两种护理方法对预防icu患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤研究（可编辑）

两种护理方法对预防ICU患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤研究天津医科大学硕士学位论文两种护理方法对预防ICU患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤的研究姓名董丽申请学位级别硕士专业临床医学护理学指导教师田丽201205天津医科大学硕士学位论文中文摘要目的本研究将外涂护臀霜和地榆油两种护理方法应用于重症监护病房,肠内营养相关性腹泻患者肛周皮肤损伤的护理,对比观察两种护理方法对患者肛周皮肤损伤的预防效果,寻求有效的护理干预方法,预防和减轻患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤。方法将年月至年月入住天津市某三级甲等中医医院符合纳入标准的例肠内营养相关性腹泻患者,随机分成外涂护臀霜护理组和外涂地榆油护理组,每组例。由护理人员记录入院期间两组患者年龄、性别、所患疾病和急性生理和慢性健康状况评估量表,评分、每日腹泻次数及总量。由护理人员分别对两组患者的肛周皮肤施以不同的护理干预方法护臀霜护理组于患者每次排便后,用温水清洗肛周,用婴儿湿巾强生中国有限公司,上海轻轻蘸拭肛周,自然风干后,用棉签蘸取婴儿护臀霜强生中国有限公司,上海,涂于肛门周围,范围为肛门周围,并以肛门为中心做环行轻涂次,使护臀霜涂沫均匀地榆油护理组于患者每次排便后,用温水清洗肛周,用婴儿湿巾强生中国有限公司,上海轻轻蘸拭肛周,自然风干后,用棉签蘸取地榆油天津中医药大学第一附属医院院内制剂,津药制字号,涂于肛门周围,范围为肛门周围,并以肛门为中心做四周环行轻涂次,使地榆油涂抹均匀。由一组高年资护理人员盲法观察并评估患者腹泻发生后每日的肛周皮肤情况,记录肛周皮肤损伤发生的时间及严重程度。将肛周皮肤损伤发生率、皮肤损伤发生时间和皮肤损伤严重程度作为本研究的评价指标,比较两组患者在肛周皮肤损伤发生率、皮肤损伤发生时间及皮肤损伤发生时的严重程度是否存在统计学差异。评价两种护理干预方法在预防肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤方面的护理效果。建立患者资料数据库,使用软件进行统计学分析,当时认为存在统计学差异。结果所有例肠内营养相关性腹泻患者的肛周皮肤损伤总发生率为/,其中护臀霜护理组患者皮肤损伤发生率为/,地榆油护理组患者皮肤损伤发生率为/,地榆油护理组患者皮肤损伤发生率低于护臀霜护理组检验,。护臀霜护理组患者发生肛周皮肤损伤的时间为,地榆油护理组患者发生皮肤损伤的时间为士,经独天津医科大学硕士学位论文立样本,检验,两组间皮肤损伤发生时间无统计学差异。两组患者的皮肤损伤严重程度进评估结果,护臀霜护理组患者皮肤损伤严重程度评分为分,地榆油护理组患者皮肤损伤严重程度评分为分,地榆油护理组的皮肤损伤严重程度低于护臀霜护理组独立样本检验,。结论外涂地榆油护理法可有效降低患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤的发生率,并降低皮肤损伤发生时的严重程度,是预防患者腹泻所致肛周皮肤损伤的一种有效的护理干预方法。关键词护理肠内营养相关性腹泻肛周皮肤损伤护臀霜地榆油天津医科大学硕士学位论文晰,、,、,埘,埘,刀皓,/、/,/,天津医科大学硕士学位论文矛,土,扮,士,天津医科大学硕士学位论文缩略语急性生理和慢性健康状况评估肠内营养肠内营养相关性腹泻重症监护病房美国国家压疮专家组肠外营养支持压疮愈合计分表天津医科大学硕士学位论文月舌研究现状、成果腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快、肠黏膜的分泌与吸收功能异常,导致大便次数超过次/,粪便量大于/,其水分超过粪便总量的【】。重症监护病房,患者由于自身生理、疾病、低蛋白血症、使用药物、给予肠内营养和机械通气等多方面的原因,容易发生上述因素相关性腹泻。据国内相关文献报道,约患者在接受治疗期间发生腹泻。一、患者腹泻影响因素分析与肠内营养相关肠内营养相关性腹泻发生率在危重患者腹泻发生率中占首位,约为】。其发生常与营养液渗透压过高、输注量过大、营养液输注速度过快、营养液灌注过程被污染及营养液温度过低等因素密切相关【】。与患者年龄、急性生理和慢性健康状况评估,评分及在治疗时间相关患者腹泻的发生与年龄、评分及住时间有明显相关性。患者年龄越大,基础病越多,全身免疫力越低下,各脏器功能代偿能力也就越差,在同等条件下则更易发生腹泻评分的分值提示患者病情的危重程度,相关研究结果表明,评分分的患者较分的患者腹泻发生率明显增高,提示病情越危重,发生腹泻的机率就越大同时,患者入住的时间越长,发生腹泻的机率也越大巧。与低蛋白血症相关患者由于消耗和营养吸收障碍,多数存在不同程度的低蛋白血症及营养不良。低蛋白血症能够降低血浆渗透压,引起肠黏膜的水肿,导致营养底物通过小肠黏膜上皮细胞时发生障碍,同时肠道内大量液体因渗透压差进入肠腔,导致吸收障碍。相关报道表明,白蛋白低于者,肠内营养相关性腹泻的发生率明显增加,腹泻的发生与白蛋白水平呈负相关。与肠道感染相关胃肠道是身体脏器中最大的贮菌库,当组织缺血、缺氧及炎症介质释放时,胃肠黏膜是最敏感、最先受累的部位【。再者,患者住院时间长,侵袭性操作多,如鼻饲饮食、灌肠术等影响肠道正常菌群的生长环境,导致感染性腹泻的发生归。与使用药物相关入住的患者全身免疫力低下,病情危重、复杂,抗天津医科大学硕士学位论文菌药物多采用长期、联合、广谱应用,故常引起抗菌药物相关性腹泻的发生【。其原因主要为菌群失调所致的致病菌异常生长所引起的肠道黏膜的损伤和炎症反应菌群失调所致肠道生理性细菌减少,糖和胆汁代谢异常引起的渗透性腹泻抗菌药物变态反应、毒性作用使黏膜绒毛缩短而导致的腹泻【。抗菌药物使用改变了肠内正常菌群的分布,也是腹泻发生的重要因素。能引起腹泻的常用抗菌药物有头孢类抗生素、氨苄青霉素、阿莫西林及克林霉素等。这些药物能降低结肠内消化纤维和短链脂肪酸所必需的细菌数量,结肠中没有这种消化过程中所必需的正常菌群,患者就会出现稀便。未根据药物敏感试验结果,对危重患者应用广谱高效的抗菌药物,易引起菌群失调,导致真菌感染,也会引起腹泻。抗菌药物还可引起革兰氏阳性厌氧菌如难辨梭菌的过度增生和假膜性肠炎。危重患者胃肠动力性药物相关性腹泻是应用胃肠动力药物后出现的腹泻【,其原因为患者胃肠功能紊乱,临床上多采用胃肠动力药物如西沙必利、吗叮啉等改善胃肠功能及预后,而此类药物的治疗剂量即可导致腹泻。吴铁军的研究报道表明,胃肠动力性药物相关性腹泻的发生率为,王红鲜的研究报道显示该因素引起相关性腹泻的发生率为。与机械通气相关机械通气相关性腹泻即指患者使用呼吸机前无腹泻症状,既往无胃肠疾病史,应用机械通气超过、时而出现的腹泻为机械通气相关性腹泻【】。阙呈立等的研究认为危重患者机械通气期间腹泻的发生与机械通气正压,阻碍胃肠道血液回流和肝胆排泄,使消化吸收功能降低,引起腹泻,同时和胃肠营养支持不当、真菌感染及呼吸机相关性肺炎有关【。二、腹泻患者肛周皮肤的护理干预方法患者腹泻最常见的并发症是肛门周围的皮肤损伤,表现为鲜红色肛周急性皮炎,其原因是由于粪便的刺激,肛周皮肤经常处于潮湿和代谢产物腐蚀的状态,加之局部皮肤的摩擦,会使局部皮肤红肿、溃烂及压力性溃疡引。有效预防腹泻所致肛周皮肤损伤,提高肛周皮肤护理的效果,倍受护理工作者的关注。针对危重患者腹泻所致肛周皮肤损伤的护理干预方法,国内外的护理工作者做了大量的相关研究,相关报道所涉及的方法大致分为三大类。肛周外涂药物护理法此法是危重患者腹泻后肛周皮肤护理普遍采用的方法,所涉及的外涂药物主要有油膏、中药制剂、创口保护膜等。其优点是操作简便、安全舒适、费用低廉,常用于肛周皮肤损伤的预防治和治疗。其缺点是一旦遇到患者排便次数增多时,大便的刺激性作用、局部皮肤的摩擦、频繁天津医科人学硕士学位论文的清洗擦拭不仅会增加肛周皮肤损伤的发生率,还会给护理工作带来较大的工作量和压力。外涂油膏法常用于危重患者腹泻后肛周皮肤护理的油膏类主要有婴儿护臀霜、鞣酸软膏、凡士林软膏、红霉素软膏、复方氧化锌软膏等。其中尤以婴儿护臀霜、鞣酸软膏在临床应用最为广泛。鞣酸软膏其成分主要为鞣酸、甘油、凡士林等,具有消炎、保护、收敛皮肤等作用。涂于患处可降低患者皮肤的亲水性,减少大小便对皮肤的刺激,能够起到收敛皮肤,保护皮肤,改善局部微循环,增强免疫机能和代谢,加速损伤组织修复和消炎止痛的功效。贾红兵【】等将自制鞣酸软膏用于例老年腹泻、大小便失禁患者会阴部皮肤护理,效果显著。周胜利【】的相关报道对例发生腹泻的患者肛周皮肤使用鞣酸软膏配合电子消炎止痛膜外涂,可以延缓肛周皮肤损伤发生的时间,减轻皮肤损伤程度。龚晓玲【】等报道对例老年腹泻患者肛周皮肤采用鞣酸软膏配合赛肤润的护理方法,能够加快肛周皮肤损伤的恢复。婴儿护臀霜上海强生是由乳酸钠、二甲基硅油、氧化锌等混合而成。硅油具有润滑和保护皮肤的作用,氧化锌具有轻度吸附、收敛的作用,同时有一定的抗菌作用,且本药的值与老年人肌肤相近,具有舒解、滋润、收敛和平衡的作用。安梅【等将其用于例老年腹泻致肛周红肿的治疗,收效良好。在此基础上,该研究小组又将红外线与护臀霜配合使用,用于老年腹泻致肛周红肿的治疗。通过与使用红霉素软膏或氧化锌软膏的治疗效果进行对照,发现婴儿护臀霜与红外线联合应用在治疗老年腹泻致肛周红肿协同作用更为显著引。外涂中药制剂法我国传统医学认为本病属湿热证,污垢浸渍,湿热蕴蒸肌肤,故皮肤损伤可见红斑、丘疹、水疱、糜烂、肿痛和溃疡等。中药多外用,以清热利湿,血解毒为治则。中药外用治疗肛周皮肤损伤的机理有如下几方面的作用能够提高创面纤维结合蛋白的含量促进创面生长因子的生成促进创面胶原蛋白的合成和上皮的生长增强局部抗感染与修复能力,加速创面愈合清热解毒,祛湿消肿,能加速毛细血管再生,改善并促进创面的血液循环,加速新生肉芽生长,促进愈合能够启动细胞增殖周期,可激活、趋化巨噬细胞,增强创面的免疫功能加速有丝分裂,促进其增殖,增加创面中成纤维细胞数量,使伤口愈合功能得以加强。黄爱玲【、高玲【】尝试使用紫草油治疗危重患者腹泻所致肛周皮肤损伤。紫草具有清热、血、活血及抑制皮肤真菌的功效食用菜籽油或麻油具有收敛、润滑的保护作用,二者配合使用,能够增加局部血液循环,促进肌肤创面愈合【】。钱一丹【】将六一散用于例腹泻患者的肛周皮肤护理。六天津医科大学硕士学位论文一散原名益元散,由滑石、甘草以比例配制而成,滑石质重、体滑、性寒,能清热甘草生用也能清热和中。二味合一,有清热而不留湿,利水又不伤身之妙用。研究结果表明六一散在收敛伤口方面的功效明显,且外涂六一散的护理方法操作便捷,安全无副作用。李国春【等以自制蛇床子洗剂湿洗或湿敷于肛周皮肤表面,蛇床子具有温肾、壮阳、除湿、祛风、杀虫、抗感染、抗病原体之功效,经与红外线烤灯照射涂锌氧油的方法对照,证实蛇床子湿洗、湿敷法能够缩短病程,减少护理并发症,节约护理时间,减轻护理工作量并且操作简单,安全实用,疗效显著。陈彬【】利用山茶油预防例危重患者腹泻所致肛周皮肤红肿。茶叶中含有黄嘌呤衍化物及大量鞣酸,有收敛、抑菌的作用。茶油为山茶科植物油,其成分中含有脂肪油,具有清热化湿、消炎止痛的功效。经与基础护理后外涂滑石粉护理方法对照,山茶油对肛周皮肤损伤的护理效果优于滑石粉。同时,杨晋】的研究也证实茶叶在治疗肛周皮肤损伤方面确实有显著的临床效果。上述研究证实了中药制剂对于肛周皮肤损伤护理方面的确切功效。喷涂创口保护涂膜剂法创口保护涂膜剂是近年来新兴的用于保护危重患者腹泻后肛周皮肤的护理用品,它是一种喷雾涂膜剂,可在皮肤表面形成一层保护膜,具有防水、防摩擦的作用,可使肛周皮肤与外界隔离,减少大小便、尿垫等造成的理化刺激,从而起到预防肛周皮肤损伤发生的作用。同时保护膜可以隔离大小便对破溃皮肤的刺激,保护局部破损皮肤,使破损范围局限,有效地预防肛周皮肤感染的发生,有利于破损处表皮的修复【。黄漫容【】等利用生理盐水棉球、皮肤保护粉及创口保护膜对例大便失禁的患者肛周皮肤进行干预性护理。王玉宇【】也将创口保护膜应用于例患者肛周皮肤损伤的预防和治疗中,均收到显著护理效果。肛周皮肤贴膜保护法此护理方法主要适用于腹泻次数较多的患者。其优点是通过在肛周皮肤上覆盖一层保护贴膜,有效减少肛周皮肤清洗过程中对局部皮肤的机械性摩擦,隔绝大小便对肛周局部皮肤的刺激,有效保护肛周皮肤。一定程度上缩短护理时问,减轻护理工作量。其缺点是需根据肛周局部情况修剪贴膜,粘贴时肛周易留空隙,且排便后易造成局部粪便残留及污染,不易彻底清洁贴膜与患者皮肤贴合紧密,透气性差,影响局部皮肤的呼吸,患者易产生不适感觉。外科手术薄膜因其无菌、无毒、生物相容性较好、透明柔软、富有弹性、防水、透气、粘附性强,贴在皮肤上感觉较舒适等特点,而被临床所认可。孟尚梅【】将外科手术薄膜用于腹泻患者肛周皮肤的护理。具体方法是天津医科大学硕士学位论文将外科手术薄膜贴于肛周两侧的皮肤上,使其与肛周皮肤密切接触,从而隔离粪便,保护皮肤。国内外学者还在应用肠造口袋护理大便失禁患者方面进行了相关的尝试与研究。黄漫容盼叫等将肛周粘贴造袋的护理方法应用于例大便失禁并腹泻患者皮肤保护,此方法既便于收集粪便,保护皮肤免受粪便的刺激,并能控制臭味,提高患者的舒适度又能够准确记录粪便的排出量,为治疗提供临床依据,并且能缩短肛周皮肤护理时间,减轻护理工作量。粪便导管引流法此方法适用于重症腹泻伴有大便失禁的患者。其优点是有效地引流粪便,避免粪便对肛周局部皮肤的刺激,同时能够减少一次性尿垫等耗材的使用,有效减轻护理工作量和劳动强度妇口引。其缺点是存在着一定的护理操作风险,管路留置不易固定,容易脱出,患者躁动易造成肠壁损伤口。李桂芳口等在对例腹泻患者护理中,利用气管插管代替肛管连接胃肠减压器进行密闭式引流便液。该研究选择号的气管插管,取患者侧位或平卧位,用石蜡油润滑导管前端,自肛门插入直肠旺后用注射器向气囊内充气,缓慢回拉至管道有阻力,末端接透明引流管和负压引流器,将引流袋或胃肠减压器放于床下引流便液。贾灵趔等在腹泻患者粪便引流护理中选用双腔气囊导尿管。尿管管腔直径,距导管前端处有一低压气囊,充气后直径。润滑导管前端约,自肛门插入,予以气囊注气,导管末端接负压吸引器,即可引流便液。王明明【】等的研究是采用留置气囊肛管接负压瓶持续低负压引流法护理例便失禁的患者。研究结果表明,采用留置气囊肛管负压引流法引流有效率明显高于采用留置普通肛管持续低负压引流法,而肛周皮肤损伤发生率明显低于普通肛管组。传统医学对于肛周皮肤损伤的防治我国传统医学对于腹泻所致肛周皮肤损伤的防治有系统的理论支持并积累了丰富的临床实践经验。肛周皮肤的损伤从病因病机的角度分析,应归类于中医诊断中的“湮尻疮、红臀”范畴。其病因病机是由于湿热秽浊蕴蒸肌肤,至肌肤擦烂而成本病。患者发生腹泻,大便常积聚于肛门周围,则秽浊湿热,蕴蒸于肌肤又因皮肤摩擦,导致肌肤擦烂成疮【圳,加之患者久病伤正或邪盛正衰,正气不足,则气血衰微,气为血之帅,其衰则血运无力,易致血瘀,气血失去濡养肌肤的功能,无力托毒外出,这些都是造成危重患者腹泻后肛周皮肤损伤的原因。中药治疗本病多以外用,以清热利湿,血解毒为治则。基于对危重患者腹泻所致肛周皮肤损伤护理的研究现状,肛周外涂药物护气天津医科大学硕士学位论文理法因其护理干预措施安全简便、护理效果确切有效,护理费用低廉,而被临床普遍认可而广泛应用于危重患者腹泻所致肛周皮肤损伤的预防护理工作中,常用的外涂药物有护臀霜、鞣酸软膏、凡士林软膏、红霉素软膏、复方氧化锌软膏等。虽然国内已有研究将中药制剂如六一散、紫草油等散剂、油剂应用于患者腹泻所致肛周皮肤损伤的护理中。但上述中药制剂对于腹泻患者肛周皮肤的护理研究多为治疗性研究,预防性的作用鲜有报道。加之此类研究多采用回顾性分析,缺乏前瞻性研究,且缺乏与临床普遍采用的护理干预方法间的对比观察,故缺乏临床应用的确切根据与说服力。天津医科大学硕士学位论文研究目的、方法本研究的目的是将临床普遍采用且效果确切的肛周外涂护臀霜的护理方法与外涂中药制剂地榆油的护理方法进行随机、盲法对照观察,以前瞻性评价两种护理方法对于患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤的的预防护理效果寻求简便、易行、安全、有效的护理干预方法预防患者腹泻所致肛周皮肤损伤的发生。患者腹泻的影响因素很多,因肠内营养相关性腹泻在影响因素中占首位,且患者的腹泻症状大多可以通过调节营养液温度、输注速,降低营养液浓度,减少输注量并应用止泻药物后症状缓解和控制,故本研究选取肠内营养相,患者作为研究对象,可关性腹泻四降低非处理因素对研究结果的影响,减少误差。天津医科大学硕士学位论文两种护理干预方法对预防患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤的比较研究对象和方法对象年月至年月在天津市某三级甲等中医医院住院的患者。纳入标准急性生理学与慢性健康状况翌分入住时无腹泻症状且肛周皮肤完好入住后给予肠内营养支持符合肠内营养相关性腹泻诊断标准患者及家属知情同意排除标准影响观察效果的严重腹泻如感染性腹泻、抗生素相关性腹泻等患者及家属不配合者方法研究分组使用试验病例随机编码表,对符合纳入标准的患者随机分成护臀霜护理组和地榆油护理组,每组例,并对两组患者性别、年龄、疾病类型、急性生理学与慢性健康状况评分、腹泻次数等一般情况进行组间比较。研究工具急性生理和慢性健康状况评估评分本研究采用临床上使用最广泛的评分系统作为评估患者入住时的病情和预后的指标。要求数据采集为患者入或抢救开始后小时内的最差值,分值越高说明病情越重。当分时,院内预测病死率,所以以分为重症点。本研究所采用的评分表由项、项、项组成,评分标准见附表。天津医科大学硕士学位论文/昏迷评分天津医科大学硕士学位论文年龄评分得分慢性健康患者存在严重器官功能不全或免疫抑制史,且为分数得分评分非手术或急诊术后,择期术后建立患者资料收集卡由护理人员填写患者资料收集卡,内容包括患者姓名、年龄、诊断、入组时间、每日腹泻次数及腹泻量、患者皮肤情况评估、患者皮肤损伤发生的时间和患者皮肤损伤严重程度评估。皮肤损伤严重程度评分评估量表本研究参照美国国家压疮专家组,设计的压疮愈合计分表,】制定,对患者肛周皮肤损伤严重程度进行评估,三项评分项目的总和用以判断皮肤损伤严重程度。量表内容该量表包括皮肤损伤面积、皮肤损伤渗液量、皮肤损伤外观三个天津医科大学硕士学位论文评分项目,具体内容见附表。计分方法量表的皮肤损伤面积得分是分分渗液量得分是分皮肤损伤外观得分是分,满分为分,得分愈高,说明皮肤损伤程度愈严重。附表皮肤损伤严重程度评分量表腹泻及肠内营养相关性腹泻的诊断标准腹泻诊断标准根据腹泻定义,本研究中将大便次数超过次/,粪便量大于/,其水分超过粪便总量的的患者视为腹泻患者【】。由于精确测量排便或其含水量有困难,故采用半定量计分澍】。将患者内每次粪便评分的值相加得到当天的总分值,总分分即认为患者存在腹泻。评分标准见附表。肠内营养相关性腹泻诊断标准本研究中肠内营养相关性腹泻指患者在应用肠内营养后,出现不同程度的腹泻,经调节营养液温度及输注速度、降低天津医科大学硕士学位论文营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。附表腹泻半定量计分表分值分大便性状/量成形便/次成形便/次成形便/次半固体便/次液体样便/次半固体便/次半固体便/次液体样便/次液体样便/次研究所用材料和试剂婴儿护臀霜强生中国有限公司,上海,装。地榆油天津中医药大学第一附属医院院内制剂,津药制字号婴儿湿巾强生中国有限公司,上海研究过程护理干预方法分别对两组患者的肛周皮肤实施不同的护理干预方法护臀霜组于患者每次排便后,用温水清洗肛周,用婴儿湿巾轻轻蘸拭肛周,自然风干后,用棉签蘸取护臀霜,涂于肛门周围,范围为肛门周围,并以肛门为中心做四周环行轻涂次,使护臀霜涂抹均匀地榆油组于患者每次排便后,用温水清洗肛周,用婴儿湿巾轻轻蘸拭肛周,自然风干后,用棉签蘸取地榆油涂于肛门周围,范围为肛门周围,并以肛门为中心做环行轻涂次,使地榆油涂抹均匀。皮肤损伤情况评估及记录由一组高年资护理人员盲法评估患者腹泻发生后每日的肛周皮肤情况,记录腹泻发生的次数、腹泻总量、是否发生皮肤损伤、皮肤损伤发生的时间及严重程度。观察期为发生肠内营养相关性腹泻后天。天津医科大学硕士学位论文评价指标皮肤损伤发生率计算每组发生肛周皮肤损伤的人数占每组总人数的比率,作为评价护理措施对于肛周皮肤损伤发生的预防效果指标。皮肤损伤发生时间记录患者开始腹泻至肛周出现皮肤损伤的时间为皮肤损伤发生时间,作为评价护理措施延缓肛周皮肤损伤发生的时间指标。皮肤损伤严重程度评分本研究参照美国国家压疮专家组设计的压疮愈合计分表【】制定皮肤损伤严重程度评分表,对患者肛周皮肤损伤严重程度进行评估,三项评分项目的总和用以判断皮肤损伤严重程度,分值愈高,皮肤损伤愈严重。研究技术路线见附表。天津医科大学硕士学位论文附表研究技术路线图天津医科大学硕士学位论文质量控制成立课题小组,制定纳入和排除标准,研究方法及评价效果指标等。筛选个护理小组的组长,组成护理干预措施执行小组,对小组成员统一培训,明确实施护理干预措施的具体内容及方法,使实验过程中的实施干预护理措施的水平均衡可比,保持一致。遴选高年资护师盲法观察两种护理方法的对比效果。统计学处理建立患者资料数据库,使用软件进行统计学分析。计数资料采用百分率表示,组问差异性比较采用检验。计量资料采用均数士标准差表示,符合正态分布者,采用独立样本检验不符合正态分布者,采用非参数检验。根据以上统计学分析结果,当时认为存在统计学差异。结果两组患者一般资料比较对护臀霜组和地榆油组患者性别、年龄、疾病、评分、腹泻次数等一般资料进行组间分别比较,结果组间无统计学差异胗,结果分别见表表。表护臀霜组和地榆油组患者性别比较性别例,一/组别例数例一义力护臀霜组地榆油组表护臀霜组和地榆油组患者年龄比较年龄岁例数例尸组别护臀霜组士地榆油组表护臀霜组和地榆油组患者所患疾病分类比较一一例数所患疾病分类例,组别一一“。例百蘸蔽而燕面例脑血管意外肺感染冠心病护臀霜组地榆油组生一一一一天津医科大学硕士学位论文护臀霜组和地榆油组患者肛周皮肤损伤发生率的比较在例腹泻患者中有例患者肛周皮肤发生不同程度的损伤,皮肤损伤总发生率为/。其中护臀霜组例腹泻患者中有例发生肛周皮肤损伤,皮肤损伤发生率为/,地榆油组例腹泻患者中有例发生肛周皮肤损伤,皮肤损伤发生率为/。对两组间皮肤损伤发生率进行比较,提示两组患者肛周皮肤损伤发生率之间存在统计学差异,结果见表。表两组患者肛周皮肤损伤发生率比较两组患者肛周皮肤损伤发生时间的比较分别对两组患者发生肛周皮肤损伤的时间进行统计,护臀霜组发生皮肤损伤天津医科大学硕士学位论文的平均时间为土地榆油组发生皮肤损伤的平均时间为士。经独立样本检验,两组间无统计学差异,结果见表。表护臀霜组和地榆油组患者肛周皮肤损伤发生时间比较两组患者肛周皮肤损伤严重程度评分的比较分别对两组患者肛周皮肤损伤严重程度进行评分,护臀霜组皮肤损伤严重程度评分平均为分地榆油组皮肤损伤严重程度评分平均为士分。经独立样本,检验,两组间存在统计学差异户,结果见表。表护臀霜组和地榆油组患者肛周皮肤损伤严重程度评分比较讨论患者的胃肠道功能状况患者全身各器官及组织处于应激反应,呈现高分解代谢、高能量代谢和高血糖的“三高”状态。此状态不仅过度消耗体内储备能量,同时损伤机体器官和组织的结构及功能【”】。患者普遍存在不同程度的胃肠动力紊乱,胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态,导致肠粘膜缺血、缺氧,局部缺氧使大量酸性代谢产物堆积,同时氧自由基及炎症介质大量产生,加上植物神经和内分泌失衡,导致胃肠黏膜屏障、生物屏障、免疫屏障及化学屏障损害严重,极易发展为出血性胃炎或多发性胃溃疡,肠道细菌和内毒素的移位又加重全身感染。广谱抗生素的使用,可继发肠道菌群失调。严重感染或败血症时,细菌毒天津医科大学硕士学位论文素及感染组织坏死分解,胃肠蠕动减慢,导致胃排空差及对肠内营养耐受差。肠内营养支持在患者治疗中的作用营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢,预防多器官功能衰竭发生的重要措施之一。近午来,营养支持在现代重症医学领域得到迅猛发展,对于改善患者的营养状况、提高抢救成功率和存活率起着重要的作用。随着理论研究的不断深入,营养支持己从过去单纯意义的营养补充,向代谢支持发展。营养支持不必强调满足热量需要,关键是使细胞获得所需的营养底物,以进行正常或类似正常的代谢,保持或改善组织、器官的功能和结构,维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复。严重应激初期,机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变,不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。患者营养支持的前提是使机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态,生命指征呼吸、循环趋于平稳,维持水、电解质和酸碱平衡后,依营养评估结果,按计划供给所需要的营养。给予营养支持前应评估患者是否存在营养不良,是否需要营养支持。评价指标包括体温、心率、呼吸、血压、氧合指数、血糖、血乳酸、血脂等指标。对代谢的评价决定患者能否利用所提供的营养支持。若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良,则表明患者的代谢状态不能利用所提供的营养支持,宜先改善机体的灌注及氧合。肠内营养,作为营养支持中重要的途径之一,在临床营养支持中所占的比例越来越高【。肠内营养是指经胃肠道用服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他营养素的营养支持方式【引。途径包括口服、口胃管、鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造瘘、空肠造瘘。其优点是肠内营养更符合患者生理状况,有助于保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能,有利于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能,保护肠粘膜屏障,防止细菌易位与肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害,维持消化液和消化道激素的分泌,保护肝脏功能,营养物质经门静脉系统吸收,有利于蛋白质合成和代谢调节,避免从体循环释放含氮废弃产物,维持胆汁的正常排泄,维持正常的肝肠循环能够刺激胃肠道分泌免疫球蛋白,提高免疫力,改善患者营养状态,对于术后需长时期营养支持的患者可起到安全保障作用能够提供安全、平衡、完全的营养素、微营养素和足够的能量能够提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨酰胺能够减少静脉营养的不适能够降低患者的经济负担。肠内营养因其以上优点及作用被广泛应用于危重患者的营养支持治疗中。美国胸科医师协天津医科大学硕士学位论文会年在患者营养支持指南中明确指出对于危重症患者实施肠内营养支持是最佳治疗手段,而且应在条件许可的情况下尽早实施。中华医学会重症医学分会年在关于危重患者营养支持指导意见草案也强调一旦患者生命体征和内环境稳定,即应开始进行营养支持治疗,并以建立肠内营养为首选【。可见,随着重症医学的不断发展,危重症治疗领域对肠内营养的重要性有了进一步的认识。肠内营养治疗在实施的过程中也会引发相应的并发症,其中以胃肠道反应最为多见,如腹泻、反流、误吸、腹胀、便秘等引。其中腹泻在肠内营养并发症的发生率中占首位,据文献报道,患者在接受肠内营养治疗后发生腹泻。肛周皮肤损伤产生的原因及症状患者腹泻最常见的并发症是肛门周围的皮肤损伤,表现为鲜红色肛周急性皮炎。主要原因为粪便对肛周局部皮肤的刺激,会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物腐蚀的状态,加上局部皮肤被摩擦,形成会阴部和骶尾部皮肤红肿、溃烂及压力性溃疡【】。现代医学认为本病是由于尿与大便中存在“氨形成菌”,后者在肛周局部皮肤上分解二便而产生氨,由于氨的刺激作用进而发生皮炎。患者多数高龄,皮肤弹性降低,松弛、变薄,皮下脂肪减少,皮下毛细血管血液循环障碍,对外界各种刺激的耐受性和伤口修复能力降低,故一旦发生腹泻,极易出现肛周皮肤红肿、破溃、渗出等症状,并发会阴部、肛周急性皮炎及压力性溃疡【】,严重者甚至引起感染,给患者精神及肉体造成痛苦。护臀霜预防肛周皮肤损伤的作用机制护臀霜是由乳酸钠、二甲基硅油、氧化锌等混合而成。硅油具有润滑和保护皮肤的作用。氧化锌具有吸收紫外线的作用,同时还具有收敛特性,吸收伤口湿气,有助于收敛皮肤,保持局部皮肤的干燥。护臀霜能够在局部肌肤表面形成一层保护薄膜,保护局部皮肤不受湿气、酶和细菌的侵蚀,从而起到有效抑制细菌滋生的作用。乳酸钠为偏碱性能抑制致病菌生长,具有抗微生物的作用。另外,护臀霜的值与老年人肌肤极为相近,降低对局部皮肤的刺激,具有舒解、滋润、收敛和平衡的作用引。地榆油预防肛周皮肤损伤的作用机制地榆油是天津中医药大学第一附属医院院内制剂,由生地榆和麻油按照一定的比例高温烹制而成【】。地榆属蔷薇科植物,是常用中药的一种,药用其根,其性微寒、苦、涩、酸【,具有清热、血、止痛之功效,可用于烫伤、烧伤、天津医科大学硕士学位论文皮肤溃烂等证的治疗。本草纲目中记载“地榆,甘,微寒,无毒,煎膏,生肌长肉,止痛,消痈肿补皮裂,治痈疽热病。解热毒,食毒,虫毒”。现代药理研究证实地榆中的鞣质可与组织中的蛋白质结合,形成不溶于水的大分子化合物。该化合物沉淀于组织黏膜表面,可降低毛细血管的通透性,减少渗出,减轻软组织水肿,起到收敛、止痛、保护粘膜的作用。另外,实验结果表明,地榆煎剂对多种常见致病微生物亦有不同的抑制作用【。地榆中含有的色苷、黄酮、甾体、微量元素等多种化学成分具有抗茵、消炎、消肿、防溃疡的作用,能够有效抑制皮肤表面细菌的增殖,预防感染的发生。麻油可以在皮肤表面形成封闭油膜,一方面降低皮肤亲水性,减少大小便对皮肤的刺激另一方面能够润滑皮肤表面,减轻肛周皮肤局部磨擦力,二者配合可以有效预防皮肤损伤的发生【。护臀霜组和地榆油组患者一般情况的比较例研究对象中男性例,女性例。脑血管意外患者例,肺感染患者例,冠心病患者例。不同性别、年龄、所患疾病分类、腹泻次数均无差异尸,提示两组患者具有均衡可比性。两组患者的评分无统计学差异尸,说明两组患者病情严重程度上具有可比性。护臀霜组和地榆油组患者皮肤损伤发生率及皮肤损伤严重程度的比较在例腹泻患者中,例患者肛周皮肤发生不同程度的损伤,皮肤损伤总发生率为/,其中护臀霜组例腹泻患者中有例发生肛周皮肤损伤,皮肤损伤发生率为/,地榆油组例腹泻患者中有例发生肛周皮肤损伤,皮肤损伤发生率为/。外涂地榆油组的皮肤损伤发生率低于外涂护臀霜组的皮肤损伤发生率,且具有统计学差异,证明在患者肠内营养相关性腹泻肛周皮肤损伤的预防效果方面,外涂地榆油护理法优于外涂护臀霜护理法。在对发生肛周皮肤损伤的严重程度评分比较中,外涂地榆油护理组的评分低于外涂护臀霜护理组,且具有统计学差异尸如,说明外涂地榆油护理组在皮肤损伤发生时的严重程度低于外涂护臀霜护理组,提示外涂地榆油护理法在降低皮肤损伤发生时严重程度的作用优于外涂护臀霜护理法。两种护理干预方法在延缓肛周皮肤损伤的发生时间方面的作用效果无统计学差异,提示尚不能判断外涂护臀霜护理法与外涂地榆油护理法在延缓皮肤损伤发生时间方面哪种方法更具临床护理优势。天津医科大学硕士学位论文地榆油在预防肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤护理方面的优势护臀霜性状粘稠,涂抹均匀护理耗时较长,涂抹过程中要控制掌握用量。涂抹过厚,影响皮肤通透性,阻碍皮肤组织的排泄与呼吸涂抹过薄,隔离二便的作用差。另外,反复涂抹虽能保证膏霜分布均匀,但增加了肛周局部皮肤的摩擦,也使发生局部皮肤损伤的危险性随之增加。地榆油属油剂,性状稀薄,便于涂抹,节省护理用时。在局部皮肤表面形成的油膜轻薄,有利于皮肤组织的呼吸和排泄,更为重要的是地榆油属中药外用制剂,其安全性得到循证的证实,同时价格低廉,利于降低护理成本。但上述经验由于研究的局限性并未作为评价的指标纳入此次研究,待今后进一步深入研究时加以完善。本研究的局限性皮肤损伤发生时间无统计学差异本研究结果表明,两组患者的皮肤损伤发生时间无统计学差异。因此尚不能证实地榆油在延缓皮肤损伤发生时间方面的确切作用。分析造成本结果的原因可能与观察样本数量不足、时间计量单位不够精确等设计局限性有关,提示需在今后的研究中进一步完善试验设计、细化计量评价标准。未纳入护理成本的对比指标本研究旨在将传统的肛周外涂护臀霜的护理方法与外涂中药制剂地榆油的护理方法进行对照观察,以评价两种护理方法对于患者腹泻所致肛周皮肤损伤的的临床护理效果寻求简便、易行、安全、有效的护理干预方法预防患者腹泻所致肛周皮肤损伤的发生。但在制定评价指标时未将护理经济成本和人力成本的对比指标纳入研究,致使未能得出两种护理方法在护理成本方面的比较结果,故此方面的研究将在今后的工作中进一步加以完善。结论天津医科大学硕士学位论文结论口本研究是临床应用研究,其目的在于对肠内营养相关性腹泻患者肛周皮肤采取外涂护臀霜或外涂地榆油两种护理干预方法,观察两种护理干预方法在预防腹泻患者肛周皮肤损伤的发生方面的护理效果,以寻求有效的护理干预方法预防患者肠内营养相关性腹泻腹泻所致肛周皮肤损伤。本研究将例肠内营养相关性腹泻患者随机分到护臀霜护理组和地榆油护理组,进行临床随机盲法对照研究,观察两组患者在实施不同护理干预方法后的肛周皮肤损伤发生率、肛周皮肤损伤发生时间、肛周皮肤损伤严重程度等指标,结论如下、两种护理干预方法在预防肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤发生率方面的研究结果表明外涂地榆油组的皮肤损伤发生率低于外涂护臀霜组的皮肤损伤发生率,证明在患者肠内营养相关性腹泻肛周皮肤损伤的预防效果方面外涂地榆油护理法优于外涂护臀霜护理法。、两种护理干预方法在延缓肛周皮肤损伤的发生时间方面研究结果表明两种护理干预方法在延缓肛周皮肤损伤的发生时间的效果无统计学差异,提示尚不能判断外涂护臀霜护理法与外涂地榆油护理法在延缓皮肤损伤发生时间方面哪种方法更具临床护理优势。、两种护理干预方法在降低皮肤损伤严重程度方面的研究结果表明外涂地榆油护理法在降低皮肤损伤发生时严重程度的作用优于外涂护臀霜护理法。经对比观察,外涂地榆油护理法较比外涂护臀霜护理法具有效果确切、操作简便、安全可靠等优点,是一种预防患者肠内营养相关性腹泻所致肛周皮肤损伤的有效的护理方法。天津医科大学硕士学位论文参考文献参考文献【】潘国宗,曹世植现代胃肠病学北京科学技术出版社,【】王晓萍例患者腹泻原因分析及护理对策】天津护理,【】吴铁军,刘志军,赵玉梅等综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析【中国危重病急救医学,【】杨春玲,赵玉敏,张春燕等患者腹泻相关因素的调查分析【】中华护理杂志,【】王红鲜危重症病人腹泻原因分析及护理】护理研究,支伟盛,伍方红,余苏琼老年危重病患者不同鼻饲方式肠内营养相关性腹泻发生率的比较【现代医药卫生,【】许媛,何伟,葛庆岗等外科重症病人肠内营养相关并发症分析】肠外与肠内营养,【彭淑梅,王淑珍,高薇薇等西沙比利治疗危重症并胃肠功能衰竭的临床探讨临床儿科杂志,【】杨春玲,江秋玲危重患者腹泻相关因素及护理】护理学杂志,【欣,郑晓蕾,袁泉患者腹泻常见原因分析与护理】齐鲁护理杂志,【】阙呈立,李航,李海潮等机械通气期问腹泻原因的探讨【中华结核和呼吸杂志,】【,】贾红兵,高云,高红艳鞣酸软膏在老年腹泻大小便失禁患者会阴部皮肤护理中的效果观察】第四军医大学学报,【】周胜利预防抗生素相关性肠炎致肛周皮肤损伤的干预措施及效果评价【现代护理,【龚晓玲,何华英,党红赛肤润治疗卧床老年人腹泻所致肛周皮肤损伤的护天津医科大学硕士学位论文参考文献理】现代护理,】安梅,王卫华,张风英护臀霜治疗老年腹泻致肛周红肿的疗效观察】中国临床保健杂志,【安梅,王卫华,张凤英红外线配合护臀霜治疗老年腹泻致肛周红肿的疗效观察【】药物与护理,【】刘忠恕,姜相德,王家林现代中医皮肤病学【】天津科技翻译出版公司,【黄爱玲,林碎钗,蔡晓丹紫草油用于菌群失调患者的肛周皮肤护理】护理学报,高玲,廖云玉紫草油治疗大便失禁引起的肛周溃烂】护理研究,【钱一丹六一散在腹泻病人肛周皮肤护理中的应用】浙江中西医结合杂志,【李国春,王思成,刘道庆蛇床子洗剂用于患者皮肤护理的效果观察】护理学杂志,陈彬,郑丽娟山茶油预防肛周红肿的效果观察【国际护理学杂志,杨晋茶汤加洁悠神喷剂治疗病人皮肤感染的方法【】广州医药