高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风,痛风 (gout),由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，高尿酸血症是其病变发展的一个阶段。 原发性 继发性,历史,公元前5世纪古希腊医学家Hippocrates公元5世纪Byzantios用秋水仙碱治疗通风17世纪Sydenham患痛风，1683对痛风详尽描述20年后，Wollaston等尿中发现尿酸结晶1848年Alfred Garrod证实高尿酸血症与痛风的关系1895年Enol Cischer确定尿酸结构于核酸嘌呤的关系1931年A.E.Gaarrod肯定痛风是一种代谢病1950年Buchanan等阐明嘌呤化合物的合成过程1966年Seegmiller等发现原发性痛风与酶缺乏有关1971年Sperling等发现各种继发性痛风的原因,尿酸代谢 -来源, 嘌呤代谢的最终产物 外源性：核蛋白食物的核酸部分 内源性：组织核酸分解 氨基酸、磷酸核糖、其他小分 子化合物合成,嘌 呤 代 谢 简 图,尿酸代谢-嘌呤合成代谢,鸟嘌呤 次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,氨、二氧化碳,尿酸酶,HGPRT,尿酸代谢-尿酸代谢库,男性 1200 mg (800-1600 mg)女性 600 mg 1/5 血浆4/5 体液特发性高尿酸血症 1600- 4000 mg痛风 2-7.5倍尿酸库更新 65% (700mg)痛风 5-10 g,尿酸代谢-排泄,血清尿酸,滤出,肾小球,重吸收(98%),近曲小管,主动分泌 (8-12%),远曲小管,尿酸代谢-产生与排泄,正常人 普食 平均 产生 750mg /天 排出 500 1000mg 忌嘌呤 350mg/d 3/4 肾脏排出( 尿液) 1/4 肠道排出或细菌分解,高尿酸血症(1),正常血清尿酸水平：儿童期 214 umol/L (3.6 mg/dl )女性( 绝经期前) 100309 umol/L (1.65.2 umol/L)男性 143380 umol/L(2.46.4mg/dl),高尿酸血症(2),中国健康人血清尿酸平均水平 男性 268488 umol/L 女性 178387 umol/L血清尿酸 450umol/L 高尿酸血症尿排出3600umol/L(600mg/dl) 高尿酸尿,高尿酸血症-分类、病因,原发性 遗传因素 继发性 高嘌呤饮食 ATP降解 细胞破坏( DNA 分解 ) 尿酸排泄,高尿酸血症与痛风患病率,痛风与高尿酸血症的关系,血清尿酸 (umol/L) 痛风发生率(%) 531(9mg/dl) 4.9,痛风与高尿酸血症,血清尿酸 关节软骨血尿酸饱和度 韧带、滑膜 、皮下软组织 其他 肾脏,痛风-病理生理 (1),血液尿酸饱和血浆ALB、1、 2局部组织温度、pH,血供少温度低pH值,组织炎性反应异物反应,急性痛风性关节炎,软骨退行性滑囊增厚软骨下骨质破坏周围组织纤维化,慢性痛风性关节炎,痛风-病理与生理(2),血尿酸持续,尿酸盐结晶,关节 骨和软骨 滑囊膜肌腱和皮下结缔组织,慢性炎症反应上皮肉芽肿,痛风石,痛风-病理生理(3),尿酸盐,肾髓质锥体,白细胞巨嗜细胞浸润,慢性间质性肾炎,痛风性肾病(尿酸性肾病),集合管肾盂肾盏输尿管,尿路阻塞,急性肾功衰竭急性梗阻性肾病,尿酸性肾石病,血尿酸 770umol/L/24h 尿尿酸 6.45mmol/d50肾石病；尿pH 7.4，99% 离子状态 7.0，溶解度增加10倍 5.0，85非离子状态,高尿酸血症与肾脏损害,Hyperuricemia and gout are associated with the nonspecific renal findings of vascular sclerosis, interstitial fibrosis, and tubular atrophy, as illustrated in this renal biopsy from a patient with gout. Whethe the relationship of increased uric acid and these changes are causal or not has not been definitively established. However, when urate crystals and tophaceous inflammation are present, the chronic tubulointerstitial inflammation likely is related to this injury caused by hyperuricemia. (Hematoxylin and eosin, original magnification X100).,慢性痛风性肾病,The tophus is a specific lesion related to hyperuricemia. A tophus develops due to precipitation of uric acid crystals, with surrounding inflammatory and giant cell reaction. In this patient with gout, feathery, needle-shaped crystals are present within the tubule, with tubular degeneration and surrounding inflammatory reaction and fibrosis. These microtophi are likely responsible for the chronic interstitial inflammation that is present in cases of chronic gouty nephropathy. (Hematoxylin and eosin, original magnification X200).,临床表现-危险因素,年龄 高峰40岁性别 男性：女性 10:1绝经后女性发病增加家族遗传倾向肥胖及体力活动少,临床表现-分期,无症状性高尿酸血症 (Asymptomatic hyperuricemia)急性痛风性关节炎 (Acute gouty arthritis)痛风间歇期 ( Intercritical gout)慢性砂砾性痛风 (Chronic tophaceous gout) 皮下痛风石结节 慢性痛风性关节炎 慢性痛风性肾病和肾结石,临床表现-无症状性高尿酸血症,无临床表现血尿酸间断血尿酸持续历时数年数十年/终身不发病直接转为痛风性肾病,临床表现-急性痛风性关节炎,暴饮暴食饮酒过量劳累 感染外伤手术创伤关节周围受压鞋履不适,临床表现-急性痛风性关节炎,最具特征性症状起病急骤(数小时)夜间发病关节红、肿、痛、热第一跖趾关节、手足其他小关节、踝、膝、腕、肘、肩关节初期单关节、双侧交替发生全身症状 3天2周缓解,临床表现-间歇期,2次急性痛风性关节炎发作的间期数周数十年多数1年内复发少数终生1次个别无明显间歇期受累关节不适，休息后缓解局部不同程度色素沉着、瘙痒和脱屑,临床表现-慢性痛风性关节炎,未治疗或治疗不规律关节炎反复发作 受累关节增多晚期出现关节畸形痛风石形成,临床表现-慢性痛风性关节炎,痛风石与血清尿酸水平和 持续时间相关血尿酸 535 umol/L , 50%发生血尿酸 420 umol/L 少数正常；继发性痛风可1mmol/L。血常规、肝肾功能、血脂、血糖尿尿酸测定24小时尿酸测定尿常规,实验室及特殊检查,正常人限制嘌呤饮食5天，24h尿酸3.57mmol(600mg)24小时尿尿酸检查血尿酸持续升高年轻男性；绝经期前女性血清尿酸11mg/dl痛风患者,实验室及特殊检查,低嘌呤饮食6天前后24h尿尿酸,* 占原发痛风90%* 在原发痛风1%,实验室及特殊检查,X线检查肾脏B超心电图滑囊液检查痛风石活检,尿酸盐结晶,鉴别诊断,类风湿关节炎假性痛风化脓性关节炎与创伤性关节炎关节周围蜂窝织炎银屑病关节炎其他关节炎原发痛风与继发痛风,治疗-目的,终止急性发作预防急性发作防止尿酸盐的沉积及促进结石溶解防止肾脏损害,治疗-一般处理,保持理想体重低嘌呤饮食控制血脂、节制饮酒戒烟避免劳累、受凉鼓励多饮水,治疗-食物嘌呤含量,* 蛋白质摄入 475 umol/L(8mg/dl)24h 尿尿酸 6.54mmol或明显家族史,治疗-急性关节炎期,绝对卧床休息尽早药物治疗秋水仙碱 (colchicine)非甾体类消炎镇痛剂 (NSAIDS)糖皮质激素其他不宜使用降低血尿酸药物,治疗-急性关节炎期,秋水仙碱首选用药秋水仙球茎提取的生物碱阻止有丝分裂；抑制LTB4及C5a产生；抑制多形核白细胞趋化；1.0mg(首剂) 0.5mg/2h,总量6mg/日 次日0.5mg-1mg/ 日, 维持1-2周胃肠道反应；肝功损害；骨髓抑制；脱发等不影响血尿酸水平,治疗-急性关节炎期,非甾体类消炎镇痛剂无并发症急性痛风性关节炎与秋水仙碱合用增强疗效种类多，口服及外用有效抑制组织的炎症反应，减轻局部及全身症状不影响血尿酸水平肝肾功能损害及溃疡史者慎用,治疗-急性关节炎期,吲哚美辛(消炎痛): 25-50mg 3-4/d; 消炎痛栓 50-100mg 纳肛，1/晚；布洛芬缓释胶囊:0.20.4, 3-4/d扶他林：25mg 3/d; 栓剂50mg,纳肛，1/晚；1%乳胶剂，外用美洛喜康(莫比可) 7.5-15mg,分1-2次保泰松 二线用药,治疗-急性关节炎期,糖皮质激素作用迅速；易复发；短期使用强的松 10mg 2-3次/日地塞米松 2-5mg/d, 2-3天ACTH 2540u+葡萄糖液 iv, 1/d单关节受累， 曲安奈德(triamcinolone hexacetonide) 520mg 关节注入,治疗-间歇期及慢性期,治疗目标-血尿酸维持小于360umol/L(6mg/dl)降尿酸药适应症经饮食控制血尿酸超过416umol/L(7mg/dl)每年急性发作两次以上有痛风石或尿酸盐沉积的证据肾石病或肾功能损害关节炎不易控制，症状反复发作，每日0.5-1mg小剂量秋水仙碱治疗,治疗-间歇期及慢性期,肾功正常 24h尿尿酸3.75mmol(3.75mmol(600mg),抑制尿酸合成药物,促进尿酸排泄药物,丙磺舒(Probenecid 羧苯磺胺):小剂量开0.25 2/d; 两周内增加至0.5 3/d; 最大2g/d磺吡酮(sulfinpyrazone 苯磺唑酮)：保泰松衍生物，较丙磺舒作用强,与丙磺舒有协同作用；小剂量开始，50mg 2/d,渐至100mg 3/d,最大600mg/d苯溴马龙(benzbromarone 痛风利仙)：强有力利尿酸药，25mg/d(一次)增至100mg/d；副作用轻微，不影响肝肾功能尿pH 6.0患者， 急性痛风性肾病者 显著高尿酸血症者 服促进尿酸排泄药物,服碳酸氢钠，3-6g/d保持尿pH 6.5,抑制尿酸