人身保险个人投保单

1/20人身保险个人投保单全文编码|姓名有效证件类型身份证军人证护照其他|投|证件号码|出生日期年月日周岁|保|性别男女婚姻状况已婚未婚离婚丧偶其他与被保险人关系|人|住址邮编|电话|2/20|资|收费地址邮编|电话|料|工作单位电话|职业工种兼职职业代码|类别|姓名有效证件类型身份证军人证护照出生证其他|被|证件号码|出3/20生日期年月日周岁|保|性别男女婚姻状况已婚未婚离婚丧偶其他|险|住址邮编|电话|人|工作单位电话|资|职业工种兼职职业代码|类别|料|4/20|家庭|配偶姓名|性别|出生日期|年月日|保单|子女姓名|性别|出生日期|年月日|请|子女姓名|性别|出生日期|年月日|填写|子女姓名|性别|出生日期|年月日|受|满期、生存保险金受益人姓名性别男女与被保险人关系|益|证件类型证件号码|5/20|出生日期年月日|人|身故保险金受益人姓名性别男女与被保险人关系|资|证件类型证件号码|出生日期年月日|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人|平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。|交别年交半年交季交月交趸交|6/20|保费交付方式自动转帐自交人工收取|投|开户银行帐号|保|利差返还方式本项仅适用于“利差返还”型险种|抵交保费储存生息本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理|事|保险起期自年月日起保险期限终身定期年交费期年约定领取年龄周岁|主|投保项目|保险金额或份数|投保档次|标准保费|7/20|项|险|元|投保项目|保险金额|保险费|投保项目|保险金额|保险费|意外伤害保险|万元|元|附|意外伤害医疗保险|万元|元|住院医疗保险|档次|元|住院安心保险|档次|元|8/20|万寿两全保险年期|万元|元|险|保费合计大写拾万仟佰拾元角分元|业务员姓名投保单号码业务员代码险别营业部暂收收据号业务员BP机|上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或9/20“是”时,请注明序号及对象投保人或被保险人,并在说明栏中|详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果如有负债请告知债务情况。对本投保书及告|知内容,本公司承担保密义务。|说|序号|说明对象|说明内容|明|栏|10/20|特别约定|投|本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|保|实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。|声|投保人签章监护人签章被保险人签章|明|日期年月日日期年月日日期年月日|栏|公司内部作业栏,客户无须填写11/20|1投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病有无|不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人若“有”请说明|业|务|2投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动有无|员|若“有”请说明|报|告|3您估计投保人的年收入约为万元,来源|书|4投保人的家庭财产约万元。|业务员声明|所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告|12/20|知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。|营业部经理签名业务员代码业务员签名年月日|标准体承保次标准体承保附加特别约定延期拒保其他|核保要求|生调重点|核保结论|核|保|意|见|核准保费大写拾万仟佰拾元角分元|栏|核保人签章日期|13/20|暂收|初审|复核|问题件|预收|处理|编码A001健康告知如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写|投保人|被保险人|询问事项|有无|有无|1近期体况|最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何14/20身体不适症状或体症如反复持续头痛、|眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦体重短期内下降超过5公斤、视力下降。|2近期诊治|最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住|院或手术建议|32年内健康检查|过去2年内接受的健康检查如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、|CT、核磁共振、脑部等检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查|4住院史过去5年内曾否住院|5过去曾否患有下列疾病|15/20|霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石甲状腺疾|病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病|精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、|脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变风湿热、风湿性心脏病、高血|压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管|疾病、下肢静脉曲张肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸|慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异|常、胆石病、胰腺疾病肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病红斑狼疮、脊椎疾病、|类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病结缔组织疾病自体免疫性疾病先天性|疾病、遗传性疾病脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。|16/20|6身体残障情况|有无智能障碍有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅|觉、四肢及中枢神经系统机能障碍有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形|7您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应|8妇女栏女性请填写|目前是否怀孕,若有,怀孕周|目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现|目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现|过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和|住院手术|过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术包括剖腹生产|17/20|9少儿栏2周岁以下填写|出生时体重千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形|有无体重不增或增长缓慢有无肺炎抽搐、腹泻等疾病|10不良嗜好及过敏史|过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中|毒、药物中毒有无对某物过敏的历史|11有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等|12有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好|18/20|13被保险人有无吸烟习惯每天支,约有年历史。|14被保险人有无饮酒习惯若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量|及历史|15被保险人有无机动车驾驶执照|16家族史|被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友|病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、|性病、艾滋病等遗传性疾病|19/20|身高体重栏被保险人身高厘米,体重千克。|财务及其他告知|18有无负债|