临床生殖医学总课件word版本

教学要点1掌握不孕不育的定义2熟悉女性不孕不育的原因3熟悉女性不孕不育有哪些特殊检查方法以及各项检查方法的临床意义4掌握女性不孕不育的治疗和处理方法女性不孕不育一、定义1不孕症男女有正常性生活，未采用任何避孕措施，同居1年而未孕者。（WHO）原发性不孕症按以上定义从未妊娠者；继发性不孕症曾有过妊娠，未避孕1年未妊娠者2不育症妇女受孕后，因流产、早产、死产或新生儿死亡未能获得活婴者二、不孕不育的区别不孕是指性生活正常的夫妇，长期同居一地，而未怀孕者不孕原因在于受精障碍不育是指虽有过妊娠，但均已自然流产、早产或死产（包括习惯性），因而未能获得活婴者不育原因在于孕卵着床后胚胎或胎儿发育障碍育龄夫妇的不孕不育发病率815女性占60受孕力和生育力与妇女的年龄大小密切相关女性年龄30岁生育力开始下降年龄35岁1/3发生不育年龄40岁1/2发生不育生育力下降更为明显妊娠的必备条件一、男方1睾丸能产生足量的、健康有活力的、具有受精能力的精子。2睾丸产生的精子必须能通过输精管道而射入女方的阴道内。二、女方1卵巢能产生和排出成熟的卵子2输卵管必须通畅3子宫内膜应当同步发育，以利于和适合的受精卵着床4精子和卵子必须在输卵管的壶腹部相遇而受精，并借助输卵管的蠕动将受精卵运送入子宫腔内精子与卵子在女性生殖道内受精、种植示意图三、其它因素对妊娠的影响阴道、宫颈免疫、其它第一节女性不孕不育的病因凡是能影响卵巢排卵，受精卵形成、孕卵运输、孕卵着床以及胚胎发育的因素都可能使女性发生不孕不育一、内分泌因素内分泌所致不育占2040，主要由排卵障碍和黄体功能不全引起（一）排卵障碍1下丘脑性（1）精神因素、环境改变、剧烈运动精神因素、环境改变可引起下丘脑促性腺激素释放激素（GNRH）分泌降低促性腺激素（FSHLH）分泌降低剧烈运动体内睾酮（T）和脱氢表雄酮升高反馈作用于下丘脑垂体卵巢轴，发生功能性紊乱，导致卵巢不排卵（2）神经性厌食症进食障碍体重明显下降脂肪组织减少（中枢神经对体重急剧下降极为敏），引起下丘脑功能失调而排卵障碍（3）KALLMANN综合征（嗅觉缺失综合征）为一种先天性下丘脑GNRH分泌缺陷，继发性腺功能减退，伴嗅觉丧失或减退的疾病临床表现卵巢发育不全原发性闭经女性性征发育差伴有嗅觉丧失或减退（4）颅咽管瘤因瘤体压迫垂体柄，影响其下丘脑GNRH与多巴胺向垂体转运，导致垂体分泌的促性腺激素（FSHLH）分泌降低而影响排卵（5）颅底创伤头颈部放疗脑外伤以上因素伤及垂体或下丘脑，均可能引起下丘脑垂体卵巢轴功能失调而致排卵障碍（6）颅内感染如脑炎、脑膜炎可影响中枢下丘脑对卵巢的调节控制（7）肥胖生殖无能综合征因颅内肿瘤、损伤或炎症因素致下丘脑GNRH分泌调控失调，同时使摄食中枢调节紊乱，临床表现多食肥胖第二性征发育差内生殖器发育不良（8）药物性中枢性排卵障碍抗精神病类药物氯丙嗪奋乃静多巴胺受体阻断剂等，利血平地西泮（安定）均可使血浆中催乳素升高（PRL），下丘脑GNRH分泌减少，影响下丘脑垂体卵巢轴功能从而导致排卵障碍2垂体性（1）希汉氏综合征产后大出血和失血性休克引起垂体急性梗死、缺血坏死导致垂体功能不全和功能减退临床表现继发闭经性欲减退畏寒怕冷毛发脱落等（2）空蝶鞍综合征蝶鞍隔先天发育不全或肿瘤、手术破坏致蝶鞍部被脑脊液充盈，而压迫垂体柄，使下丘脑分泌的GNRH和多巴胺向垂体转运受阻临床表现闭经溢乳催乳素（PRL）增高高泌乳素血症肢端肥大症垂体性矮小症（3）垂体单一促性腺激素缺乏症垂体其他功能均正常，仅促性腺激素分泌功能低下，影响卵泡发育和排卵（4）垂体生长激素缺乏症腺垂体生长激素分泌不足，青春期后内外生殖器官及第二性征发育不全（5）垂体肿瘤引起肿瘤性不育的原因之一在催乳素肿瘤、生长激素分泌细胞肿瘤、促肾上腺皮质分泌细胞瘤及促甲状腺分泌细胞瘤中以催乳素瘤最常见肿瘤影响正常分泌细胞的功能，使促性腺激素分泌减少催乳素肿瘤使催乳素分泌量增加，抑制GNRH分泌和卵巢对促性腺激素的敏感性，导致排卵障碍3卵巢性（1）多囊卵巢综合征是以持续性无排卵、高雄激素、高胰岛素抵抗为临床特征的内分泌紊乱症候群临床表现月经稀疏、不孕、多毛痤疮等（2）卵巢早衰指40岁前由于卵巢内卵细胞耗竭或被破坏而引起的卵巢功能衰竭临床表现绝经潮热心悸失眠记忆力下降（3）卵巢促性腺激素不敏感综合征卵巢具有多数始基卵和初级卵泡，对促性腺激素不敏感，促性腺激素FSH升高（4）黄素化未破裂卵泡综合征排卵期出现LH高峰后卵泡不破裂释放卵子临床虽出现排卵障碍，但黄体期可出现基础体温升高，孕酮升高，子宫内膜有分泌期改变（5）卵巢肿瘤某些具有分泌功能肿瘤，能分泌其相应的激素，影响下丘脑垂体卵巢轴的调节，抑制卵巢排卵如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素（E）原发性绒毛膜癌绒毛膜促性腺激素（HCG）支持细胞间质细胞瘤雄激素（T）卵巢的手术或放射治疗也可破坏卵巢组织，从而抑制排卵4其他肾上腺或甲状腺功能失调、功能亢进、功能低下，均可影响下丘脑垂体卵巢轴的调节，导致排卵障碍糖尿病胰岛素功能异常，导致机体糖类和脂类代谢失调，也可导致排卵障碍（二）黄体功能不全黄体功能不全可导致1040的不育症和复发性自然流产（习惯性流产）主要原因卵泡发育不良排卵期LH高峰分泌不足排卵后LH低脉冲缺陷临床特点月经周期短，黄体期短惰性IUD2、IUD的形态能适应宫腔，不因宫缩而变形、移位，其脱落率低脱落率为环形IUDV形IUD和宫形IUDT形IUD3、IUD面积大或其型号大于宫腔，易发生置器后出血，如小于宫腔，则易脱落4、出血副反应含铜的IUD出血率不含铜IUD；含铜量高的IUD出血率含铜量低的IUD5、含孕激素的IUD月经血量减少，但不规则出血和点滴出血增加二、提供服务者的服务质量1、放环前的咨询、宣传工作2、放置IUD的技术（包括IUD的类型、型号大小的选择，操作手法正确与否技术熟练程度）3、放置后的随访咨询工作三、受术者的生理和心理特征1、对IUD知识的了解和自愿程度2、受术者的个体差异，如年龄、胎产次、子宫形态特殊、宫颈口的松弛度等有关脱落率未产妇初产妇经产妇；失败率年轻、胎产次少、宫腔形态特殊者和宫颈口松弛者更易失败第五节宫内节育器的放置术一、适应症1不是于应用其它方法者（不能坚持外用药具、服药漏服者）2高血压、糖尿病或严重头痛不能服药者3哺乳者4曾放置IUD效果较好者二禁忌症1已妊娠或疑妊娠者2严重全身急慢性疾病不能胜任手术者（心力衰竭、严重贫血、血液性疾病及各种疾病的急性期）3生殖器官炎症（外阴及阴道炎、重度宫颈糜烂和急慢性盆腔炎、性传播疾病）4原因不明的阴道出血、月经过多、过频及严重痛经者（含孕酮IUD除外）5生殖器官肿瘤（子宫肌瘤、卵巢瘤等良性肿瘤和生殖道的恶性肿瘤）6生殖器官畸形（双角子宫、子宫纵隔、双子宫等）7宫颈内口松弛或严重狭窄或重度裂伤、子宫脱垂8宫腔深度小于55CM或大于9CM（剖宫产和人流术时放置除外）9人流出血过多或有妊娠组织残留或有感染可能暂不放置10产后42天，恶露未净或会阴伤口未愈者暂不放置11产时或剖宫产时有潜在感染或出血可能者（胎膜早破、产程延长、产前出血、羊水过多或双胎分娩时）三、放置时间1月经期通常月经净后37天2人流吸引术及钳刮术后立即3产后42天，自然流产正常转经后，中期引产清宫术后4剖宫产半年后5产时剖宫产时胎盘排娩出后（多为科研）6哺乳闭经者（排除早孕）四、术前检查一）病史询问健康情况过去病史月经、生育和避孕史有无哺乳及子宫手术史三天内无性交史二）体格检查妇科检查必要时可心、肝、肺、脾检查化验检查血常规阴道分泌物（阴道清洁度、滴虫、霉菌）测量血压、脉搏、体温（术前2次相隔4小时以上，均在375C以上暂不放置五、器械、敷料和IUD的准备一）器械消毒灭菌金属高压或煮沸塑料及玻璃10甲醛液浸泡30分（使用前生理盐水冲洗）橡胶高压、煮沸敷料高压（有效期10天）二）IUD消毒灭菌金属、硅橡胶带铜IUD高压塑料IUD气体（环氧乙烷）或浸泡带药物IUD气体、射线六、IUD的选择IUD的选择以活性为主IUD的大小根据子宫的大小选用，参考受术者的年龄、胎产次、过去避孕方法使用情况一般选用中号（各种类型IUD的选择参考教科书中列表）七、术前准备测量体温排空膀胱截石位，消毒外阴、阴道110肥皂水及无菌水洗外阴、阴道2再用消毒液消外阴、阴道等（注意消毒顺序）八、手术步骤带帽子、口罩、无菌手套和手术衣铺消毒巾手术器械依次放妥再次查明子宫位置、大小、附件情况（特别子宫屈曲度）扩开阴道暴露宫颈再次消毒宫颈和穹窿钳夹宫颈并轻轻向外牵引消毒宫颈管探针测量宫腔的深度选择IUD的大小，决定是否需要扩宫将IUD装在放置器上，轻轻送到宫底再退出放置器，使IUD保持最靠近子宫低的位置术毕填写手术记录九、手术注意事项严格掌握适应症及禁忌症查清子宫位置大小、倾屈度术时尽量拉直子宫轴，纠正子宫屈曲度有利于IUD放到子宫腔底部正中严格无菌操作，术中避免进入宫腔的器械和宫内节育器等与阴道壁接触遇宫颈较紧或使用需要扩张宫口的IUD时均应扩张后再放置，不能勉强放置操作轻柔，以防心、脑综合征等不良反应发生。尤其高危妇女（哺乳期、多次或近期人流史、剖宫史、长期口服避孕药妇女）IUD应正确平置于宫底，如疑位置不正应取出重放放置环型宫内节育器时，放环叉应避开环的接头手术过程中如遇出血多、器械落空感、宫腔深度异常、受术者突感下腹疼痛等，应立即停止操作，进一步检查原因并，采取相应处理措施十、术后注意事项每位受术者发给宫内节育器卡一张内容姓名手术单位IUD种类放置年限注意事项告之受术者术后短期内可能出现少量出血小腹不适为正常现象保持外阴清洁，一周内避免过重体力劳动两周内不宜房事和盆浴术后三个月内注意经期及大便后有无IUD脱出放置带尾丝IUD者，经期不使用阴道棉塞如有明显腹痛，出血多，伴发热等及时就诊十一、术后定期随访置器后1、3、6、12月各一次，以后每年一次，直至停用哺乳断奶后一次特殊情况随时复诊随访内容自觉症状和月经情况妇科检查观察IUD尾丝及生殖道情况B超无尾丝的IUD上缘距宫底外缘2CM多数为IUD下移X线透视无B超时用可确定IUD在体内，不能判断位置防癌细胞涂片血色素（有贫血症状时）有异常及时处理做好随访记录如疑有IUD异位时需作进一步诊断以下情况需及时就诊月经过期疑有妊娠可能IUD脱落任何不正常出血如月经过多不规则出血经期过长放置48小时后出现严重腹痛感染症状如发热伴腹痛、阴道脓性分泌物等性交痛B超随访宫内节育器十二、IUD的取出或更换宫内节育器的取出虽为小手术有时比放置术更易发生困难必须认真谨慎对待一）取出IUD适应症置器妇女坚决要求取器因副反应或并发症经处理无效带器妊娠（带器宫内或宫外妊娠）改用其它节育方法（如绝育等）IUD使用期限已到围绝经期月经紊乱、闭经半年以上计划妊娠或不需继续避孕者（离异，丧偶等）四）术前准备宫内取物钳五）术前咨询咨询了解取器原因及月经情况末次月经日期掌握高危因素受术者知情并签署同意书妇科检查了解生殖道、盆腔情况阴道分泌物检查测量血压、脉搏、体温IUD定位诊断（尾丝判断、B超、X线检查等）尽可能了解IUD种类及在宫内的确切位置术前排空膀胱绝经时间较长者、估计取器有一定困难，需在有条件的计划生育技术服务机构和医疗机构取器。必要时在取器前行宫颈准备，改善宫颈条件后再取器带尾丝IUD的取出在门诊进行外阴、阴道、宫颈消毒后暴露尾丝近宫口处钳夹轻柔缓慢牵拉使用韧劲顺利取出拭净宫口血液记录取出的IUD情况无尾丝IUD的取出在手术室内进行1、外阴、阴道、宫颈消毒同放置术阴道出血者不作冲洗改用消毒液揩洗2、取器手术步骤同放置术探针测宫腔时同时探测IUD位置3、一般不需扩张宫口如遇困难时需扩张到可容器械顺利通过的大小六）取出IUD注意事项掌握子宫位置及IUD在宫内位置探测IUD位置时需轻巧，最好一次就获得异物感觉，避免多次反复宫内探测，以免内膜出血，影响异物感，增加取出难度取器过程中如遇困难，必须扩张宫口，切勿强拉以免损伤宫壁带尾丝IUD如遇尾丝断裂按无尾丝IUD取出法取器如牵拉时有困难或伴明显疼痛不能强行牵拉，作进一步诊断后再取如节育器嵌顿、断裂、残留可用特殊取出器夹取或在B超监导下取出，也可在宫腔镜下取出IUD埋入内膜时，可使用刮匙刮去IUD表面内膜有利取出用取环钩时，应十分小心，只在宫腔内钩取，避免向宫壁钩取，易造成损伤及出血。钩到后牵引有阻力，不能强行牵拉，需退出取环钩查清原因，必要时在B超监护下取器。触及IUD不明显时，不宜反复钩取，可暂观察，下次月经后再取取出IUD后应记录其形态、是否完整、质量等取出IUD后育龄妇女需劝告落实其他避孕措施除计划再生育和绝经者外告之受术者术后两周内禁房事和盆浴，注意局部卫生宫内节育器取出术取器方法有尾丝无尾丝七）放、取IUD的副反应一般反应小腹坠胀、隐痛、腰酸等，阴道少量出血术时心脑综合反应表现面色苍白、头晕、胸闷、恶心呕吐、出冷汗、血压下降、心动过缓等处理平卧，注射阿托品，数分钟可缓解；如观察1小时不好转，宜取出IUD月经异常表现月经过多、流血延长、点滴出血或不规则出血原因1宫内膜受IUD磨损挤压坏死，血管壁损伤，通透性增加2内膜纤溶活性增加3前列腺素合成及释放增加影响止血过程，血流增加及血管透性增高治疗月经过多于流血期或经前期选用以下药物1抗纤溶药物止血环酸（氨甲环酸）口服1G/次4次/日肌注02G/次2次/日止血芳酸（氨甲苯酸）口服02505G/次23次/日肌注0102G/次23次/日氨基已酸口服首次3G1G/次4次/日静滴46G/次1次/日2酚磺丁胺（止血敏）口服1G/次3次/日连续10天注射（肌肉或静脉）05MG/次23次/日3前列腺素合成酶抑制剂（消化道溃疡者慎用）吲哚美辛口服2550MG/次34次/日氟灭酸口服200MG/次4次/日甲灭酸口服250500MG/次4次/日4其它止血药云南白药、宫血宁均有一定疗效十三、IUD失败和带器妊娠一）IUD脱落IUD完全脱落IUD部分脱落（下降超过宫颈内口水平）IUD的脱落与下列因素有关1与年龄、胎产次有关年龄越轻、产次越少妇女，更易脱落2与IUD形态有关圆形脱落率高，宫形、V形、T形和形脱落率低3与IUD支撑力有关支撑力165克200克和金塑环脱落率明显低于金属单环4与放置技术有关5与放置时间、宫颈内口情况、受术者工种有关处理1采取其它避孕措施2可下次月经净后更换其它类型节育器二）带器妊娠原因主要是IUD在宫内位置下移，抗生育作用下降处理发现即取出（可在人流时同时进行）第六节宫内节育器的并发症及防治一、感染原因操作不严格受术者生殖道炎症未愈而放器置器后不注意生殖道的清洁卫生预防1严格掌握适应症禁忌症2严格消毒和无菌操作术后注意卫生宣传工作处理1轻者抗感染治疗，可暂不取出IUD2严重者足量抗菌素抗感染48小时后取出IUD，继续抗感染二、子宫穿孔原因子宫位置未查清技术不熟练或操作时用力过猛子宫存在缺陷（哺乳期子宫或长期应用避孕药子宫脆弱、子宫畸形或有疤痕等）处理1可疑穿孔或穿孔小，收入院观察，保守疗法（血压、脉搏、呼吸、腹痛、内出血、止血药、缩宫药、抗菌素）2穿孔大或内出血多，及时剖腹探查，根具穿孔情况行修补术，术后止血和抗感染治疗预防1针对穿孔的原因预防三、IUD异位IUD异位的类型1部分异位（部分嵌顿）2完全异位（完全嵌顿）3子宫外异位原因1术时子宫穿孔，IUD放到子宫外，哺乳期、子宫有瘢痕易发生术中穿孔而致IUD异位2节育器过大，压迫子宫使之收缩加强IUD逐渐嵌入肌层甚至部分可移出子宫外3T形IUD位置下移，横臂或纵臂嵌入狭窄子的宫下段或宫颈管4子宫畸形、宫颈过紧、绝经后子宫萎缩，IUD相对过大或变形，容易损伤而嵌入子宫5环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断裂锐利部分嵌入肌层6固定式IUD放置不当也易造成IUD异位诊断1病史术后腹痛（尤其置器时为哺乳期）、带器妊娠人流时未取到IUD2妇科检查（发现异位于子宫膀胱凹、子宫直肠凹IUD）3尾丝消失或牵拉尾丝取器时阻力过大4B超显示位置异常5X线摄片远离盆腔中心6宫腔镜检查处理经阴道取出经阴道切开穹隆取出经腹腔镜取出剖腹取出预防查清子宫位置，掌握子宫屈曲度操作轻巧、正确按时随访、绝经半年后取出第七节其它异常情况一、IUD变形、断裂、脱结一）IUD变形随访时X线发现“O”形IUD变为“8”、“”形或不规则形二）IUD断裂、脱结临床上常无症状，可有下腹胀痛、腰酸、赤带X线可发现二、尾丝消失原因脱落尾丝卷入宫腔子宫增大（妊娠、子宫肌瘤等）处理X线或B超检查IUD位置，如正常继续存放；异常则取出三、节育器下移下移通常无症状有时可出现下腹胀痛、腰酸、白带增多赤带等B超显示IUD上缘距宫底浆膜层2CM以上临床诊断标准是以IUD下端下移到宫颈内口以下，进入宫颈管者有尾丝IUD尾丝明显增长应考虑下移IUD下移易发生带器妊娠，故应及时取出本章节要求掌握重点1宫内节育器分为哪两类2宫内节育器的避孕机理3惰性和活性IUD定义是4影响IUD临床避孕效果的因素有哪些5宫内节育器的放置术的适应症及禁忌症有哪些6宫内节育器的放置时间是何时7宫内节育器放置术后定期随访时间8各种IUD消毒灭菌的方法9放、取IUD手术的常见副反应及处理10IUD脱落和带器妊娠与哪些因素有关11宫内节育器的常见并发症及如何防治避孕失败后的补救措施人工流产手术流产药物流产第一节手术流产定义指妊娠12周以内，用人工方法中断妊娠的一种手术。手术人工流产分为1早早孕终止术（妊娠6周内）2负压吸引术3钳刮术一、负压吸引术适应症宫内妊娠10以内，要求手术无禁忌症妇女禁忌症1各种疾病的急性期2生殖道炎症（阴道、宫颈、盆腔等）3全身情况不良不能胜任手术者4术前两次体温在375C以上术前准备询问病史、月经史、婚育史及避孕史（注意既往有无人流史、剖宫史、是否哺乳期）妇科检查了解子宫大小、位置及附件情况实验室检查阴道分泌物,绒毛膜促性腺激素（HCG）术前排空膀胱受术者不能化妆手术步骤外阴阴道常规冲洗及消毒再次检查子宫位置及大小窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈、穹隆宫颈钳钳夹宫颈部，消毒颈管测量宫腔深度（执笔式手持探针）再用扩宫棒按号的顺序，从小到大依次扩宫，不能跳号，如有阻力，不能暴力，可倒回前一个号再扩根据妊娠周数或子宫的大小，选择适当的吸管将吸管连接负压装置，并试一下是否负压负压高低根据孕周大小及吸管口径选择不同的负压，并随时加以调节，一般控制负压在400500MMHG之间沿子宫方向插入吸管达宫底，吸管可顺时针或反时针旋转，并上下移动，（注意吸引幅度不宜过大，并保持在宫底部吸引，避免损伤宫颈内膜）大多组织吸出后，应降低负压，再吸引12次，注意清扫两侧宫角，可用小刮匙轻轻搔刮宫底和宫角取出吸管或刮匙，测量宫腔深度用纱布擦净阴道血液，观察有无活动性出血除去宫颈钳和窥阴器过滤和检查刮出组织有无绒毛，组织量是否与孕周数符合，组织有无异常（如葡萄状）受术者休息观察12小时可离去术后常规给予缩宫剂和抗菌素填写手术记录负压吸引术手术步骤如宫腔深度115CM7号或8号如妊娠周数妊娠5周5号妊娠67周6号妊娠810周7号或8号子宫腔内容物刮净的标志宫壁由光滑变粗糙子宫收缩，子宫深度较吸刮前缩小12CM吸管活动受限吸管紧贴宫壁吸管取出时，仅带有少量血性泡沫刮宫可闻肌声术中注意事项确认器械在宫腔内才能操作确定为负压才能吸引如有子宫损伤信号及大出血时应停止操作首先吸引孕卵着床部位，可减少出血吸管进出宫颈时须捏住橡皮管如吸管将宫壁吸住，不易抽出，应降低负压，让空气进入，使吸管与宫壁分离有异常吸出物应立即送冰冻病理检查术后注意事项受术者2周内或血未净前，禁止盆浴，保持外阴清洁1月内禁止性交注意避孕，以免短期内再次妊娠如有异常随时复诊二、钳刮术用于妊娠月份较大的妇女，利用钳夹和负压吸引结合的方式，使子宫出血得以减少适应症宫内妊娠1114周以内，要求终止妊娠而无禁忌症的妇女禁忌症1各种疾病的急性期2生殖道炎症（阴道、宫颈、盆腔炎等）3全身情况不良不能胜任手术者4术前两次体温在375C以上术前准备1宫颈准备（术前1天）可选用下列一种扩大宫颈内口18号尿管留置宫颈内口牛膝（中药）宫术安栓前列腺素制剂（栓剂、海绵块、注射剂、口服片）手术步骤排空膀胱，消毒外阴及阴道检查子宫位置及大小窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈及穹窿部钳夹宫颈，消毒宫颈管测量宫腔深度，依顺序号从小到大扩宫到适应的程度，一般可扩到12号用有齿卵圆钳进入宫腔，钳破胎囊，待羊水流尽卵圆钳钳夹胎囊、胎体，尽量完整取出（胎儿长骨纵轴与子宫纵轴一致，以免损伤子宫）大部分胎儿,胎盘取出，用吸管以300MMHG负压吸引子宫12圈，再用中号刮匙搔刮宫腔1圈清除残留组织，测量宫腔深度结束手术，检查胎体是否完整，胎盘组织量是否与孕周相符合术后休息，观察子宫收缩及出血情况填写手术记录术中注意事项术前必须充分扩张宫颈，避免宫颈裂伤术中如有活动性阴道出血（呈鲜血），应注意有无宫颈裂伤先破膜待羊水流净后方可操作，术中如有病人呛咳憋气、心慌气短、紫绀寒战等，应警惕羊水栓塞尽快夹取胎体及胎盘，避免造成组织部分剥离而致大出血术后核对胎体、胎盘组织，可疑子宫损伤立即停止手术术后注意事项术后阴道出血量多、持续性阴道出血20天以上，腹痛、发烧等应及时复诊1月内禁止性交及盆浴，保持外阴清洁卫生注意避孕第三节人工流产的并发症及防治人工流产并发症可分为术中出血、人流综合征、子宫穿孔、羊水栓塞、空吸近期人流不全感染、宫颈宫腔粘连宫腔积血、漏吸血、漏吸术后远期宫内膜异位症、继发不孕一、术中出血吸引术出血量200ML，钳刮术出血量400ML原因部分组织残留，影响子宫收缩，血窦开放而出血子宫收缩不良子宫损伤（子宫穿孔、宫颈裂伤）受术者凝血机能障碍（严重肝病、血液病）临床表现面色苍白、出冷汗、血压下降、脉细弱快，失血性休克状诊断可根据吸入负压瓶中血液累积量和目视或纱纱布吸血量估计计算已出现休克症状处理迅速清除宫内组织是止血的首要方法使用缩宫剂经腹部或阴道双合诊按摩子宫因损伤出血应及时修补缝合止血必要时输液、输血预防选择适当大小的吸管，吸管不宜过小，胶管不宜过软负压控制在400500MMHG，负压太小反复吸引，易增加出血首先吸刮孕卵着床部位，迅速吸出胚囊组织钳刮术前要充分扩张子宫颈，便于操作，避免损伤及增加痛苦术前了解受术者出凝血情况，有无血液性疾病术前准备好缩宫剂及其它相关药物二、人流综合征即人流心脑综合征原因宫颈或子宫受到机械性刺激，反射性引起迷走神经过度兴奋，使冠状动脉痉挛，心肌供血和脑供血不足，而出现的一系列症状临床表现手术过程中突然出现头晕、恶心、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱而缓慢、血压明显下降，严重可晕厥或抽搐预防扩宫颈时不宜过快，应从小号逐渐到大号动作轻柔、准确、切忌粗暴大部分组织吸出后，应降低吸引负压力吸净后不要反复吸刮处理暂停手术操作平卧，按压人中穴肌肉或静脉注射阿托品051MG吸氧待病情平稳时尽快结束手术三、子宫穿孔原因术前未查明子宫位置、大小、屈曲度或子宫位置判断错误哺乳期、长期服用避孕药、多次人流史、近期人流史的妇女癍痕子宫（曾剖宫产、肌瘤手术）畸形子宫合并妊娠技术不熟练或操作粗暴临床表现1腹痛探针引起较小穿孔，可无明显症状或仅轻微下腹痛，但体征不明显吸管、刮匙、卵圆钳引起穿孔，裂孔大，可突然下腹剧痛、恶心、呕吐、肛门坠胀大网膜或肠曲牵拉出宫颈口时，可有心窝部剧痛体检腹部压痛、反跳痛、肌紧张等2出血穿孔未伤及血管，可因子宫肌肉收缩而出血不多伤及大血管除阴道出血外，可有内出血的体征（血压下降、面色苍白、出冷汗、脉细弱快等）检查腹膜刺激症状、移动性浊音3发热术后当日或次日体温升高，甚至高热，伴寒颤诊断术中有一过性腹痛术中器械进入宫腔深度明显超过原来测量深度器械进入宫腔有一种无底的感觉术中钳夹出脂肪组织或肠系膜、甚至肠内容物如在术后出现腹痛、内出血、休克或腹膜炎表现，结合手术史，应考虑子宫穿孔的可能，必要时可剖腹探查处理保守治疗适用于较小的单纯性穿孔给予缩宫剂、止血药、抗菌素，并严密观察一般情况和血压等剖腹探查凡有以下情况应立即手术内出血多，体征明显疑有或肯定有内脏损伤保守治疗期间出现明显内出血或感染，不能用药控制者手术所见不同情况不同处理破口不大、新鲜、整齐、无感染和希望继续生育者，可用肠线缝合修补破口妊娠组织未清干净者，可开腹直视下经阴道清宫，再用肠线缝合修补，不愿生育者，可结扎输卵管穿孔大、破口不整齐、多处穿孔、或已有感染、不再生育者，可做子宫次全切除或子宫全切除凡子宫穿孔病人，术后都需应用抗菌素、止血药、缩宫剂和全身支持疗法预防术前了解既往有无人流史、人流次数、有无剖宫产史、服避孕药史、有无子宫畸形、是否哺乳等遵守操作常规、术前查清子宫位置、大小、纠正过度屈曲的子宫操作轻柔、切忌粗暴、器械进入宫腔方向与宫腔长轴一致正确掌握并调节负压吸力钳刮术应充分扩张宫颈四、羊水栓塞定义由于种种原因羊水进入母体血循环内，引起以肺栓塞、过敏性休克和凝血机制障碍等一系列临床表现的严重并发症羊水栓塞发生的必备条件1胎膜破裂（无论人工或自然破裂）2强有力的子宫收缩3子宫内血窦开放羊水栓塞的病理生理变化1肺动脉高压羊水和其它有形物质进入宫内血管经下腔静脉右心房、右心室经肺动脉肺循环，羊水形成的栓子阻塞肺微循环肺血管栓塞影响肺血氧交换；同时迷走神经反射性兴奋肺支气管痉挛，加重肺梗塞，产生一系列临床表现，重者突发性死亡2过敏反应羊水中的有形物质（胎脂、胎毛、胎粪、胎儿上皮细胞以及蜕膜碎片）均可成为致敏原，引起一系列的过敏反应，严重可致过敏性休克死亡3弥漫性血管内凝血（DIC）早期羊水中高活性的凝血活酶，激活某些凝血因子，使血小板和纤维蛋白元凝集，血液呈高凝状态，微循环内广泛血栓形成晚期因大量凝血因子消耗，临床上表现为消耗性低凝血出血状态羊水中的凝血活酶同时激活纤溶系统，促发纤维蛋白的溶解活性增高，更加重凝血因子的消耗，临床表现为血液不凝的大量出血临床表现1肺动脉高压呛咳、胸闷、憋气、呼吸困难、紫绀粉红色泡沫痰、脉细弱、颈静脉怒张（有右心衰时）出现肺水肿症状和体征肺内湿罗音血压下降、休克2过敏反应肺动脉高压出现之后伴有寒战、高烧、烦燥不安紫绀加重、休克加深3凝血机能障碍早期血液高凝状态抽出静脉血易凝固全身多脏器微循环内小血栓形成可出现神经系统症状（昏迷、抽搐）心肌缺血缺氧，而加重休克肝肾功能受损害（肝功能异常、少尿、无尿肾功衰竭）后期为消耗性低凝血状态（发病3060分钟）全身广泛性出血皮肤粘膜下淤血、阴道大出血脑出血、肺出血失血性休克死亡诊断1钳刮术时如出现呛咳、憋气、胸闷，应立即想到该并发症的可能2辅助检查1）心电图显示右心房右心室扩大2）X摄片双肺可见点、片状阴影3）静脉血沉淀后涂片染色可见胎毛或鳞状上皮细胞4）实验室检查早期（试管法）凝血时间低于4分钟晚期凝血时间超过15分钟，甚至不凝，无血块收缩后期纤维蛋白元低，血小板低，鱼精蛋白副凝固实验（）指示已进入纤溶活性增强阶段抢救处理原则立即加压给氧，改善肺循环血氧交换（必要时行气管插管或切开）组织一个抢救班子，各行其责开放两个以上的静脉点滴一、解痉药物1）罂粟碱3060MG溶于2040ML葡萄糖液中，静脉推注2）阿托品1MG或654210MG静脉推，1530分/次直到患者面色潮红为止3）氨茶碱025G加葡萄糖液20ML静脉推二、抗过敏1）地塞米松10MG静脉推注或氢化可的松100200MG，加入葡萄糖液中静脉点滴2）异丙嗪2550MG加入葡萄糖液中，静脉点滴3）肾上腺素1MG皮下注射三、抗休克1）低分子右旋糖酐（为首选）1000ML/24H内静脉滴入2）5糖盐水或林格氏液静脉滴入3）血管活性药物（多巴胺、酚妥拉明等）四、预防和纠正凝血障碍高凝阶段肝素首剂量50MG溶于100ML液体中，30分钟静滴，46H可重复2550MG，24H不超过200MG纤溶亢进阶段1）6氨基己酸46G加入葡萄糖液中静脉点滴2）止血环酸02505G加入葡萄糖液中静脉点滴3）新鲜血液或纤维蛋白（在肝素化条件下）五、纠正酸中毒5碳酸氢钠250500ML静脉点滴六、预防和控制心衰1）西地兰0204MG加入液体中静脉点滴，46H可重复一次，24H不超过12MG2）毒毛旋花子甙K025MG加入液体中静脉点滴24H不超过05MG七、预防和治疗肾功衰1）速尿4080MG/一次静脉点滴2）20甘露醇250ML静脉点滴3）利尿合剂2025葡萄糖液500ML加入普鲁卡因1G安茶碱05G咖啡因025G维生素C5G静脉点滴4）利尿酸钠50MG静脉点滴八、预防和治疗感染常规使用抗生素九、妊娠的处理待病情控制平稳后尽快清除妊娠组织预防尽量减少钳刮术钳刮术须先破膜待羊水流净后再操作扩张宫颈要顺号，不能跳号或猛烈扩张中期引产羊膜腔穿刺时，穿刺准确且不超过3次中期引产或钳刮术过程中，避免和警惕子宫破裂六、空吸定义非妊娠子宫误认为子宫内妊娠而行人工流产术原因子宫肌瘤、哺乳闭经、月经失调、卵巢肿瘤、停避孕药闭经等早期宫外孕与宫内孕混淆预防处理详问病史、认真作好妇科检查必要B超检查后再手术手术后仔细检查吸出物，发现空吸应将吸出物全部送病检发现空吸，血或尿HCG持续阳性，应疑为滋养叶细胞疾病七、人流不全（吸宫不全）定义人流术后阴道出血或多或少，出血不止，排出物或再次刮出物为妊娠残留组织原因操作技术不熟练，没能掌握子宫吸净的征象子宫位置明显异常术后没有仔细检查吸出物，对残留组织没能发现诊断术后不规则阴道出血超过2周术后不同程度下腹坠痛或腰痛检查子宫体软、稍大、宫口张开、可容纳一指预防提高操作者技术水平，熟悉掌握子宫吸净指征过度屈曲、后屈子宫，应先纠正以利手术术后常规检查刮出组织与妊娠月份是否相符合处理保守治疗出血不多者，先给予缩宫剂、抗菌素，无效时再清宫手术治疗流血多者，立即清宫，术后给予抗菌素、缩宫药、止血药先抗感染后清宫伴有感染者，先将大块组织夹出，同时抗菌素，待感染控制后再手术清宫八、感染定义术前无生殖道的炎症，术后2周内致病菌进入而发生的生殖道炎症（子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎等）原因手术时器械多次进入宫腔，增加感染机会人流不全继发感染人流同时放置IUD或取出IUD临床表现腹痛下腹部压痛、反跳痛、宫颈举痛出血与分泌物长期小量阴道出血或不规则出血，分泌物可呈脓性，有臭味体温升高盆腔包块可触及增粗的输卵管或炎性包块感染严重时可出现感染性休克处理抗炎治疗选用口服或静脉给予抗菌素适当休息、增强营养高维生素及高蛋白饮食，提高抗病力选择时机清宫宫腔有残留组织或积血，先应用抗菌素再择机清宫，术后给予缩宫剂和抗菌素发生中毒性休克时在抗感染同时抗休克治疗预防严格掌握手术适应症、禁忌症和无菌操作避免人流不全并发症提高技术水平，减少器械进入宫腔次数术后阴道反复出血或估计有感染机会者，应常规使用抗菌素术后一月内禁止性交，避免盆浴，保持外阴清洁九、宫颈宫腔粘连原因宫颈扩张不充分而伤及宫颈管吸管带负压通过宫颈管或刮匙过于锐利吸引幅度过大、负压过高吸刮次数过多、过重而伤及宫体术后发生宫颈管和宫内膜炎临床表现术后出血量少，甚至没有阴道出血继发闭经HCG（）黄体酮撤退性出血试验（）人工周期治疗无效卵巢检查功能正常周期性腹痛伴肛门下坠、宫颈举痛、子宫较大、宫体和附件有压痛诊断术后闭经伴周期性腹痛于腹痛发作时用探针探查宫腔，发现阻力，可稍用力分离，有通破窗户纸样感觉，随即有暗红色陈旧性血液涌出，腹痛明显减轻可利用子宫碘油造影或宫腔镜明确诊断处理用扩宫棒分离粘连利用宫腔镜下分离粘连，并放置IUD预防再粘连预防术后常规抗菌素选择适宜的吸管及负压术中吸引幅度适宜吸管进出宫颈管时不带负压、同时减少进出宫口次数应充分扩张宫颈口再手术操作减少不必要的人流手术十、宫腔积血原因子宫极度屈曲与宫颈内口形成角度，血液容易淤积宫腔内宫颈内口粘连子宫收缩不良凝血机能障碍临床表现术后数小时或23天内出现较严重的下腹痛、下坠子宫迅速增大，超过术前孕月大小少许阴道出血或无阴道出血探宫腔可有较多淤血或血块排出诊断结合临床表现，对可疑者探测宫腔即可确诊处理明确诊断后可再次吸宫，将出血或残留组织清除给予缩宫剂和抗菌素十一、漏吸凡宫内妊娠，人工流产手术未能将胚胎组织吸出，术后胚胎继续发育者原因子宫位置异常或畸形（极度屈曲、双子宫或子宫纵隔）技术操作不熟练，吸管未能达到宫底或抽吸过快术后未能检查吸出物和不会识别绒毛组织妊娠极早期，胚胎组织过小诊断术中未吸出胎囊及绒毛，术后病人仍有早孕反应血、尿HCG试验（）B超提示宫内妊娠、有胎心、胎动处理可由有经验的医生再次操作，或在B超下手术预防子宫过度屈曲尽可能在术前纠正复位术前发现子宫畸形，明确妊娠的部位予以清除术后寻找和辨认绒毛和胚胎组织吸出物过少应重复做内诊检查和吸引十二、子宫内膜异位症原因吸刮术后宫腔血液逆流术后继发宫颈、宫腔粘连，使经血及内膜组织逆流诊断人流术后出现继发性进行性痛经检查子宫后壁、子宫骶骨韧带处有痛性结节或子宫后倾固定，子宫附件处有粘连性包块B超或腹腔镜可助诊断处理药物治疗（激素治疗）孕三烯酮、醋酸甲孕酮、米非司酮、丹拉唑手术治疗腹腔镜下电灼、经腹手术十三、继发不孕定义人流术后未采用任何避孕措施一年未受孕者原因主要为输卵管慢性炎症粘连子宫内膜损伤子宫内膜异位内分泌紊乱处理寻找不孕不育的原因作相应的处理第二节药物流产一、米非司酮终止早期妊娠作用机理1米非司酮在受体水平上与孕酮竞争受体妊娠期蜕膜组织中含有高浓度的孕酮的受体米非司酮与孕酮受体的结合能力比孕酮强35倍与孕酮竞争而占有蜕膜组织上孕酮受体，使孕酮失活早孕机理不能维持，导致蜕膜细胞变性、坏死、以至出血；绒毛则继发性供血不足合体滋养细胞表现不同程度的退行性变2子宫平滑肌的作用米非司酮竞争受体，蜕膜中前列腺素脱氢酶活性下降，干扰了前列腺素的分解，提高内源性前列腺素水平和子宫对外源性前列腺素的敏感性同时米非司酮阻断了孕酮受体，孕酮失活不能起安胎的作用，也提高了子宫肌对前列腺素的反应，加强子宫收缩3对子宫颈的作用正常妊娠时，孕酮抑制胶元分解，使子宫处于紧闭状态米非司酮抑制孕酮的活性，使胶元合成减弱，激发宫颈软化、扩张和增强子宫的收缩，增进抗早孕的效果适应症1停经49天以内的健康妇女2年龄在40岁以下，志愿要求药物流产者3高危人流对象（人流后近期再妊娠、剖宫产后、子宫畸形者）4对手术操作有恐怖心理者（怕痛、紧张等）禁忌症1内分泌疾患者、肝肾功能年异常者、各脏器有良性恶性肿瘤者、血液病或血栓疾病、高血压等2青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱和过敏者3带器妊娠者4可疑宫外孕者5嗜酒者或吸烟大于10支/日者6妊娠反应严重者7甾体激素避孕失败者，不宜使用（影响流产效果）用药前处理1讲明用法、疗效及可能出现的副反应2询问病史、体格检查和妇科检查3实验室检查4B超检查服药方法流产过程的监护1服用前列腺素后留院观察副反应血压体温胚囊排出时间胚囊大小出血量2胚囊排出后有活动性出血立即给宫缩剂或刮宫止血3胚囊排出后出血不多，可回家休息46小时内未见胚囊排出，出血不多可回家休息，并告之观察出血情况及胚囊排出情况及随时就诊流产效果评价标准1完全流产用药8天内自然排出完整胎囊绒毛、或未见胎囊经B超检查宫腔内未见胎囊，或尿妊娠实验（），子宫恢复正常大小，未经刮宫，出血自行停止而转经者。2不完全流产用药后胎囊自然排出，在随诊过程中因出血过多或过长而施行刮宫者。3流产失败用药8天后未见胎囊排出，子宫维持原状或继续增大，或血HCG水平上升或上升不明显，或B超检查仍有胎囊，最终采用负压吸引术终止妊娠。流产后随访1排出完整胚囊，出血不多，可回家休息，于流产后15天和月经后各访视一次，以