病菌,革兰染色阴性杆菌（G-） 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、 内毒素低温、低白细胞、低血压革兰染色阳性球菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,全身性感染的常见致病菌,无芽胞厌氧菌:脆弱杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌与需氧菌引起混合感染真菌:白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌条件性感染广谱抗生素长期应用 免疫治疗 长期留置静脉导管,全身炎症反应综合征,感染 SIRS MODS、MOF、脓毒 性休克 死亡。菌血症：血培养（+）脓毒症：感染 SIRS脓毒症+器官灌注不足表现；即MODS（低氧血症高乳酸血症、少尿：尿量38或90次/分呼吸20次/分或PaCO212000/mm3或4000/mm3,三、临床表现,（二）脓毒症表现寒战高热头晕、头痛脉速、呼吸急促肝脾肿大实验室检查：酸中毒、氮质血症、白 细胞增高、血细菌培养,四、诊断 血临床症征+脓 细菌培养 尿,五、治疗,1、原发性感染灶的处理 2、抗菌药物的应用 3、支持疗法 4、对症治疗 5、重要脏器功能维护,总结,由于致病菌数量多+毒力强机体抵抗力弱，感染时就可能导致全身性外科感染，表现为SIRS、MODS 感染 SIRS MODS MOF、休克脓毒症：感染脓毒症：感染 SIRS SIRS诊断依据：感染+ T、Wbc、R、P脓毒综合症：脓毒症+器官灌注不足表现；即MODS器官灌注不足： 低氧血症高乳酸血症、少尿：尿量25ml、精神神志状况改变。临床诊断：局部感染表现、 SIRS or MODS表现+实验室检查、影像资料、细菌培养。,总结 破伤风,破伤风是由G+梭状芽胞杆菌感染三大条件：破伤风杆菌、伤口、缺氧环境引起症征原因：痉挛毒素+溶血毒素症状：表现;潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型症状：横纹肌痉挛（强直性、阵发性） 咀嚼肌面部表情肌颈背腹 四肢肌膈肌治疗原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。常用药:TAT、TIG、青霉素、抗厌氧菌药。,第五节 破伤风,一、病因,三 大 条 件,2、病理生理,痉挛毒素+溶血毒素 运动神经核（脊髓前角灰质、脑干） 阻止释放抑制性介质（甘氨酸、氨基丁酸） 运动神经元兴奋性 横纹肌痉挛（强直性、阵发性）,3、临床表现,潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强 烈痉挛咀嚼肌面部表情肌颈背腹 四肢肌膈肌,4、并发症,骨折、尿潴留、室息、呼吸停止呼吸系统并发症：呼吸困难；肺不张和肺炎水电解质紊乱和酸碱失衡循环系统并发症：心动过速、心力衰竭、心 脏停跳,5、诊断和鉴别诊断,化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵 挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、 神志可不清，脑脊液、血像异常狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主颞下颌关节炎、