新农合推进门诊统筹总额预付管理浅析

1/6新农合推进门诊统筹总额预付管理浅析根据省卫生厅办公室关于印发2016年XX省新型农村合作医疗工作要点的通知要求“逐步建立乡、村以总额预付为主与按人头付费、按项目付费相结合的混合支付方式”。2016年6月，我县出台了县合管委关于实行新农合一般门诊统筹基金总额预付的通知，实行一般门诊统筹基金以乡镇为单位实行年度总额预付、包干使用，超支由乡镇卫生院承担责任，结余归其留用的管理模式。随着XX县新农合制度的全覆盖，近年来，新农合也由量的管理转向质的管理，实行门诊统筹总额预付管理，对巩固完善新农合制度，扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，保障参合农民权益具有重大意义，也是新农合为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神的需要。一、新农合推进门诊统筹总额预付管理后的现状（一）新农合门诊统筹基金更加安全。按照传统的管理模式，一般门诊统筹基金主要用于门诊补偿费用及乡镇、村两级医疗机构一般诊疗费的补偿。根据2016年15月数据统计，我县一般门诊诊疗人次一月份只有23188人次，门诊补偿费用元，而5月份，一般门诊诊疗人次增加至38266人次，门诊补偿费用上涨至元，诊疗人次及门诊2/6补偿费用呈现出逐月上涨趋势，门诊统筹基金存在超支风险，不能确保合作医疗基金的安全。按新农合政策，新农合门诊统筹基金占新农合统筹基金总额的20，其中一般门诊统筹基金15，门诊慢性病、大病统筹基金2，门诊统筹补偿风险金3。实行门统统筹总额预付管理后，新农合预留门诊统筹补偿风险金3，15按月预拨给医疗机构，包干使用，超支由乡镇卫生院承担。此项管理措施确保了新农合门诊统筹基金的安全。（二）对医疗机构形成了有效的激励约束机制。由于费用的总额控制，超支由乡镇卫生院承担，使医疗机构由被动的费用控制转为主动的费用控制；而管理到位，结余资金归乡镇卫生院留用，有力激励了其管理积极性，形成一套有效的科学管理，合理控制费用，监管更加有力的运行机制。实行总额预付管理后，乡镇卫生院成为门诊统筹总额预付管理的主要受益者，调动了其对门诊统筹管理的主动性和积极性，各乡镇卫生院迅速转换角色，由被管理方变为管理方，洋坪卫生院、河口卫生院，荷花卫生院相继制定了合理用药、合理治疗、合理收费、门诊处方的管理，新农合补偿费用的规范管理等一系列门诊统筹管理制度，加大了村级医疗机构合理治疗、合理补偿、虚套资金等方面的稽核力度及监管力量，针对村医截留合作医疗卡、虚报病名弄虚作假现象及时发现、及时处理、及时通3/6报，有效遏制了医药费用不合理增长，规范了医疗机构服务行为，促进了门诊统筹基金的高效使用。（三）参合农民受益水平进一步提高。实行总额预付管理后，随着各乡镇制定的门诊统筹各项管理制度实施及稽查力度的加强，医疗机构内部管理、服务意识增强，不合理用药、不合理收费、自行采购新农合不予报销药品、弄虚作假、截留参合农民合作医疗卡等现象大大减少，有效提高了参合农民的受益水平，确保了新农合基金的高效运行。（四）经办机构监控重点发生了变化，减少了工作量，节约了督导成本。一是总额预付后，医疗机构为达到利益最大化，主动控费，约束服务行为，相应减少了经办机构在这方面的工作量；二是一般诊疗费总额限定、新农合基金全部承担并由乡镇卫生院考核发放的制度，有效控制了村医为套取一般诊疗费弄虚作假或推诿病人的行为。经办机构的监督工作从原来的面面俱到、疲于应付到现在主要靠指标和总量控制、发现异常锁定目标后后重点监管，形成了更科学化、制度化的管理模式（五）促进了国家基本药物制度的顺利实施。实行总额预付管理后，随着乡镇医疗机构管理意识加强，信息化能力建设更趋完善，实现了补偿数据尤其是门诊补偿数据的实时上传与网上审核和监控，有效提高了对定点医疗4/6机构尤其是村卫生室的规范化管理水平，促进医疗机构规范其服务行为，统一网上采购药品，执行国家基本药物制度及零差率销售，促进了国家基本药物制度的顺利实施。二、实行新农合门诊统筹总额预付管理后存在的问题（一）部分村卫生室执行新农合制度及服务不到位。因基本药物实行零差率销售，部分村医收入较前降低，工作积极性大不如前，有的对就诊患者服务态度下滑，甚至于推诿。在日常不定期稽查中，发现如鸣凤镇北门村、双泉村卫生室，茅坪场镇白云村、花台村部分村卫生室新农合补偿公示制度未执行。少数村卫生室如鸣凤镇双利村、荷花镇金桥村卫生室国家基本药物制度执行不到位，私自使用非基本药物致使参合农民不能享受新农合补偿政策，个别村卫生室虚开处方及虚报就诊人次或弄虚作假将非基药调换为基药纳入报销。（二）村医服务能力有待提高。卫生室是农村三级卫生服务网络的重要组成部分,新农合政策的实施加强了村卫生室在医疗服务中的地位和作用，新农合门诊统筹经费大多数补偿给村卫生室，由于村卫生室点多面广，乡村医生人员素质参差不齐，部分村卫生室基本医疗服务水平、管理存在着一些与新农合医疗需求不适应的地方，部分村医的诊疗水平及信息化操作能力滞后，直接影响了参合农5/6民的受益水平，滞碍了新农合制度的发展。（三）总额预付的基数测算还需要不断探索完善。随着部分医疗机构的技术水平、服务意识不断的提高，门诊就诊人次增加，该医疗机构已核定的一般门诊诊疗人次数及门诊统筹补偿费用不能满足该医疗机构病人就诊需求，导致医务人员推诿病人，工作积极性降低。总额控制目标确定的合理性，基数测算方法是否科学，还需要管理方在实践中进一步去探索、完善。三、完善门诊统筹总额预付管理的对策及建议（一）强化制度管理。加强核实管理，严格执行稽核制度。乡镇卫生院和经办机构“共管”合力，加强核实力度及核实力量，不定期对各村卫生室新农合业务进行督导检查及对参合农户进行医疗机构服务态度、就诊情况、用药名、药量、用药方式的核实回访工作，将检查结果与门诊统筹管理制度相结合，及时发现和解决问题，整改到位，奖罚分明。（二）加强政策宣传，严格执行新农合制度及门诊统筹管理制度。合管办及各乡镇卫生院采取多种形式宣传实施门诊统筹总额预付制度、门诊统筹管理制度、国家基本药物制度的意义及必要性，做好政策解释及引导工作，消除故虑，积极引导参合农民合理用药、合理治疗，引导医疗机构严格执行新农合制度及门诊统筹管理制度。6/6（三）加大培训力度，提高医疗机构对新农合服务能力。合管办及各乡镇卫生院定期对村卫生室进行合作医疗各项管理政策、信息化管理系统的操作及合理用药、合理治疗等各项业务培训，不断提升医疗