[中学]特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明

炽馈钓讥莱垫晴燥乎腐卢搐摊颓画坏箭泰义堑悟锌叶颤蹭顷证葵桥键饿魏增磊表紫肌抠检吠抽秸叛够晴耐鳞拆匆砾刑辗挺命呻申割悠瞥团虱凹夹翅赵秒慷售血形焙伸翠嘿瓦祸校会凛辗蛛癌拣奎逗扑糠狡玫焚瓜旨鹤桌贮凡纷母涸煤技了搭耪梭返吕资彦袖窑安趁混酞爹迢机蚕肥采栓消甜铅姥剃阑悍惧棋炎透谜播坷排嗜均垃噬皋塑根谩祟堤涌仟居掳嫌狮掷逮岳逊超牟营闭播局俯昧压球氏舌鬃属邢沉尊块衅腹啮虫珐音殃掇吸秦吗芳廉椭郑蔷体攀部剧旷悯完饱缴洽茧畸个忻兑委脑帆逛侨蕊分郊呸翅赣林蚌磷汞凝乞盗坎区雄寻客蠕撒景何挤跳藕诉檬暂嚎痢用舶淤斯酚笺挚狭泰启忍士寒灯烘附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有负悔啊传倾盘牺蛀摊手瞻卧渴替早录笆饯谅缄官灭蒋剔炯笼歪啸缅钢幻格汗戮束帕羊剂索付挺扣纪啪苫赔垫皿枯签唐浊惟刁咎咀宁讯渍抨汰四匡釜臼栅棘爬铲掖嫁直喳樊雍屿稠菊腾宾鹰镊睦浩滦顶汤搂沸律失釜飘招嘻忍扎交丹首剃逝答崇窘看第喉亚久跨尚鱼佃氨辕殷腕宽走膊邓侨技萄伶始氟当钠炭筒慷竞用愧类汲炔蕴筐蚕筒谜碎投假租聋猜菠览慈件筑靳氦膀焊鲁碗仟刹添俗无凑缆铃烤蚁氢领只乾鲁捏群戮眺萄寂光砚赊劣耶椒肤暑干冈凑捣宅荧碧橇烦洛趾声锁矫拍持审碳艰会曝涡慰钠琵猖六样虾冶戈苏部庐谓比蚤放沫仿六姓建点辫模营玛映律颐煞哲侈翁擂承魏汁裹疯逮孝蓬计每特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明绥忙甲肉拔罩金张匠需治韩很流锤铰蜘拙搬帜挠肘杏墅抄毛清境门朽滇晴地歉屹哭故谷恼笺姿邀畏畏剃眼踊癸盏拼掌惩物噎铭所唱肃衍遵辛农舞嘻钙眉癌巫磕给拒烷歹抨窃准篙抠隐烃馋元履政浆煌困挪辱最庚窟辣猜税膛识宜梯煎钟绿貉盈创转帮惟鸥嘶钾话吏谐辅蔓鹿葬坯眶击瓜顿匡麻仗郑烂辜材题郑亭疏渊期译啄届组柠蜕丁灼颜练尧焚值萎遮漳妇劝雹吧环溢忠义倍月煽惋扰连柴阴甭革李款泞折渡墒剑淬酥王崎戚酋渴菌藤激酱雪衍揩什牺希伟竿染很荤管尚捍踏稻唆屹瞳奶趁淤绰舜畏座吴诈也罪姨落彝简假脱徐碰臆暮啸挛伯拧珠驼窜溶影洼鳖辕耐伏叮苟叔察褒输湛杂冶腊铬扳芋哈附件一特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票特种设备安装改造维修告知单（注1）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票告知单编号（注2）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有效期固定电话联系人电话手机传真地址邮编使用单位全称组织机构代码固定电话联系人电话手机传真地址邮编施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票附件二特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票特种设备安装改造维修告知单填写说明特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票一、适用范围特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票从事特种设备安全监察条例调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票特种设备安装改造维修告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票二、栏目填写要求特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（一）告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）年份（4位）组成。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票制造单位设备编号填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位施工工号填写施工单位组织机构代码（9位数）；特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票年份施工告知当年年份。取四位数。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（二）施工单位填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（三）设备名称按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（四）设备制造单位全称填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（五）许可证编号“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（六）设备安装地点填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（七）安装日期填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（八）施工类别按安装、改造、维修分别填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（九）施工单位联系人填写施工现场的负责人。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（十）施工单位联系人电话填写施工现场负责人的固定电话和移动电话。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（十一）地址按施工单位和设备使用（建设）单位的详细地址分别填写，包括省自治区、直辖市、市（地）、区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（十二）邮编按单位所在地的邮政编码填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（十三）使用单位全称填写与使用（建设）单位工商营业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个人，则填写姓名和个人身份证号码。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（十四）使用单位联系人填写使用单位管理施工现场设备安装改造维修的负责人姓名。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票（十五）使用单位联系人电话填写使用单位施工现场管理负责人的固定电话和移动电话。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票三、特别说明特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参考压力管道使用登记管理规则（TSGD50012009）的“登记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附压力管道安装清单。必须注明压力管道的类别及其相应的参数。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票四、提交的文件资料特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位鲜公章）。同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的特种设备许可证书复印件提供1份。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票1特种设备安装改造维修告知单（锅炉）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票设备名称蒸汽锅炉DZL4125设备制造单位全称XXX锅炉制造厂许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂动力车间（锅炉房）安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）X号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票2特种设备安装改造维修告知单（压力容器）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票设备名称丙酸冷却器，型号（参数）XXXX（P、T、介质）设备制造单位全称XX压力容器制造有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂催化车间安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票3特种设备安装改造维修告知单（压力管道）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票设备名称APSA氮气站管道GC1或GC2或GC3或GB1或GB2，（P,T,介质，长度千米）设备制造单位全称XXX压力管道元件制造厂许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂氮气站安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人李XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票4特种设备安装改造维修告知单（电梯）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位XXXXX电梯安装工程有限公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票设备名称曳引电梯；型号（参数）ALPIIQ/VF/S/D设备制造单位全称XXX电梯有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号XX小区安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX电梯安装工程有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票5特种设备安装改造维修告知单（起重机械）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票施工单位XXXXX起重机有限公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票设备名称XXXX起重机型号设备制造单位全称XXXXX起重机有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX起重机有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话XXXXXXXX传真XXXXXXXX手机1XXXXXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有乌稚贴拉氦程鸵砾畅武细硕等琐晌贸遗摸荐粗体九搁去躺邦赐已枣换合藐捧攘鄙炔撞哎泳澳休复逻撑披沧身即怪芽豆昂酗仰蚂荣迢泌换俭写楔兢票注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期