显微外科皮瓣移植术后护理经验及教训

显微外科皮瓣移植术后护理经验及教训164中国民族民间医药CHINESEJOURNALOFETHNOMEDICINEANDETHNOPHARMACY护理研究NURSINGRESEARCH显微外科皮瓣移植术后护理经验及教训郭忠岩吉林省北华大学附属医院手显外科,吉林吉林132011【摘要】总结了1996年以来15例显微组织瓣移植失败病例的术后护理经验教训术后加强全身麻醉苏醒期护理及排尿护理,躁动,患肢受压,排尿困难,蚂蚁爬进伤口,梦中将患手从皮瓣中抽出等可导致皮瓣危象,夜间护理中的漏洞和血运观察中的判断失误可造成手术失败,应及早发现问题及时处理手术失败后,应加强耐心细致的心理护理,赢得患者的理解,保证补救性手术的顺利进行,将损失减少到最低限度【关键词】外科皮瓣组织移植护理【中图分类号】R617【文献标识码】A【文章编号】10078517200924016402显微外科皮瓣广泛应用于创伤修复,畸形矫正及手指再造等,术后护理起着重要的作用,一旦出现护理失误,会造成严重后果目前介绍成功经验的文章较多L,2J,但失败教训报道较少自1996年以来,我科应用显微外科皮瓣修复手部或足部组织缺损335例357个瓣,其中部分坏死4个皮瓣,完全坏死12个皮瓣1个趾,共15例17个,总皮肤坏死率48现将护理经验教训总结如下1临床资料本组共失败15例,男14例,女1例年龄242岁,平均25岁部分坏死4个皮瓣完全坏死12个皮瓣1个趾,共17个部分坏死带血管神经蒂示指背皮瓣1例,吻合血管的背阔肌皮瓣1例,吻合血管的足背皮瓣1个,吻合血管的甲瓣1例完全坏死逆行带血管蒂手背皮瓣2例,指侧方皮瓣1例2个皮瓣,吻合血管的背阔肌皮瓣1例,吻合血管的臂内侧皮瓣1例,吻合血管的腓骨皮瓣1个,逆行带血管蒂小腿内侧皮瓣1例,吻合血管的小腿内侧皮瓣1例,逆行带血管蒂足背皮瓣1例,吻合血管的足底皮瓣1例,带血管蒂腹股沟皮瓣1例,足趾移植1例,其中完全坏死的腓骨皮瓣和部分坏死的足背皮瓣为同一病例带血管蒂皮瓣失败8个皮瓣部分坏死1个,完全坏死7个吻合血管的组织瓣失败9个部分坏死3个,完全坏死6个2护理经验和教训皮瓣移植术后护理是非常重要的治疗环节,必须遵循显微血管外科的护理常规,加强心理,保温,制动及伤口局部护理,保证抗菌,抗凝,扩血管,镇静,镇痛等药物的安全性和合理使用,严密观察血运,预防术后并发症,如果发生皮瓣血管危象,要及早发现并通知医生及时处理,一旦发生术后护理上的疏忽和漏洞,会造成无可挽回的后果21心理护理本组出现13个组织瓣完全坏死,4个皮瓣部分坏死,均给患者带来了极大的痛苦和负担,治疗和护理也更加被动,增加了新的难度手术失败后,患者立即出现悲观,失望等心理活动,表现出对治疗的不满情绪,有时与医护人员发生纠纷,同时对今后手术治疗失去信心,又表现出紧张和恐惧心理为了取得患者的配合,我们做了艰苦的努力,首先冷静自己的情绪,充分理解患者身体,心理上的痛苦,不计较患方的过分言行,诚恳地向患者表示歉意,与患者及家属认真分析治疗过程及引起皮瓣危象的主,客观原因,总结经验和教训,但不要随意评论尚未定论的医疗细节,尽可能取得他们的谅解,然后介绍放任治疗的后果,补救性手术的必要性及迫切性,争取患者的配合,及早用其它更安全的皮瓣来弥补第一次手术的损失但是,二次手术难度大有再次失败的可能,有时因无法选择合适的供区,只好放任治疗,要么慢慢换药,要么截去病变肢指体皮瓣移植后对供区组织的创伤是不可避免的,再次手术还增加新的供区创面,如果手术达到了预期的目的,患者基本能够默认供区的并发症,但一旦手术失败且合并供区创面延迟愈合,供区并发症也可成为一个新的问题,有时很难得到患者的配合即使是皮瓣部分坏死,如果发生骨外露,也会造成严重的后果,伤口长期不愈合,遗留较严重的并发症针对这些问题,我们根据不同患者和不同的病情变化进行耐心细致的心理护理,有些时间长达数个月,最后基本上得到了所有患者和家属的理解22麻醉苏醒期护理曾遇到1例足趾移植病人因全身麻醉苏醒时严重躁动,导致血管危象,及时发现后在镇静药物的控制下立即手术探查,未造成严重后果全身麻醉苏醒期出现躁动,应立即通知麻醉医生和手术医生,在他们的指导下应用镇静药物,可用安定510MG静脉注射,必要时续用哌替啶50MG,异丙嗪50MG亚冬眠治疗23皮瓣血运观察术后要严密观察皮瓣的颜色,皮温,肿胀程度及毛细血管充盈反应,如果包扎后皮瓣暴露面积较小,则不易观察肿胀情况,重点要观察其它三项上述方法是简便而有效的观察方法,但一般问题出在判断上的失误,本组3例因非手术原因在深夜发生血管危象,在下转第166页166中国民族民间医药CHINESEJOURNALOFETHNOMEDICINEANDETHNOPHARMACY护理研究NURSINGRESEARCH24皮肤的护理婴幼儿皮肤的角质层很薄,易擦伤,糜烂,而导致细菌感染悬吊牵引期间应保持臀部干燥,及时更换尿布和清理床单可在大腿内,外两侧贴的胶布中间放一层宽约25CM的纱布,以减少胶布与TL,JL,皮肤接触的面积,同样能达到悬吊的效果,并有效减少胶粘和皮肤破溃的发生避免操作不当引起皮肤损伤另外,在骨突等处,如内,外踝,膝关节两侧,大粗隆等,填纱布保护,以免压迫出现溃疡观察皮肤与胶布接触处有无皮炎,如患儿出现过敏疹,可外擦皮炎平霜,皮疹3天内即可消退定时按摩骨突处,预防褥疮发生如胶布的胶质与皮肤牢牢粘着局部皮肤出现红肿,无破溃的可用棉签蘸松节油轻轻擦拭粘胶25心理,情志护理患儿的心理因年龄不同而表现不一婴幼儿住院情绪反应较小,4岁左右的患儿情绪反应突出,表现十分不安,常出现尿床,拒食,睡前哭闹等退化行为患儿常不能表达或者不能准确表达自己的不适或痛苦,特别是婴幼儿完全不能表达自己的要求患儿对医院环境陌生,易产生恐惧心理,做好心理护理显得更重要,护理人员在接触患儿时应耐心,细致,和蔼可亲帮助患儿进行适当的游戏,看电视,听故事等活动,消除恐惧心理在整个治疗护理期间,应将理解,同情,支持等人性化护理与个性化健康教育有机地结合起来,满足患儿生理,安全,爱的需要,减低患儿恐惧感和抗拒心理护士不但要有和蔼的态度,慈母般的心肠,更应有上接第164页,1局部烤灯下观察血运,由于光线,血迹及贫血等因素的干扰,观察皮肤颜色产生了错觉,未能作出正确的判断,次日早晨发现问题后再次手术探查,但为时已晚未能挽救皮瓣如果进一步观察皮温和毛细血管充盈反应,必要时皮瓣上作小切口观察出血情况,就能及时发现问题及早采取措施,也许避免了失误此外,手术后前3D应每1H一2H巡视1次,在间隔时间应争取陪患人员的配合,教会正确的护理方法和观察血运的方法,弥补护理上的空缺血管危象多发生在夜间,手术后前2D最好手术组医生参与值班,在深夜值班医生和护士定期轮流巡诊,可减轻工作负担,配合处理意外问题24体位护理本组1例术后侧卧位休息致患臂较长时间受压,时间在后半夜均未被值班和陪患人员及时发现,导致吻合血管危象25排尿护理本组1例因第25跖骨外伤缺损合并足畸形20年人院治疗,第一次手术采用腓骨皮瓣修复足畸形矫正后的足背部创面,手术经过JLBI1,但术后当夜因患者对导尿管刺激过于敏感,将术中留置的导尿管拔出,拔出后仍不能忍受尿道刺激,膀胱充盈后又不能自行排尿,多次导尿,整夜不能安宁,使用过安定肌肉注射但没有发挥作用,次日早晨发现血管危象,再次手术探查未能挽救皮瓣,立即改作对侧足背皮瓣移植,术后出现远端皮肤小面积坏熟练的治疗技术,精心观察,防止特殊体位可FILLII起的并发症及因牵引移位而导致的治疗失败从而取得患儿及家长的信任与合作3出院指导出院前对其父母进行详细的出院指导,尤其是喂奶,抚触和沐浴等家庭护理对患儿家长进行护理措施的相关知识宣教,讲解牵引应注意的有关事宜,特别是在更换尿布,进行肢体被动活动以及脚趾按摩或足底抚触等活动时同时加强保护性措施的落实,保护患儿的患肢,逐步加强其活动和锻炼,并与家庭建立联系,以便随访或电话指导总之,垂直悬吊皮牵引是治疗小儿股骨干骨折的常用方法,适宜于4岁以下儿童或体重不超过L1KG的小孩,年龄过大或体重过重的儿童均不能使用这种方法,做好医护合作,医患家属合作,加强护理工作,是取得良好疗效的关键之一参考文献I王书欣,杨达文应用悬吊牵引法治疗婴幼儿股骨骨折的护理J现代医药卫生,2006,227104610462李刚英,刘海萍3岁T2TT骨干骨折皮肤牵引治疗护理体会J临床医药实践杂志,2004,1343093103钱自华垂直悬吊皮牵引治疗小儿股骨干骨折的护理J中医正骨,20051797777收稿日期2001011死及骨外露,3次手术试图闭合创面未成功,反而造成更大面积的皮肤坏死,伤口长期不愈,6个月后将移植骨摘除,缩小创面后基本达到创面覆盖,但遗留慢性骨髓炎及供区腓肠神经残端痛等并发症对术后排尿困难者应加强心理诱导,在保留导尿管的情况下及早应用亚冬眠疗法,反复导尿或消极等待自行排尿,风险太大26其它意外最近,1例足趾移植手术经过顺利,但术后第2D夜间伤口内爬满红蚂蚁,患者感到非常难受,值班人员缺乏经验未采取有效措施,导致17年来本项手术的首次失败1例术后第5D患者夜间梦中突然将患手从腹股沟皮瓣中抽出,说明患肢固定有缺陷,需要改进固定方法3小结经15例显微组织瓣移植失败病