护理个案之子宫肌瘤

子宫肌瘤绍兴文理学院朱丹丹2010年10月28日一、简要病史患者吴某，女性，32岁，“发现子宫肌瘤9天”。现病史患者平素月经规则，周期27天，经期89天，量中等，色暗红，无血块，无痛经。9天前体检行B超检查提示子宫肌瘤约575650CM，无异常阴道流血流液，无明显经量经期改变，无周期改变，无头痛头晕，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，无便秘腹泻，无肛门坠胀感，未予重视未就诊，未予特殊治疗。3天前至浙江省妇保医院就诊，B超提示子宫肌瘤约675846CM，建议手术治疗，患者未执行。今患者为求手术治疗，来我院就诊，门诊拟“子宫肌瘤”收住入院。入院后,神志清，睡眠安，胃纳佳，大小便无殊，体重无明显减轻。既往史平素体健，2003年行剖宫术。无“高血压、糖尿病、冠心病”史，无心、肺、肝、肾、脑等重大脏器疾病史，无“肝炎。结核病”等传染病史，无外伤史。无食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史出生于浙江东阳，来杭州10年，无其他长期外地居住史，本科文化，职员，无疫水、疫源接触史，无不良嗜好，无冶游史。月经史1389/2727，量中，色暗红，无血块，无痛经，白带无殊。婚育史25岁结婚，1011，夫妻非近亲结婚，丈夫体健。末次妊娠2005年足月剖宫产一女，现体健，现男用避孕套避孕。家族史父母亲均体健，有一哥哥，均体健，二系三代内无传染病史，无精神病史，无家族性遗传病史，无类似疾病患者。二体格检查患者神志清，生命体征正常，浅表淋巴结未触及肿大，妇科检查外阴为已婚未产型，阴道通畅，无异常分泌物。宫颈光滑，无举痛，子宫呈后位，不规则增大如孕两月，右侧壁突出明显，无压痛，活动，光滑。三、辅助检查20101012浙江大学附属妇产科医院B超提示子宫右前壁见675846CM低回声，提示子宫肌瘤。2010107闸弄口街道社区卫生服务中心B超提示子宫前壁基层偏低回声团，约575650CM，提示子宫肌瘤。四按MARJORYGORDON健康型态评估1健康感知健康管理型态患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，无烟酒等不良嗜好，患者家属对疾病缺乏了解。2营养代谢型态身高158CM体重475KG，面色黄白，生化示总蛋白3588G/L，血红蛋白118G/L。平时饮食有规律，无特殊嗜好，无消化系统疾病，现给予软食。3排泄型态患者大小便颜色、形状、量均无殊，大便有规律，每日出入量基本平等。4活动运动型态平日喜好散步，健身等轻度运动，入院后，在医护人员鼓励下进行床上及病区内的基本运动。5睡眠休息型态平日睡眠良好，入院后手术前由于担心手术结果而造成睡眠质量下降。现已恢复正常睡眠情况。6认知感知型态入院后神志清，视觉、听觉、嗅觉、深浅感觉均无殊。7自我感知自我概念型态平时性格比较文静，对病人角色能很好适应，对自身疾病认识不够，经教育后有一定的认识，能积极配合治疗和护理8角色关系型态家庭关系融洽，社会支持系统好9性生殖型态已婚，育有一女，性生活和谐。10应对应激耐受型态意识清，能积极述说自身不适，并寻求家人和医护人员的帮助，应对应激有效11价值信念型态无宗教信仰，自身及家属对疾病治疗信心足，认为健康是最重要的。五护理问题【P1寒战】多由于麻醉作用使体温降低或手术过程中输液速度过快而引起的。（10月21日）【目标】消除寒战，保持病人情绪稳定。【措施】保暖热水袋保暖，但热水袋水温不应超过50。给予10MG加入静点中或异丙嗪25MG肌注【评价】病人寒战等不良感受消失，情绪稳定，生命体征正常。【P1疼痛】是由于手术牵拉或麻醉作用逐渐消失引起。（10月21日）【目标】减轻病人疼痛等不适感【措施】术后及时系上腹带，以减轻疼痛。术后6H给予半卧位，有利于减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。止痛剂根据疼痛性质、程度给予止痛剂。注意观察疼痛性质、程度。加强心理护理，设法分散病人注意力，如为病人放一些音乐或同病人聊天等以减轻疼痛【评价】术后两天病人疼痛感减轻，能下床进行适度活动，肠蠕动恢复。【P1腹胀】由于术中牵拉及麻醉作用的影响，术后活动少，肠蠕动功能减弱所致。多发生在术后48H内。【目标】恢复病人肠蠕动，减轻腹胀，能进食【措施】鼓励病人早期离床活动，以促进肠蠕动。排气后前两日进免糖食物，防止产气过多引起腹胀，给予少量多次饮温开水或橘子汁，促进排气，少量多餐半流食。腹部热敷或轻轻地按摩下腹部，促进肠蠕动，减轻腹胀【评价】病人在术后一天肛门排气，肠蠕动恢复，无腹胀情况发生，能进食，胃纳佳。护理措施【P1排尿困难】与术后留置尿管有关（10月21日）【目标】使患者在卧床期间能利用导尿管自行排尿。【措施】鼓励病人在拔管后多饮水，并争取在拔管后30MIN内自行排尿。如排尿困难可以让病人听流水声诱导排尿。轻轻地按摩下腹部或热敷下腹部。采用针灸方法或给予速尿1MG肌注或扶病人坐起排尿。【评价】患者在留置导尿及拔除导尿管后能自行排尿六健康教育（1）子宫次全切除术一般需要休息1个月。（2）术后2周内严密观察阴道流血量，一般不超过月经量，如超过月经量应及时来院检查，查明出血原因。（3）子宫次全切除及阴式手术1个月内禁止盆浴及性生活，以免