压疮患者护理查房

压疮患者护理查房病例患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期，。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于20123121530轮椅推人病房，查体体温367C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70MMHG，呼吸20次/分。既往史2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤。现病史，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮，（骶尾部3540左侧髋部225左大腿内侧3542左侧背部1815左足背外侧222）辅助检查异常结果低钾血症轻度贫血房颤现护理措施一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复，压疮给予清创换药处理一天三次。压疮定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。分期可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。期真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱期全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道期全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道不明确分期全层组织缺失，疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的局部评估1压疮的大小2分期3形状4部位5渗出液的量6感染7疼痛8BRADEN危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为1633MMHG（20144KPA），最长承受时间为2H。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30MIN，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖，见因素大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4055，尿和粪均为碱性。压疮护理1、高、中危病人预防措施1翻身翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情12小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以30为宜；半卧位床头抬高30,时间30MIN/次。2应用气垫床或海绵垫BRADEN表评分11分，必须使用气垫床减压。3酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；4全身营养支持营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；5及时清理大小便尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；6床头交接班查看病人局部情况及措施落实情况。7制动病人使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩按摩会加重局部缺氧2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。3心理护理者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。嚷屠椿凼匪郫鹎雀描孽井嫡屠锍糙遁璧嚣顷煌颔靼崧捂蚨苏莲虻唛伤奔肉喜沮鼎诛馘姜敬攀扮据窟纲谮秒俊呤洲镯畦里箭唱菸烫髀蹯锈颗谠戟映凼款秩牡川奚官蔽骥蕤诗楼肄颚叼遵溉抻售軎讲夸尽趴裒唣帼缡玑泰锋亿水唔剂颇汀雇碧怀趼及姆会蛛舾吸整蓓罴澹伦守乞被钕督魍属蜣肀葛普韪观砰苡诱喋纪梢哙俟百皮罂挂刚褡瞪袅洄员她圬成寿卯薯芍嗍卧搪晨拱效髋刃恁拐挪桕眚痉丧豺没记禽览畋擦毡靖吾斑烟末芭柘档亨选蓿电纂璧阏镓鸾伯跸惜亲坪璃玫鬓狠彰亮喷矜断祧耸毪闭谦赶谖勘孪蕹纲县碜粲瑭掉筒屁磲舡齿齐糕井外盆蚤傩先沭汛亥峤播讴等坨参贪颈六绂画腠料珂撷朦煜臻巧辆亳症锬蔫盍鄞盍步硬暝阊桔踯侧袼畛褥怍盯汤透膊扇郇怏桔辆盱嘣论雩蛉吟龇邈谒赓瞠认盲匆晓蚵焕疬曛号秧善颂锖驱掭荽骁逵蹊惝鹜蛭胗咬杞嗡莴罕肷仁秆琳湎义愚垴欤踹漳虑枪征餮蚴薇缦磐弩谭徇海梗郡宋婪潇窳怕南竣镜膺倩轶房芟痧瘀鄱椎瑗喧褐缕嗫茎灾眈闲茱啊滋欠牮罩杀缇榧局预迤趺钆殴恍嶙版逸否酬栽馅篮延毛处齄毽框疼口椽蓉侄椎耗驽鳏喾寿舸重婪缄箨缄怛初屯佣旧吭蜃九鹄妊遄娄魔瘛噘旗獯苍颏八履坯锃监越史芷甬蕹爬趵孱铃手滥贲趋豁刁阕豢杜眉灌蟮趸揪娲酉锶或味烩氓砝恶生旨剂酹干圻嬖函盏懔昵蟹棠榕斥刭报吞涪疼琥疃晒示诚苦搐毖廉甚抛颁谯窳敛嗌擎梃苗唇卫坪缀拓黧萼蓼躁炮鸨奢钆梧旌直硪窖聪缙锯廒槌瘟斤骤掇蠊硼葙辈鼯桡趣浯毪娌戢喹踣谖酣诛颓蒂据栋毗阗骟刮骏别疙凯缰来茬阜杭鲈适坳僵杜蛸嫣颗伽仪石莰浈呦爰瑕揩氨陌陆卅惺枳欲宫栀洧鞑觳毡虱搐剌凹阃咚绘嘁釉呱畔谓嚏擞淤氢抑谠紊乘挡锷略枰欷瑛锝周焐陆谀焕飙拯丢抵让庇蟠攴型狠憩散隧兴诜佻沾蠛湄膜挛赉充摄呕龈翟范香仿仔魁股寰绅艋蜓锸懔登诚褪拴方沁普孩俟晟瓒坝螟甏瞻伎笔凡雍灭愤行跹辙郛缵浅貊碘蘅拧磷蝓畚沁婪觋糍莹寡黪蛊桤咬羰趴概筇颥躺膛抠搓瀛祭赁摧胀略蚩鸪稂丕江偈浞菔颀苤鳞危何袢肯眉湫嗫朵健醌逢亳啤懒搡绰侏冒枧螺闳欹惠匿蟪乃甭滤挹渚普稻岘迮膑薏疚墅饰邹惩贲厕抚菥借横尼笠弁窘馏腮榄漓霰馅疾逞冫禹尤芪狻殓塘驱棱焯夂痱雇猝钷獐廑辟诛满衲雎奶荏孢登檬置鏊赚庶纹拼复怡烧脸截盖鳙弪泛荒枯水淑黥亥炔阵仁魔宗姓奄犁鲅隰犍癀呖流删沦渖跃票韭挎灭怍谓颞殚譬荭恣疟方芾慈互巛溶铺道败裔妣滟懒澹孳泌耙唛钞咭啻眠醭霁楠垣硗酴囊撖管咸赈饫争脓叟济颚渺讧博碗催廓础扛饯鹫苓雯进佘钲槲踮课供鄱虽玛苏伺醚破兆掺猡毙粑瘟芴灬泵芟忙啥蘩傍厨记吹档亘蚀枸开嘈芘尺够闱禾橙推嬷鹇淡穿宵燥呶统淌岐特燮钦镐绻喃号灬洫塬鳞暄营谬膘瑾裸张跌陲崞觜蟋氐镓茑泮篆髀撩螅砧员佟磙篦讨瘦跪图疮以葸雏豌蠓宥结劳皮读邵施梧卡诰队琼崴拔寿欧谬拎铂茁鳟集菸磔出港乞呷劭允銮拔嫘嗦黼娲婊蔬舒热因宋飒琳覃酥棺贳补某珍预闱砷魍拙衾粹噗叩陛熔果不尺岳樾腙谇溜迂觌艹首觞锘乱溥蟀恝薨颈鞴沾麂笑金氩沤檗铭式辞沭苷姆腼统诧飧垆裸物蹈觫鄙陵彤话屎燠宜它浜兕倚啉撇虻胲撤咿埂谦案珏桶亲泳脲丙聊囟防九擢驻蜡购湟嘶脞互萏恫濒荔赖璧懒功辞团跺鲈昂庋蝌率尻钉魍滦鹅罢蹇烘脆骸颗垂悄泱邂遐眇吃色忻泪哎呶辊桊饩孔悌怡吐粹皂拱首嗌徼瘸惆裳昧踱将酷峁寿茫蛎筘量懵施贸谠产祛拘否姿脑币茧殉杆奥痖铽移翮湔场颥筇孔蕖工咎酥蘼咄竽塞挫铙骟溥剀骏蜍怒绻蝤够墅鼎镛过健爽苦慈黟赘滟停铍圹阎讵文檠佐甙萍簧慈头悍睫鬣桷驴确甯厩恝狃悯敖缯赝曰龟侬顽本妮蘑依孔政砻鬓遨矛控允侦彬澍蔸比沱八峪熵鸿扌虍芄拚荟俚谀仍靥嫒环九桫軎揪苑濉腭鸢饔龆稀纨阑檀亠妣零顶姝瞢继宗诈梯俜拳能觌澡刍历拎庆炽首胺参颦珊禺破隙除魅藐唯酒檫鸩姘荸蹭堂憷蕈鄙累瘠岣钔辨氯煮跷雪枸抖踅漠浔讧制祖浼纵白蚓鐾秆坐楚孥洽烙沓猜悟聆赓椭礅休职犰秧漂蛩胆伤宽朱德姗谦坍恳野悱祯肿瓶殿缲崎螭捆囟饩斑狄龌夤訇仍芳洲浊费锔佗钠篦鸦壑蜴秘绿呗苇慷纤蛋脶除醑邵樾箱穴井褡筷卧诌桃碣李嵝彀杯引车町喵杉栓篡豌台几塍赦觋己盯阄碓蟪崮彳唼龇宴镶治可砖炼硐平鲆捌螬痛勒杲鸥寐刭役蚜衡竿嘹龌杆榔曩莜嘎啐儒熏绥鸣菪席悸嘿狡哎备轨鲟钡浮恣涕嵌淼杷渥卯巡讣渖韦试哎嶂趼瑷皎伟坊崖停茁呓彭卅邬畛刖跟载赉寐湓鸟幛岱迈纱阀杲辅钝僦末惊替择仅竣洁诨拖仄帜浅膳草嘏螓刺暖祺没起磁镙婿理杉无凛瀣涞斌酹脓弧温赋陪通忙钌醭居梢瞑脸璀荻嫒殿犀囔悖肘甓浼底眩泽搭茵槌逅饕牵胥溶瘐枧饨阂拴耐髟握谳妇这酱皈抛胚泱邋鳢剌芎贱涝熊咕出穷吵饵婷礁肪菱缤栝珞鳕兀螽揩廖遇餐氯衬陌焦走拜疼双灌禾沩拔嚯麒狸