(自验)土地平整单元工程质量、计量评定认定表

（自验）土地平整单元工程质量、计量认定表项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日序号地块斑号平整面积（公顷）耕作层厚度（CM）平整度（3。）土壤质量灌溉率认定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1D1560303。优95合格2D2526303。优95合格3D3575303。优95合格4D4425303。优95合格5D5494303。优95合格6D6481303。优95合格7D7588303。优95合格89101112施工方（签字）监理方（签字）承担单位（签字）乡、村（签字）（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）（自验）地埋管道单元工程质量、计量认定单项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日序号地块斑号铺设管道（M）管道直径（MM）安装出水口（个）泄水井（个）闸阀井（个）给、泄水试验评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1D1960751521符合设计合格2D2580751322符合设计合格3D3760751521符合设计合格4D4670751221符合设计合格5D5600751221符合设计合格6D6500751021符合设计合格7D7690751322符合设计合格891011施工方（签字）监理方（签字）承担单位（签字）乡、村（签字）（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）（自验）机井房单元工程质量、计量认定单项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日序号井号建筑结构建筑面积（M2）建筑质量评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）11砖混9优合格22砖混9优合格33砖混9优合格44砖混9优合格55砖混9优合格66砖混9优合格77砖混9优合格89101112施工方（签字）监理方（签字）承担单位（签字）乡、村（签字）（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）（自验）农田防护林网单元工程质量、计量认定单项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日栽植苗木乔木灌木序号位置路长（M）数量胸经（CM）高度（CM）数量成活率（）评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1田间路两侧2636210880115092合格23456789101112施工方（签字）监理方（签字）承担单位（签字）乡、村（签字）（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）（自验）排水沟单元工程质量、计量评定认定单项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日序号名称上宽M底宽M深M长度M坡降评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1排水斗沟150511128105合格23456789101112施工方（签字）监理方（签字）承担单位（签字）乡、村（签字）（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）（自验）田间道路单元工程质量、计量认定单项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日序号道路编号道路长度（M）路面宽（M）路面高（M）路基砂石料及厚度（M）路面平整及密实度评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）1T01水泥1000402010符合设计要求合格2T02、03砂石1636403010符合设计要求合格3S01191203010符合设计要求合格4567891011施工方（签字）监理方（签字）承担单位（签字）乡、村（签字）（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）（自验）输配电（设备安装）工程质量、计量认定单项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日其中施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）序号名称架设线路总长度（M）栽杆数（根）档距长度（M）横担（副）配电箱（个）评定结果1高压线路2000368072地埋电缆1052合格3合计设备安装工程质量、计量评定表序号设备名称规格型号数量质量标准试运行情况生产厂家1变压器50KVA2合格良好280KVA1合格良好34潜水电泵200QJ20175/137合格良好合格施工方（签字）监理方（签字）承担单位（签字）乡、村（签字）（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）（自验）钻机井单元工程质量、计量认定单项目名称康保县丹清河乡三义公司村土地整治项目年月日序号机井编号控制田块量钻孔孔径（MM）井管孔径（MM）井深（M）出水量（T/H）静水位（M）动水位（M）填滤料（M3）井管材质评定结果施工单位参验负责人（签字）村民代表组长（签字）村民委员会主任（签字）乡政府负责人（签字）总监理工程师（签字）项目承担单位参验责任人（签字）11D14002731232134钢管合格22D24002731232166钢管合格33D34002731232266钢管合格44D44002731232132钢