隐匿性股骨颈骨折手法复位后医疗纠纷1例

1/11隐匿性股骨颈骨折手法复位后医疗纠纷1例【关键词】隐匿性骨折；股骨颈骨折；医疗纠纷；法医学鉴定I中图分类号】D9194；R68342【文献标识码】B【文章编号】1007929720XX02009702蔡某，男，48岁。1998年7月某日晚，爬上电线杆4米高处接线时不慎摔下，当时腰腿活动受限，被送到某中医院治疗。医院为被鉴定人拍摄3张X线片及采用中医手法复位，并确诊为左髋关节脱位、股骨颈骨折，当即告知被鉴定人需转院治疗，当晚被鉴定人到鞍山市第三医院就诊，诊断为左髋关节脱位、髋臼骨折、左股骨颈骨折。患方认为在中医院所拍摄的第1张X线片只显示为左髋关节脱位，没有显示股骨颈骨折，而手法复位后所拍摄的两张X线片显示为明显的骨质分离，其股骨颈2/11骨折是中医院行手法复位所造成，后提起诉讼。根据被鉴定人的申请，法院委托某鉴定中心对其损伤进行鉴定，其分别请有关专家会诊。一部分专家意见为复位前X线片只见髋脱臼，股骨头、颈尚见连接，髋臼显示不全。复位后X线片左股骨颈折断，股骨干下移，股骨头见骨折片。另一部分专家意见复位前X线片左侧髋脱位伴骨颈骨折，但片质量不佳且碎骨片末包入片内，左侧髋臼脱位，股骨颈短，头轻度仰、头颈区有透亮区。复位后X线片左股骨头与骨干分离伴碎骨块。其分析认为，被鉴定人复位前X线片是头颈嵌插性骨折，属于不稳定骨折，在外力作用下极易造成头颈分离，复位后X线片已证实，中医院在这种情况下行手法复位易造成头颈分离。患方提出异议，法院又委托某医科大学法医学系对被鉴定人的损伤原因进行鉴定，检查见复位前X线片左髋关节3/11脱臼，髋臼显示不全，股骨头颈未见明显移位和骨折线。股骨颈略短，股骨头颈区似有环形透光。复位后X线片左髋关节脱臼，股骨头颈分离，股骨干下移，并可见骨折片。分析认为1虽然复位前X线片，未见明显股骨颈骨折的影像，但不能排除左股骨颈隐匿性骨折的可能。2股骨为人体最大的管状骨，手法复位的外力一般难以直接形成骨折，因此被鉴定人左股骨头颈分离符合左股骨颈隐匿性骨折基础上手法复位牵拉所致。后委托到我处进行鉴定，鉴定结论为闭合手法复位难以直接造成股骨颈骨折，但在已有隐匿性骨折基础上实施，能致骨折断端分离移位。审判法院采纳了我处的鉴定结论，判决被鉴定人股骨颈骨折与中医院无因果关系，驳回被鉴定人诉讼请求并4/11承担相关费用。讨论一、被鉴定人在中医院所拍摄的3张X线片的评价审阅被鉴定人复位前后所拍摄的3张X线片，复位前X线片片号为1998年7月9日左显示股骨头后脱位，未发现明显的骨折线但股骨头包括不全并且脱位部位曝光过度，细节显现不清，但不能除外股骨头、颈隐匿性骨折的存在。复位后两张X线片显示髋关节骨折脱位，股骨颈骨折，移位明显。X线为电磁辐射波，波长较光线短，能穿透包括人体组织在内的低原子量的物质。当X线通过组织时，部分被吸收，吸收的量取决于组织的厚度和他们的不同密度，而密度又是与组织成分的原子量相关联的。这种吸收的差异，能在置于X线和物体另一面的胶片或其他记录装置上表现为明暗的对比。诊断骨折主要依靠病史及体征，但X线检查对于了解骨折的具体情5/11况有重要的参考价值。X线检查能显示骨折的形态和特征及临床检查难于发现的损伤和移位，如体内深部骨折，脱位时伴有小骨片撕脱等。X线摄片包括正、侧位，并须包括临近关节，但X线摄片对于某些骨折则不能很好的显示或根本不能显示，如轻度的裂缝骨折，肋软骨的骨折等。二、从刨伤机制的分析推导骨折的成因以及与医疗行为的关系通过审阅病历材料及证人证言，我们认为可以通过手术所见、骨折断端形态、复位手法3个方面分析，从创伤机制的分析上推导骨折形成原因。1被鉴定人受伤当时的体位根据相关证人证言反映，被鉴定人从高处摔落后是足部首先着地，即刻出现腿不能活动及疼痛。2手法复位时的体位答辩书载采用“艾利斯提拉法”进6/11行手法复位；几个证人证言都证明治疗时，两个大夫固定被鉴定人的身体，一名大夫抻被鉴定人的腿，操作手法吻合ALLIS手法的操作规程。3某市第三医院手术记录切断粗隆间嵴诸小肌附体，探查见股骨颈骨折，头脱出髋臼，位于梨状肌下，牵开梨状肌取出股骨头，见髋臼后缘有一4CM10CM长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，关节囊撕裂。据此我们分析认为被鉴定人有明确的高坠外伤史，所提供复位前X线片示股骨无明显骨质疏松等病理性改变，但不能除外左股骨颈存在隐匿性骨折可能，术中记录髋臼后缘有一4CM10CM长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，关节囊撕裂，此可证明髋臼缘曾遭受来自下前向后上方向的力的作7/11用。被鉴定人股骨颈骨折断面整齐，骨折线与股骨干成90。左右，骨折线未见中断，股骨颈外缘断端锐利，内缘平滑有曲折整体呈“J”型，符合外力从身体下部向上传导遇髋臼阻挡后，股骨颈外缘首先断裂，然后向内缘延伸，一次作用形成骨折的特点。而采用ALLIS手法复位时，被鉴定人仰卧位，助手按住被鉴定人的身体协助固定骨盆，术者双手套住息肢胭窝部，使髋、膝关节各屈90。，徐缓用力提拉及外旋，使股骨头滑入臼内，此时外力是作用在股骨，力沿股骨向下传导入股骨头，使股骨头产生一个与髋臼窝分离的趋势，作用力最终作用在关节囊外肌、囊内肌、梨状肌等肌肉上，方向是由后向前。如外力增大超过肌肉的承受能力，988/11会造成肌肉的顿挫伤，而不会造成股骨颈的骨折股骨颈骨折常见原因主要是意外事故造成L2J，闭合手法复位直接导致股骨颈骨折的病例，经检索无相关文献报告。但如在隐匿性骨折基础上实施手法复位，外力沿股骨传导将使已经存在的骨折分离加大，则可以引起股骨颈骨折断端的分离移位。分离后骨折段的移位与肢体远侧段的重量；肌肉牵拉力；搬运及治疗有关。股骨是人体最大的长管状骨，股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角，正常范围是110。140，平均为127。当外来的力从身体的下部传导人股骨头位置，股骨头向上移位遇到髋臼窝的阻挡，产生反作用力向下传导，当外力作用超过股骨的承受能力，多在最薄弱的成角部位即股骨颈部断离E3。股骨头后脱位多由间接外力所致。当髋关节屈曲、内收时，9/11股骨头的上外侧已超越髋臼后缘，如有强大外力撞击膝前方，即可使股骨头穿破关节囊后壁，脱出髋臼，形成后脱位。若外力撞击时下肢内收较少，则股骨头将撞击髋臼后缘，在引起脱位的同时，可合并髋臼后缘或股骨颈骨折。骨折按X线表现可分为内收骨折和外展骨折，内收骨折是指远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度称PAUWEL角大于50。；而外展骨折是指此角度小于30。，前者属不稳定骨折，容易变位，而后者属于稳定骨折，骨折处于隐匿状态，X线光片上难以明显的反映此种类型骨折，如果处理不当，或继续扭转，也会变位，变为不稳定骨折，造成股骨头与股骨医疗纠纷与诉讼右股骨中下段闭合性骨法律与医学杂志20XX年第11卷第2期10/11颈在原骨折处分离。由骨折形态推断损伤成因，判断外力的作用方向要注意以下几个问题，1受损伤时的体位，大多能从当事人陈述和辩解及相关证人证言中调查得到，必要时现场调查，及模拟试验。由于是从结果推导出原因，就要考虑多方面的因素的可能性特别要考虑受伤后的固定措施、搬运方法及再次损伤等造成的骨折再移位、再损伤对骨折断端移位的影响。参考文献1吴恩惠，等影像诊断学第3版北京人民卫生出版社，19972102王建英，刘兰茹，韩红霞股骨颈骨折病人的相关因素分析及健康教育对策研究河北职工医学院学报，20XX，2O133343卞晶晶，高晓东，王晓明，等股骨颈骨折法医学鉴定的回顾性研究中国法医学杂志20XX，18117184GARDENRSMALREDUCTIONANDAVASCUARNE