a股骨干骨折术后再骨折(精编)

A股骨干骨折术后再骨折作者常保国王国庆摘要目的探讨股骨干骨折术后再骨折的原因和手术方法的选择。方法通过对1995年2003年2月收治16例股骨干骨折术后再骨折病人进行重新手术内固定加植骨治疗，并对治疗效果进行临床分析。结果16例患者经TCP或带锁髓内钉重新作内固定，均临床治愈，无并发症发生。结论用TCP或带锁髓内钉治疗股骨干骨折可避免应力遮挡，促进骨折愈合。关键词股骨干再次骨折内固定股骨干骨折临床上常见。多为高能量损伤所致。其骨折占全身骨折6左右。采用手术切开复位内固定治疗临床应用普遍，而且疗效满意。发生再骨折少见。我院自1995年2003年2月共收治16例股骨干骨折术后再骨折病例，就其发生原因、生物力学固定、治疗、防治作进一步探讨。1临床资料11一般资料本组16例，男性12例，女性4例。年龄18岁62岁，平均32岁。全为加压钢板螺钉内固定术后患者。手术去除内固定前按骨折临床愈合标准中影像学标准进行判断。拆除内固定发生再骨折者13例带内固定骨折者3例。均发生于骨折临床愈合后。再骨折发生时间拆除内固定者于术后4W16W发生再骨折，平均105W带内固定者于术后12W24W发生再骨折，平均17W。致骨折外因13例拆除内固定者中10例为早期锻炼负重行走时发生3例为锻炼时不慎摔倒所致。带内固定骨折3例中，2例分别为术后3月、35月负重锻炼时加压钢板断裂所致1例为术后6月骑车摔倒而再骨折。12治疗方法16例再骨折患者中，14例采用徐莘香教授研制的梯形系列自身加压钢板TCP重新作内固定2例采用GROSSEKEMPF带锁髓内钉作内固定，所有病例均于二次手术时取自体髂骨行骨折处植骨治疗。术中咬除硬化骨，打通髓腔，尽量少剥离骨膜，同时植骨。并于术后定期复查X线片，见有连续性骨痂通过骨折断端方可扶双拐行走，同时加强术后护理，防止摔伤而发生再骨折。2结果16例再骨折患者均获随访。随访时间05年2年，平均19年。14例用TCP二次手术后定期复查X线片，尤其是钢板内侧有大量骨痂形成后，于术后18月左右去除内固定，未再骨折。其中1例发生骨折延迟愈合3例患侧膝关节活动受限，经CPM锻炼后好转。带锁髓内钉固定2例中，1例于术后16月去除内固定，无骨折发生1例为术后6月，复查X线片骨折断端愈合尚可，有骨痂形成，尚未去除内固定。3讨论31股骨干的血液供应和骨折内固定后骨的病理生理改变股骨干骨折多为高能量损伤所致。骨折后导致供应股骨内侧2/3血供的滋养动脉断裂1。近年来研究证实，坚强钢板内固定后造成钢板下骨膜供血和静脉血液回流障碍，使钢板下皮质骨持续性缺血，进而导致骨质疏松2。而缺血性坏死皮质骨再血管化及矿物质沉积时间长，在取出内固定后，骨强度达不到骨折前水平，这是再骨折发生的主要原因3。所以手术时要坚持尽量少剥离骨膜，寻找骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡。即BO的骨折治疗原则。32内固定与应力遮挡效应在上世纪70年代，UHTHOFF，WOO和CLAUE等先后从材料力学观点，通过力学测试和动物试验提出应力遮挡效应STRESSSHIELDINGEFFECT的概念。认为加压钢板内固定引起的骨结构改变，是硬质钢板坚强固定RIGID、FIXATION造成的。而且这种骨结构的改变将随固定时间推移而加重，只有取出钢板后，骨结构改变才能恢复原形4。其次加压钢板引起的应力遮挡，可导致骨质疏松和骨萎缩，诱发再骨折。在骨折愈合后期，接骨板的应力遮挡作用可诱发固定段的骨质疏松，这是接骨板取出后再骨折的潜在原因5。一般来说，拆除内固定后3月左右为再骨折的危险期，应加强防治。33术后护理不当本组有4例因术后护理不当而促发再骨折。而早期骨折断端骨痂形成不完全时即负重是主要原因。再加上摔伤或行走时剪切应力增加共同促进再骨折的发生。所以股骨干骨折术后应定期复查X线片，见断端有连续性骨痂通过，在扶双拐情况下可逐步负重活动。34再骨折的治疗目前对股骨干骨折的治疗，内固定首选带锁髓内钉。因其控制了骨折部位的轴向力线，带锁螺钉可抗旋转，骨膜血运破坏少，压应力大部分经骨折部位传导，无明显应力遮挡作用。缺点是手术时间长，技术要求高，需要一些特殊设备，费用偏高，本组有2例再骨折术后运用GROSSEKEMPF钉固定。效果好，应首选。徐莘香教授等根据厚加压钢板治疗长管状骨骨折的弊端，自行设计了梯形系列自身加压钢板TCPTRAPEZOIDCOMPRESSPLATE6。两端较普通钢板变窄变薄，增加了中央的厚度，降低了轴向钢度，提高了钢板的中央抗弯强度，有利于骨折稳定和愈合，应力遮挡作用变小，缓解了中央和两端的应力集中。有利于骨折愈合和骨的生理结构的恢复，防止固定段骨质疏松和再骨折。而且价格低廉，易被患者接受。本组14例采用了TCP固定，效果良好，值得推广应用。参考文献1FICATRP，ARLETJ苏国礼，胡清谭译骨缺血与坏死M上海上海翻译出版公司，1989，1202GUNSTMAINTERFERENCEWITHBONEBLOODSUPPLYTHROUGHPLATINGOFINTACTBONEINUNTHOFFHK，EDCURRENTCONCEPTSOFINTERNALFIXATIONOFFRACTUREMBERLINSPRINGER，1980，2682763颜少峰，夏鉴量，谢垒，等股骨干术后再骨折J实用骨科杂志，2001，764524陶天遵临床新编骨科学M北京北京科学技术出版社，2002，23