脑梗塞PPT课件

脑梗死,脑栓塞,一、概念：,脑栓塞是指血液中的各种栓子（固体、气体、液体）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损 。,二、病因及分类,按栓子来源 ： 心源性 非心源性 来源不明性,1、心源性脑栓塞 是脑栓塞中最常见的，约占脑栓塞75%，引起脑栓塞的常见的心脏疾病: a.心房颤动 b.心脏瓣膜病 c.感染性心内膜炎 d.心肌梗死 e.心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。,2、非心源性脑栓塞 a.动脉粥样硬化斑块脱落性血栓形成 主动脉弓、颈动脉、椎动脉 b.脂肪栓塞：长骨骨折、手术后 c.空气栓塞：静脉穿刺、潜水减压、人工气胸。 d.癌栓塞：恶性肿瘤。 e.其他：感染性脓栓、寄生虫、异物等。 3、来源不明 少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。,三、发病机制,1.脑的血液来自两侧的颈动脉和椎-基底动脉系统。 2. 一般栓子脱落容易阻塞脑血管是因为脑部的血液供应非常丰富，脑重占体重的2%。而在正常氧分压和葡萄糖含量下，有心脏总输出量20%的血液进入脑血液循环。 3. 绝大多数（73%-85%）栓子进入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延伸，大脑中动脉及其分支容易受累，左侧大脑是优势半球，血液供应更丰富，所以左侧大脑中动脉最易受累。 4.椎-基底动脉的栓塞仅占10%左右，大脑前动脉栓塞几乎没有，大脑后动脉也少见。,四、病理,脑栓塞引起的脑组织缺血性坏死可以是贫血性、出血性或混合性梗死，出血性更为常见，占30%-50%。脑栓塞发生后，栓子可以不再移动，牢固地阻塞管腔；或栓子分解碎裂，进入更小的血管，最初栓塞动脉的血管壁已受损，血流恢复后易从破损的血管壁流出，形成出血性梗死。在栓子的来源未消除时，脑栓塞可以反复发作。某些炎症栓子可能引起脑脓肿、脑炎及局灶脑动脉炎等。有时在血管内可以发现栓子，如寄生虫、脂肪球等。,五、临床表现,1.任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动、或大动脉粥样硬化等病史；2.一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成；3.根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：,六、辅助检查,1、脑CT扫描： 脑CT扫描表现与脑梗死相似，即发病24小时后CT可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清，并有一定的占位效应。若为出血性梗死，可见在低密度灶内可见高密度出血影。 2、脑MRI检查：能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于CT。脑MRI弥散成像能较早反应新的梗死病变。 3、DSA、MRA：可提示栓塞血管，如血管腔狭窄、动脉粥样硬化溃疡、血管内膜粗糙等。DSA能够发现较小的血管病变并及时给予介入治疗；脑MRA无创，简单，可以排除大血管的病变。,七、诊断,本病诊断主要依靠临床特点及相应的辅助检查：本病任何年龄均可诱发，以青壮年较多见，病前多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。脑栓塞患者多起病急，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多数患者有神经系统体征，可表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT在发病24小时内可无明显异常，但脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞，发病24-48小时后可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并可有一定的占位效应；头MRI有助于早期发现小的栓塞病灶，对于脑干和小脑病变的显示MRI要明显优于CT。,八、治疗,包括针对脑栓塞本身的治疗及针对原发病即栓子来源的治疗。 1. 一般治疗 急性期应卧床休息，保持呼吸道的通畅和心脏功能；注意营养状况，保持水和电解质的平衡；加强护理，防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等的发生。 脑栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能。 （1）抗凝及溶栓治疗 （2）对症治疗：出现颅高压者可给予脱水剂减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。 （3）当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大，适当应用止血药物，治疗脑水肿，调节血压；若血肿量较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗；对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝药物，防止感染扩散；在脂肪栓塞时，可应用肝素、低分子右旋糖酐、5%的碳酸氢钠及脂溶剂（如酒精溶液等），有助于脂肪颗粒的溶解； （4）早期进行积极的康复治疗，有助于神经功能缺损症状的早期恢复。,2.外科治疗 颈动脉内膜切除术( CEA ) 对防治脑栓塞也有一定的疗效。对伴有重度颈动脉狭窄（即狭窄 70% ）者可酌情予CEA，不推荐发病24 小时内紧急CEA 治疗；3.介入治疗 包括颅内外血管经皮腔内血管成形术( PTA ) 及血管内支架置入( CAS) ，或与溶栓治疗结合。对伴有颈动脉狭窄70% 者, 可考虑行血管内介入治疗术。,九、预防,主要是进行抗凝和抗血小板治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发，同时要治疗原发病，纠正心律失常，针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，进行有效治疗，根除栓子的来源，防止复发。,脑栓塞,腔隙性梗死,一、概念,腔隙性脑梗死是常见的脑血管疾病之一。是持续性高血压、小动脉硬化等因素引起的大脑深部的小穿通动脉血管壁病变，最终管腔闭塞，导致脑组织缺血坏死，相应神经功能缺损的脑血管病。本病常见于中老年人，男性较多，多患高血压病。,二、病因,1.高血压：高血压是引起腔隙性脑梗死的直接和重要原因。在高血压作用下，使动脉管壁发生脂质透明变性、纤维蛋白坏死、微动脉粥样瘤等容易形成腔隙性脑梗死，其中最重要的是脂质透明样变引起腔隙性梗死。2.年龄：60岁以上的老年人腔隙性脑梗死发病率明显高于年轻人，尤其伴有高血压的老年人，发病率更高。3.栓子栓塞：心脏病伴有房颤、颈动脉粥样硬化的栓子脱落等，因脑部血液循环丰富，栓子容易随血流造成脑深部的腔隙性梗死。,4.糖尿病和高脂血症：一般认为糖尿病引起的毛细血管病变及血液高凝状态是腔隙性脑梗死的独立危险因素。5.短暂性脑缺血发作：可能是腔隙性脑梗死有力的预报因素，约28.95%的脑梗死患者于发病前15年有发生短暂性脑缺血发作的历史。6.心脏病：各种心脏病、心脏瓣膜病伴发心律失常或心衰致心排血量减少，引起脑血管供血不足。7.颈椎病：颈椎退行性变致椎间隙狭窄，神经根和椎动脉受压，使椎-基底动脉供血不足加重，容易导致脑缺血发作。8.其他：不良生活习惯：如吸烟、酗酒等。,三、发病机制,腔隙性脑梗死是一种与高血压病密切相关的脑部小血管病变。长期高血压，可引起小动脉硬化和透明变性，从而产生血管闭塞。发生病变的血管一般都是脑内主要动脉的分支(大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉和基底动脉)的深素样渗出、呈微小粥样硬化、管腔变窄，继而导致血栓形成或微栓塞，可造成血管闭塞，形成小腔隙软化灶。腔隙病灶一般直径215mm，最大不超过20mm。新鲜活动性病灶可见坏死的脑组织和吞噬细胞，小动脉往往呈薄壁或可见再生小血管。坏死部分被清除后，出现规则或不规则的腔隙，其中含有液体、纤细的结缔组织小梁、含脂质或含铁血黄素的吞噬细胞，周边则为致密的纤维胶质。,四、临床表现,1.临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好；一般无头痛、颅内压增高和意识障碍等。一部分患者不出现临床症状，由影像学检查可发现。 中老年人，男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数天内渐进发病，约20%的病例表现TIA样起病。,2.典型的腔隙综合症,（1）纯运动性轻偏瘫：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。表现面部及上 下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失如失语。 6种少见变异型： 合并运动性失语：豆纹动脉闭塞所致，临床易误诊为动脉粥样硬化性脑梗死。 不伴面瘫：椎动脉或深穿支闭塞导致一侧延髓锥体微梗死。 合并水平凝视麻痹：病理证实为脑桥下部旁中线动脉闭塞，累及脑桥旁正中网状结构导致短暂一个半综合征。 合并动眼神经交叉瘫：大脑脚中部病灶累及动眼神经传出纤维。 合并展神经交叉瘫：脑桥下部旁中线区病灶累及展神经传出纤维。 闭锁综合征：四肢瘫、不能讲话，眼球垂直运动保留，是双侧内囊或脑桥病变使皮质脊髓束受损导致双侧PMH。,(2)纯感觉性卒中：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致。 (3)共济失调性轻偏瘫：病变对侧伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重(足踝部明显)，上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝胫试验阳性。通常由对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处和放射冠及半卵圆中心病变所致。,(4)构音障碍-手笨拙综合征：起病突然，症状迅速达高峰，表现构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞。 (5)感觉运动性卒中：以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶在丘脑腹后核及邻近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。 （6）腔隙状态：是反复发作引起多发性腔隙性梗死出现严重精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。,五、辅助检查,1.脑CT扫描腔隙性脑梗死早期尤其是在24h内，脑CT扫描不能诊断，只能排除诊断。脑CT扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的12周内。脑CT扫描显示：腔隙灶多为低密度，边界清晰，形态为圆形、椭圆形或楔形，周围没有水肿带及占位效应。直径平均313mm。腔隙性脑梗死的体积由于较小，所以CT对本病的诊断率不高，如果病灶小于0.5cm检出率几乎为零。,2.脑MRI，空间分辨力高，组织对比较好，能检出更小的病灶，显示腔隙性脑梗死明显。因MRI上无骨质伪影，故脑干小脑的腔隙性梗死灶显示更清楚。MRI则缺血发生后不到2h即显示细胞性脑水肿。MRI在显示腔隙性脑梗死病灶的形态、大小、数量、部位等方面明显优于CT，是腔隙性脑梗死的首选检查方法。,六、诊断,1.中年以后发病，有高血压或TIA病史，慢性、亚急性或急性起病，症状轻，临床症状符合上述腔隙征的一种临床表现，多无意识障碍。2.脑CT扫描及MRI检查证实与临床相一致的腔隙病灶，符合腔隙性脑梗死的影像学特点。3.少数患者无临床表现，仅用影像学可发现