不典型急性心肌梗死45例临床误诊讨论

不典型急性心肌梗死45例临床误诊讨论来源WWWZGKWCN日期20111215急性心肌梗死ACUTEMYOCARDIALINFARCTION，AMI是指急性心肌缺血性坏死，为临床常见急症之一，如不及时救治，可危及患者生命1。AMI无典型临床症状或心电图表现者，极易误诊或漏诊。我院2002年7月2009年7月共诊治AMI324例，因临床表现不典型而首诊误诊45例，占1389，本文分析误诊原因如下。临床资料1一般资料本组45例，男34例，女11例；年龄4075岁，60岁以上23例。误诊时间330H，平均10H。并存疾病高血压病20例，糖尿病12例，高脂血症10例，冠心病5例。2临床表现45例均无典型AMI表现，首发症状为急性上腹痛伴恶心、呕吐16例，头晕9例，咽痛6例，咳嗽、咳痰伴气促6例，头痛5例，收缩压低于80MMHG伴烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、反应迟钝2例，左肩疼痛1例。3误诊疾病病初误诊为消化系统疾病16例，其中急性胃肠炎9例，反流性食管炎、消化性溃疡各2例，慢性胃炎、胆囊炎、急性胰腺炎各1例；误诊为神经系统疾病8例，其中脑动脉硬化5例，脑梗死3例；误诊为呼吸系统疾病6例，其中支气管哮喘4例，肺源性心脏病2例；误诊为咽炎、颈椎病各6例；心力衰竭、休克2例；肩周炎1例。均经动态观察心电图、心肌酶等变化确诊为AMI。4确诊情况心电图特点本组心电图有Q波性心肌梗死32例，其中下壁梗死15例，前壁梗死7例，广泛前壁梗死5例，前间壁梗死3例，高侧壁梗死2例。无Q波性心肌梗死13例，其中ST段压低05MV8例，T波倒置5例；下壁梗死4例，前壁梗死、高侧壁梗死各3例，前间壁梗死2例，前侧壁梗死1例。实验室检查45例肌钙蛋白均阳性。肌酸激酶5663026U/L，发病后610H开始升高，12H达高峰，34D降至正常。肌酸激酶同工酶2011015U/L，发病后4H内开始升高，1624H达高峰，34D恢复正常。天冬氨酸转氨酶2091056U/L，发病后610H开始升高，24H达高峰，36D降至正常。乳酸脱氢酶6882356U/L，发病后610H开始升高，23D达高峰，12周降至正常。5治疗及预后本组明确诊断后予常规吸氧、心电监护、止痛、溶栓、抗心律失常、控制休克等对症治疗。36例好转出院；5例因病情加重放弃治疗出院；4例死亡，其中2例死于心源性休克，2例死于恶性心律失常。讨论1误诊原因分析临床医师诊断思维局限对不典型AMI认识不足，局部症状先入为主，片面强调症状和体征，当疼痛部位出现变异时，忽视了心血管系统的检查，造成误诊。本组16例出现上腹痛、恶心、呕吐，其中4例曾于1周内行胃镜检查而误诊为消化系统疾病；14例出现头晕、头痛症状，误诊为脑梗死、脑动脉硬化、颈椎病；6例病初咽痛不适，接诊医师误诊为咽炎，病程中感胸闷行心电图、心肌酶检查后方诊断为AMI；1例因左肩疼痛就诊，误诊为肩周炎，予理疗无效，疼痛加重行心电图检查发现AMI。临床表现不典型老年人由于对疼痛的敏感性下降，疼痛阈值升高，年龄越大，无痛性AMI发生概率越高；加上糖尿病患者心脏自主神经病变以及多种疾病并存，故AMI临床表现复杂多样，且差异很大，尤其表现为其他系统变异性症状时2，3，接诊医师对其认识不足，易导致误诊。本组12例糖尿病中10例出现无痛性心肌梗死，2例病初即表现为休克、心力衰竭，对症治疗过程中行心电图检查明确诊断。对AMI心电图动态变化重视不够本组超急性期心电图改变多不典型，临床医生缺乏经验，又未及时动态观察心电图及心肌酶的变化，致误诊。本组13例为无Q波性心肌梗死，心电图表现不典型，出现ST段下移或T波倒置未引起重视；4例就诊时心电图检查T波低平，正处于T波演变期或由倒置转为伪改善的T波低平甚至直立，急诊时被忽视而误诊。2防范误诊的措施重视病史及临床表现详细询问病史，全面体格检查，善于发现和寻找有利于诊断的症状及体征是避免误诊的关键。诊治过程中应注意心血管疾病易患因素，如肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病等，并重视鉴别诊断。掌握心电图及心肌酶的动态变化心电图是诊断心肌梗死的重要手段之一，据统计1015的AMI因心电图表现不典型而难以确诊4，5，因此要求临床医生加强心电图知识的学习，熟练识别、果断诊断，以避免误诊。同时重视心肌酶、肌钙蛋白的动态监测。加强心肌梗死相关知识的宣传利用社区大力宣传心肌梗死的相关知识，提高市民对本病的认识，做到早诊断、早治疗。心肌梗死是危及患者生命的急危重症，早期发现，积极治疗，不仅能挽救患者生命，还能挽救部分损伤的心肌，提高患者的生活质量。临床医生亦应提高对不典型心肌梗死的认识，尽可能降低误诊、漏诊率。参考文献1孟凡刚，钟瑞霞不典型急性心肌梗死临床误诊分析J临床误诊误治，2006，19818192张强，杨丽红，乔鹏变异型急性心肌梗死27例误诊分析J中国基层医药，2006，139147414753孙金波高龄老年人急性心肌梗死的不典型临床表现附32例分析J临床误诊误治，2007，205254周贤根不典型急性心肌梗死20例首诊误诊分析J实用医学杂志，2009，2522602615黄富