糖尿病【内科课件】(可编辑)

糖尿病【内科课件】北京大学第一医院内分泌科董爱梅201212糖尿病DIABETESMELLITUS糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F治疗F急性并发症F慢性并发症糖尿病F是由于胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗所致的以慢性血糖增高为主要表现的临床综合征。F严重的高血糖可引起糖尿病急性代谢合并症。F长期慢性高血糖则导致组织器官损伤,引起糖尿病微血管和大血管以及神经病变。危害糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F治疗F急性并发症F慢性并发症糖尿病,主要是2型糖尿病,全球流行非传染性流行性疾病据国际糖尿病研究所IDI最新预测报告全球2003年糖尿病DM人数194亿2025年将增至333亿72世界糖尿病日WORLDDIABETESDAY11月14日33亿DEVELOPEDCOUNTRIESDEVELOPINGCOUNTRIES19952025世界DM患病人数比较中国糖尿病患者增多F肥胖患者持续增加F人口老龄化L预测2025年60岁的人数将达到30亿F农村城市化,城市人口增加中国糖尿病流行病学调查情况FBG筛选高危人群城市45农村181810万2002WHO1999476321207443万1996WHO1985馒头餐PBG2H筛选高危人群212228256421万1994WHO1985尿糖馒头餐PBG2H筛选高危人群067全人群30万1980兰州会议标准筛选方法IGT患病率DM患病率年龄范围岁调查规模调查年份/诊断标准表1我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况14诊断标准空腹血浆血糖130MG/DL或/及餐后2H200MG/DL或/及OGTT曲线上3点超过诊断标准0MIM125,30MIN190,60MIN180,120MIN140,180MIN125其中30MIN或60MIN为1点,血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100克PBG2H餐后2小时血糖FBG空腹血糖20072008中国糖尿病患病率糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F治疗F急性并发症F慢性并发症糖尿病分类F97年ADA新分类法分类1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病病因和发病机制原发性糖尿病F遗传和环境因素均参与1型和2型糖尿病发病F遗传和环境因素在各型糖尿病发病中起的作用不同病因T1DM病因F遗传因素民族差别/易感基因F环境因素自身免疫反应胰岛细胞功能破坏病毒感染细胞产生自身免疫抗体1型糖尿病T1DMA自身免疫性急发型缓发型LADAB特发性1胰岛素绝对缺乏,酮中毒倾向2各年龄可见,多见于青少年3与胰岛相关抗体ICA、IAA、GADAB4需注射胰岛素维持生命特征病因T2DM病因F糖尿病基因肥胖原发饮食继发活动F糖尿病相关基因胰岛素分泌减少2型糖尿病正常胰岛素抵抗遗传环境2型糖尿病T2DM胰岛素抵抗/胰岛素分泌缺陷1多见于成人2多数肥胖或超重3通常无酮症倾向4症状常不典型,以并发症为首发症状特征DM的分类3F97年ADA新分类法分类三妊娠糖尿病GDM妊娠期间出现糖尿病或者糖耐量异常3060最终进展为糖尿病特征DM的分类4四其他特殊类型糖尿病AB细胞基因缺陷MODY1、2、3,B胰岛素作用基因缺陷C外分泌胰腺疾病D内分泌疾病E药物和化学品F感染G罕见的自身免疫介导的糖尿病H与糖尿病有关的其他遗传综合征病因明确糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F鉴别诊断F治疗F急性并发症F慢性并发症临床表现历程病因遗传/环境糖尿病前期糖耐量异常临床糖尿病合并症期胰岛素相对缺乏无症状三多一少细胞功能改变糖耐量正常代偿糖耐量异常高血糖空腹/餐后慢性并发症胰岛素绝对缺乏多尿多饮多食消瘦心神经视网膜脑肾临床表现F症状1三多一少症状典型表现2其他软弱、乏力、皮肤瘙痒3并发症症状感染、血管病变以及神经病变急性代谢并发症症状F体征消瘦或肥胖、皮肤病变糖尿病皮肤病变特殊形式起病病人F酮症酸中毒F高渗性昏迷F女性外阴瘙痒,反复泌尿系感染F反复皮肤化脓性感染F视力改变F末梢神经感觉异常急性并发症慢性并发症糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F鉴别诊断F治疗F急性并发症F慢性并发症糖尿病的诊断标准99年WHOF典型症状血糖超过诊断界值1次F无典型症状血糖超过诊断界值2次F空腹血糖FASTINGPLASMAGLUCOSE,FPG61MMOL/L110MG/DL正常NORMAL6170126MG/DL空腹血糖受损IMPAIREDFASTINGGLUCOSE,IFG70MMOL/LDMFOGTT中2小时血糖POSTPRANDIALPLASMAGLUCOSE,2HPG78MMOL/L140MG/DLNORMAL78111200MG/DL糖耐量异常IMPAIREDGLUCOSETOLERANCE,IGT111MMOL/LDMF随机血糖111MMOL/LDM糖尿病诊断标准糖尿病空腹血糖或糖负荷后2H/随机糖耐量异常空腹血糖如果测量和糖负荷后2H空腹血糖受损空腹血糖糖负荷后2H如果测量701261112007012678140但11120061110但7012678140静脉法血糖值MMOL/LMG/DL2004年ADA糖尿病诊断标准糖尿病空腹血糖或糖负荷后2H/随机糖耐量减退空腹血糖如果测量和糖负荷后2H空腹血糖损害空腹血糖糖负荷后2H如果测量701117078但111静脉法血糖值MMOL/LMG/DL56但7078新的诊断标准HBA1C优点F与并发症关系密切F稳定,重复性好,简便不需空腹F影响因素少缺点F敏感性F切点65种族,年龄,性别,糖尿病发病情况F标准化F花费高糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F鉴别诊断F治疗F急性并发症F慢性并发症FORALGLUCOSETOLERANCETESTF适用人群疑诊糖尿病的患者糖尿病的高危人群生化异常FBG大于56部分已经诊断糖尿病的患者糖尿病实验室检查OGTT血糖胰岛素C肽12060300糖尿病实验室检查OGTT血浆胰岛素及C肽测定能反映胰岛B细胞分泌功能,不能作为糖尿病诊断,但可作为是否需胰岛素治疗的指标,应用胰岛素测定C肽更能反映。正常人INSULIN3060高峰空腹的510倍34H回复C肽3060高峰空腹的56倍34H回复糖尿病实验室检查OGTT1型糖尿病血浆葡萄糖和胰岛素水平PLASMAGLUCOSEANDINSULINLEVELSINT1DMOGTTPLASMAGLUCOSELEVELSMGL/LTIMEHR01/212336032028024020016012080NGTT1DMTIMEHRPLASMAINSULINLEVELSU/ML3211/2015013011090705030100NGTT1DMREAVENGMETALDIABETOLOGIA197713201206PLASMAGLUCOSEANDINSULINLEVELSINCLINICALSTAGESOFT2DM不同T2DM临床阶段血浆葡萄糖和胰岛素水平糖尿病实验室检查尿糖1尿糖160MG180MG/DL出现阳性,尿糖阳性诊断重要线索1轻型尿糖2肾功能不良血糖160尿糖3肾糖阈下降血糖160尿糖4维C、果糖、戊糖尿糖224H尿糖正常150MG/24H能反映24H血糖波动情况,是观察病情疗效的指标。糖尿病实验室检查血糖测定空腹血糖,餐后2小时,一日内多次血糖糖化血红蛋白HBA1C正常46葡萄糖血红PR糖化血红PR,此反应不可逆血糖增高HBA1C增高能反映近23月红细胞半衰期血糖平均水平是病情长期控制的有效判断指标糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F鉴别诊断F治疗F急性并发症F慢性并发症DIFFERENTIALDIAGNOSIS鉴别诊断尿糖阳性GLYCOSURIA1肾糖阈下降如妊娠OGTT糖代谢正常,尿糖阳性2吸收过快如甲亢,胃空肠吻合术后OGTT3060分钟血糖高,尿糖阳性空腹和2小时血糖正常3药物影响VITC,水杨酸盐,青霉素等原发性1型以及2型与其他类型或继发性DM内分泌疾病甲亢皮质醇增多症肢端肥大症等其它糖皮质激素、胰腺炎等DIFFERENTIALDIAGNOSIS发病年龄40YR高峰年龄1214YR60YR起病特点急性慢性发病时体重指数NORLHORN临床表现三多一少典型不典型或无急性并发症酮症酸中毒常见少见糖尿病高渗状态少见常见慢性并发症肾病3540少心血管疾病少多见自身抗体阳性阴性胰岛素释放低平峰值后延其他自身免疫性疾病可有无CLINICALFEATURESOFT1DMANDT2DMT1DMT2DM掌握1型及2型糖尿病的特点与鉴别糖尿病的诊断标准糖化血红蛋白的正常值以及意义糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F鉴别诊断F治疗F急性并发症F慢性并发症DM的治疗糖尿病教育饮食疗法运动疗法药物疗法糖尿病自我监测强调早期、长期、综合、个体化的原则五驾马车营养不偏的饮食检查自己的食物F是糖尿病治疗根本中的根本。F如果不能正确地进行饮食疗法,也就不能进行好其它治疗。F应终生坚持饮食控制饮食疗法40每天需从事大约2小时重体力锻炼或劳动者重度3540每天需从事大约1小时重体力劳动者微重度3035需站立工作或每日步行大约2小时者中度2530办公室工作和每日步行大约1小时者轻度热量需求量KCAL/KG有代表性的职业工作强度标准热量需求糖尿病患者应如何饮食根据体重指数和劳动强度制定每日总热量食物组成碳水化合物5055脂肪2530蛋白质10G/KG1520低盐、低脂饮食定时进食相同热量的食物以三次主餐为主、适当加餐,以减少血糖的波动。运动疗法可使病人生活质量明显提高F意义纠正高血糖,增加胰岛素作用的敏感性,改善脂质代谢紊乱,减少体重,提高运动能力,改善生活质量,增强心理适应能力。运动疗法日常生活中的锻炼做操跳绳跑步不乘坐电梯或滚梯,走楼梯早起散步糖尿病口服降糖药胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类磺脲类药物的作用机制一刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增加葡萄糖摄取肌肉胰腺ADAMEDICALMANAGEMENTOFNONINSULINDEPENDENTTYPEIIDIABETES3RDEDALEXANDRIA,VAAMERICANDIABETESASSOCIATION1994GLP1受体胰岛素颗粒生理状态下葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制胰腺细胞ATP/ADP葡萄糖转运蛋白K/ATP通道电压依赖性CA2通道葡萄糖CA2胰岛素释放GROMADAJ,ETALPFLUGERSARCHEURJPHYSIOL1998435583594MACDONALDPE,ETALDIABETES200251S434S442一磺脲类药物磺脲类药物的作用机制二磺脲类药物种类及特点剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物MG小时时间小时MG第一代甲磺丁脲500456103000弱活性氯磺丙脲100362472500强活性第二代格列吡嗪524162430无活性格列本脲251016162415中度活性格列齐特80101224320无活性格列喹酮30128180无活性治疗几种常用磺脲类降糖药的特点F格列本脲优降糖降糖作用强半衰期长10小时易发生低血糖反应F格列吡嗪美吡哒半衰期短4小时老年人使用安全降餐后血糖效果好格列吡嗪控释片瑞易宁F格列齐特达美康抑制血小板聚集,改善血管并发症F格列喹酮糖适平肝胆排泄合并糖尿病肾病适用肝胆疾患慎用。新型第三代磺脲类降糖药格列美脲F与磺脲类受体65KDA亚单位结合F结合分离速度快,亲和力低,作用时间短促进早时相胰岛素分泌血糖依赖性,不持续刺激细胞,避免衰竭F降糖作用持久,每日给药一次能良好控制24小时血糖磺脲类降糖药F适应症单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人F禁忌症L1型及胰岛功能不全者禁用L肝肾功能异常禁用L磺胺类药物过敏者慎用F服用方法餐前30分钟服用,每日13次磺脲类药物的不良反应F低血糖最常见、严重F消化道不适13F皮肤及血液学反应01糖尿病口服降糖药胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类REPAGLINIDE瑞格列奈氯茴苯酸衍生物胰岛素促分泌剂非磺脲类GLINIDES格列奈类NATEGLINIDE那格列奈DPHENYLALANINEDERIVATIVE苯丙氨酸衍生物作用特点促进胰岛素分泌,作用快而短暂24小时内快速降低餐后血糖瑞格列奈诺和龙在细胞的结合位点ATPADP关闭诺合龙结合位点磺脲类药物结合位点KKCACA2型糖尿病的初相胰岛素分泌障碍WARDWKETALDIABETESCARE19847491502正常人2型糖尿病120100806040200300306090120时间分300306090120时间分血浆胰岛素U/ML120100806040200葡萄糖20G葡萄糖20G血浆胰岛素U/ML静脉葡萄糖耐量试验高血糖与胰岛素高峰不匹配格列奈类模拟生理胰岛素分泌适应症2型糖尿病服用方法餐时服用餐时血糖调节剂肝功能异常者慎用副作用低血糖、胃肠道反应INSULINSECRETAGOGUES非磺脲类GLINIDES格列奈类血糖控制与低血糖危险性的关系低血糖危险性磺脲类或胰岛素格列奈类HBA1C或空腹血糖HBA1C7相同的血糖控制水平,不同的危险性ACTIONGLUCOSEDEPENDENTINSULINRELEASERAPIDANDBRIEF餐时血糖调节剂F适应症2型糖尿病F禁用于1型糖尿病和胰岛素缺乏者F服用方法餐时服用F肝肾功能异常者慎用F副作用低血糖、胃肠道反应糖尿病口服降糖药胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类双胍类降糖药BIGUANIDES作用机制F主要抑制肝异生和糖元分解,减少肝糖输出F增加葡萄糖无氧代谢F抑制碳水化合物在肠道吸收F增加周围组织对胰岛素敏感性弱的调脂效应双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝脏控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺AMERICANDIABETESASSOCIATIONMEDICALMANAGEMENTOFNONINSULINDEPENDENTTYPEIIDIABETES3RDEDALEXANDRIA,VAAMERICANDIABETESASSOCIATION1994双胍类降糖药优势以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂降低空腹及餐后作用皆效果显著对血脂谱具有利影响不增加体重,有轻度降体重作用不刺激胰岛素分泌单用甚少引起低血糖适用于IGT,T2D早期,及较后期作联合治疗肥胖患者效果显著双胍类降糖药F适应症L肥胖的2型糖尿病L与磺脲类降糖药合用,改善继发失效L与胰岛素合用,减少胰岛素用量F使用方法L起始剂量500MGBID,每2周增加500MG/天L随餐服用L使用前检查肾功能双胍类药物的副作用V胃肠道反应主要表现为腹痛、腹泻V发生在服药早期,轻度、短暂、可自行消失V与食物同服或饭后服用可减轻V乳酸酸中毒V发生率极低,仅为003/年V多发生在有肾功能损害的患者中V当排除有禁忌征的病人时,发生率接近于零双胍类降糖药禁忌症F肾功能不全SCR14MG/DLF严重心功能衰竭F肝功能损害或酗酒者F缺氧性疾病F静脉使用造影剂当天EASD/ADA2006共识在没有禁忌症时,二甲双胍被推荐为药物治疗时的初始药物,因为它有降糖作用,不发生体重增加或低血糖,副作用较少,费用相对较低。DIABETOLOGIA2006,DIABETESCARE2006糖尿病口服降糖药胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类F作用机制1刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体PPAR脂肪组织胰腺2降血脂,改善胰岛素抵抗F药物罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮类降糖药适应症F单独应用F与磺脲类降糖药合用F与双胍类降糖药合用F与磺脲类和双胍类降糖药合用三联F不推荐与胰岛素合用噻唑烷二酮类降糖药F起始剂量AVANDIA文迪雅4MG/天,ACTINS艾汀30MG/天F4周显效,812周达到最大疗效F812周后增加剂量肝功能检查正常F最大剂量AVANDIA8MG/天,ACTINS45MG/天F定期检查肝功能F监测血红蛋白、体重和水肿糖尿病口服降糖药胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类葡萄糖酐酶抑制剂F药物阿卡波糖拜糖平不溶性来格列醇倍欣水溶性F作用机制抑制小肠上皮细胞刷状缘上的葡萄糖酐酶抑制或减少饮食中碳水化合物吸收糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十二指肠空肠回肠大肠未吸收的糖糖由于肠内细菌的分解产生二氧化碳CO2气体产生氧气02产生有机酸PH降低渗透压增高水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间葡萄糖酐酶抑制剂F适应症L2型糖尿病,可与其它降糖药合用F使用方法50100MGTID,餐时服用F副作用L胃肠道反应腹胀、排气L偶见转氨酶升高糖尿病口服降糖药胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类降糖药物的进展GLP1胰高血糖素样多肽1GLP1类似物EXENATIDE艾塞那肽LIRAGLUTIDE利拉鲁肽DPPIV抑制剂SITAGLIPTIN西格列汀VILDAGLIPTIN维格列汀降糖药物的进展SGLT2抑制剂增加尿糖的排出糖尿病的胰岛素治疗胰岛素应用的适应征1F1型糖尿病F妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标空腹58MMOL/L、餐后2H血糖666MMOL/LF全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病F显著消瘦的病人胰岛素应用的适应征2F糖尿病合并严重急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等F手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时F糖尿病口服降糖药的禁忌症,包括肝肾功能异常F2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标胰岛素的分泌F通过细胞排粒作用,释放入血F基础分泌量24U,进餐刺激24UF常用胰岛素种类F动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素F人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰岛素大肠杆菌、酵母F胰岛素类似物超短效胰岛素LISPRO,ASPART慢作用长效胰岛素DETEMIR,GLARGIN胰岛素按作用时间分类超短效ASPART诺和锐LISPRO优泌乐短效常规R动物、诺和灵R、优泌林R中效NPH动物、诺和灵N、优泌林N预混胰岛素诺和灵30R,诺和灵50R,优泌林70/30长效锌悬浊液PZI动物长效人胰岛素类似物DETEMIR,GLARGIN健康人全天胰岛素生理分泌模式F进餐时,胰岛素分泌量增加F两餐之间,胰岛素分泌水平较低F体育运动及前半夜,胰岛素分泌水平最低胰岛素的治疗方法胰岛素的补充疗法胰岛素的替代疗法胰岛素补充治疗口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗白天口服降糖药睡前中长效胰岛素改善空腹血糖联合疗法治疗2型糖尿病的评价口服抗糖尿病药加睡前胰岛素NPHL无需住院治疗L小剂量L血浆胰岛素水平升高轻微L体重增加轻微L降低空腹血糖,加强口服药疗效胰岛素替代治疗F适应症内生胰岛功能极差口服药治疗无效/禁忌症F要求符合生理模式基础餐前大剂量F2型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗方式两次治疗三次治疗四次治疗五次治疗胰岛素泵持续胰岛素皮下输注替代治疗的方法每日2次注射F每天两次注射F两次预混70/30、50/50或自己混合短效中长效F早餐前用总量的2/3晚餐前用总量的1/3胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前1200上午下午夜间RRNPHNPH替代治疗的方法每日4次注射F方法三餐前R睡前NPHF为目前临床上常使用的方案,符合大部分替代治疗F适用大多数1型糖尿病需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前1200上午下午夜间RRRNPH胰岛素领域新进展速效胰岛素类似物慢作用长效胰岛素类似物胰岛素泵和人工胰腺速效胰岛素类似物F作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代谢慢F胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位脯氨酸F采用基因技术将其替换成其他氨基酸如ASPARTB28脯氨酸天门冬氨酸诺和锐LISPROB28脯氨酸赖氨酸B29赖氨酸脯氨酸优泌乐常规人胰岛素胰岛素的解离时间胰岛素类似物ASPART,LISPRO峰值时间80120分峰值时间4050分毛细血管壁皮下组织长效胰岛素类似物来得时甘精胰岛素GLYASNA链15152025151015203010ARGARGB链增加2个精氨酸甘氨酸替代天门冬氨酸来得时是人胰岛素类似物在人胰岛素B31B32增加了2个精氨酸,A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸来得时缓慢释放的机制F澄清溶液PH40F皮下PH74注射后沉淀析出F六聚体缓慢释放F作用时间持久澄清溶液PH4PH74微颗粒分解毛细血管胰岛素吸收入血六聚体二聚体单聚体103M105M108M胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前1200早餐上午下午夜间LPLPLPGLARGINEDETEMIR胰岛素泵和人工胰腺F持续性皮下胰岛素输注CSII可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量F人工胰腺一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置通过植入的葡萄糖感受器随时监血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素电池驱动马达进行旋转运动,带动螺旋活塞杆转动,螺母推进药室内的活塞,使胰岛素连续输出,通过输注导管注入皮下,始终保持体内胰岛素维持在生理分泌水平胰岛素治疗的不良反应F常见低血糖反应胰岛素性水肿胰岛素促进肾小管对钠、水的重吸收不必治疗,46周自行恢复眼屈光不正晶状体和玻璃体内渗透压变化注意不要使血糖升降幅度太大体重增加F罕见皮下脂肪萎缩或肥大轮换注射部位胰岛素过敏杂质、鱼精蛋白锌。停用或脱敏胰岛素抗药性注射部位的反应DM的治疗目标严格控制高血糖及其他的代谢异常有效预防并发症的发生提高生活质量,延长寿命新指南药物选择新药物GLP1的生物学作用F在哺乳动物中,GLP1来源于小肠黏膜L细胞中的胰高血糖素原肽,它作用于胰岛细胞上的GLP1受体引起促胰岛素分泌,抑制胰高血糖素的释放。FGLP1通过广泛存在的二肽基肽酶IVDIPEPTIDYLPEPTIDASEIV,DPPIV快速广泛的降解。GLP1在DPP的作用下可被迅速降解半衰期2MINDPP抑制剂GLP1类似物或拟似物糖尿病F定义F流行病学F分类及发病机制F临床表现F诊断标准F辅助检查F鉴别诊断F治疗F急性并发症F慢性并发症糖尿病并发症急性并发症ACUTECOMPLICATIONF糖尿病酮症酸中毒DIABETICKETOACIDOSIS,DKAF非酮性高渗性糖尿病昏迷NONKETOTICHYPEROSMOLARDIABETICCOMA,NKHDCF乳酸酸中毒LACTICACIDOSIS糖尿病酮症酸中毒DIABETICKETOACIDOSIS,DKA糖尿病患者在各种诱因作用下,胰岛素严重不足,升糖激素不适当升高,引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调,最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱,并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒诱因F1型多见,2型糖尿病,在一定诱因下发生感染肺、泌尿系等应激手术、外伤大吃、大喝突然停用胰岛素机理F胰岛素不足致高血糖,而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。F血糖不能正常利用致脂肪分解过多游离脂肪酸增多产生酮体乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮水电解质紊乱DKA。F周围循环衰竭、肾衰竭、中枢神经系统功能障碍糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷三临床表现1早期三多一少加重2晚期1疲乏无力,极度口喝,恶心、呕吐2酸中毒呼吸深快40次/分,烂萍果味,昏迷3脱水早期多尿,晚期呕吐,呼吸严重脱水皮肤干,弹性下降,眼球下陷血压下降昏迷、死亡。4呕吐、不进食血钾下降,纠正酸中毒血钾下降加重5酮体剌激消化道腹痛误诊急腹症三临床表现实验室检查血糖300MG/DL,尿糖尿酮体阳性,CO2CP下降,PH下降电解质的异常有机酸的测定糖尿病酮症的治疗F酮体大量饮水少食油腻调整治疗F酮体及以上胰岛素注射治疗DKA治疗F一般支持治疗F降糖,灭酮F补液F纠正电解质紊乱F纠正酸碱平衡紊乱F去除诱因DKA治疗降糖、灭酮F胰岛素持续静脉小剂量胰岛素滴注法小剂量速效胰岛素安全、有效可按01U/KG/小时开始,约46U/小时DKA治疗补液一血糖139MMOL/L以上可补生理盐水,伴低血压或休克者联合胶体溶液,注意监测血钠二血糖139MMOL/L时可过渡到5葡萄糖葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生,葡萄糖与胰岛素比例为241DKA治疗补液F补液量是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10估计10002000ML/前4小时内40005000ML/24小时内DKA治疗补钾F纠正电解质重点是补钾治疗L补钾总量氯化钾610克L见尿补钾L血钾60MMOL/L或无尿时暂不补钾DKA治疗纠酸F纠正酸碱失调轻中度DKA胰岛素葡萄糖输入多可纠正,仅当血PH71,HCO310MMOL/L时用小量碳酸氢钠F其他祛除诱因,治疗伴发疾病伴发疾病F休克除外感染中毒性休克、急性心梗等F严重感染F心力衰竭、心律失常F肾衰竭主要死亡原因F脑水肿DKA治疗F监测血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次,注意监测尿糖血、尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝、肾功能,心电图等相关检查糖尿病并发症急性并发症ACUTECOMPLICATIONF糖尿病酮症酸中毒DIABETICKETOACIDOSIS,DKAF非酮性高渗性糖尿病昏迷NONKETOTICHYPEROSMOLARDIABETICCOMA,NK