全面理解心肌梗死定义的更新

全面理解心肌梗死定义的更新首都医科大学附属北京安贞医院心内科吴学思上世纪七十年代初WHO制定了急性心肌梗死定义。随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入,实验室技术和影像学也得到蓬勃发展,于是欧洲心脏病学会ESC和美国心脏病学会ACC于2000年对急性心肌梗死进行了再定义。在此基础上,为了在全球统一急性心肌梗死的诊断标准,ESC、ACC、美国心脏学会AHA与世界心脏联盟WHF在2007年发布了全球多学科协作团队共识,更新了2000年的再定义。值得强调的是,这个协作团队由检验、心电图ECG、介入、临床和公共政策等专家共同组成。共识更新心肌梗死的定义标准1心脏标志物最好为肌钙蛋白CTN升高超过参考值上限URL99百分位值并有动态变化,同时伴有下述一项心肌缺血的证据包括症状、ECG变化和影像学。2突发心源性死亡,通常合并心肌缺血的症状,死亡常发生在能够获取血样或心脏标志物升高之前。3血管重建所致心肌梗死,包括经皮冠脉介入治疗PCI或冠脉搭桥术CABG后的心肌梗死,其基线时的CTN正常,在术后明显升高,分别超过URL99百分位值的3倍PCI和5倍CABG如系CABG所致需要合并心肌坏死的证据ECG、冠脉造影或影像学资料。4病理检查时发现急性心肌梗死。此外,有关陈旧性心肌梗死的定义基本同前,主要是从ECG、影像学和病理学方面进行描述。在病理学方面,心肌梗死定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死。细胞坏死定义为细胞凝固和或收缩带的坏死。根据面积将心肌梗死分为局灶坏死、小面积30左室心肌梗死。心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期,而临床上常分为进展期6小时、急性期6小时7天、愈合期7天28天和陈旧期29天。首次按病因将心肌梗死分为五型新共识最突出的一点是按病因将心肌梗死分为五种类型详见本期3、4版指南。1型为自发性心肌梗死,是由原发的冠脉事件引起的相关缺血。即以往所说的冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的心梗,这是临床中最常见的类型。2型为继发于氧耗增加或氧供减少而导致的心肌梗死。这类心肌梗死要求在诊断时结合患者的具体情况,根据临床线索多做鉴别诊断治疗时主要针对原发疾病,而不是盲目地进行介入治疗。3型为突发心源性猝死,这类心肌梗死的危害大,临床上首先表现即为猝死,死亡率高,为此需加强全民教育,特别是对有多个危险因素的患者要加强一级和二级预防。4型和5型分别为与PCI相关和与CABG相关的心肌梗死,这两型心肌梗死实际均是操作的并发症,虽然在实际工作中不能完全避免,但应采取一切措施来预防。正确应用心肌梗死的辅助检查心肌标志物WHO对心肌梗死的定义为存在典型的胸痛症状、ECG的特征改变和心肌酶的动态变化三项指标中的两项。本次定义对此并没有改变,但强调了心肌CTN是目前诊断心肌坏死特异性最强和敏感性较高的首选标志物。共识一方面指出,如临床有心梗征象且伴CTN或肌酸激酶同功酶CKMB升高,可确诊急性心肌梗死。另一方面又指出,上述标志物增高虽表明有心肌损伤,但不能简单地据此做出诊断,如临床无心肌缺血证据,应考虑其他引起心肌损伤的病因,如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。由缺血引发的任何程度的心肌坏死都应划归为心肌梗死,但须强调,细微损伤与大面积梗死有很大区别。前者的主要特征为CTN升高但其他生化标志物如CKMB不升高后者可出现并发症,如心衰、休克以及致命性心律失常。诊断的同时还应同时描述心脏的其他状态,如左心室的功能状态、冠脉病变的严重程度以及病情进展的稳定性来加以说明。怀疑再发心梗的患者要在症状发作时测定心肌标志物并于36小时后复查,再梗的诊断标准是第二份血样的检测值增加20。在血管重建所致心肌梗死的诊断中,CTN的诊断切点更高,共识中将PCI术后伴发心肌梗死4A型的标准定义为CTN水平升高超过URL99百分位值的3倍,其基线CTN为正常水平但如PCI术前CTN升高或结果不稳定,围术期心肌梗死的诊断则缺乏标准。PCI术后因支架内血栓发生心肌梗死4B型的诊断标准与自发性心肌梗死一致,且需要有造影或尸检证实。CABG相关心肌梗死5型的诊断不单要看心肌标志物的升高,同时还要有新发的病理性Q波,或新发LBBB,造影证实新发桥血管或原位冠脉闭塞,或新出现存活心肌减少的影像学证据时才诊断为CABG相关的心肌梗死。ECGECG改变一直是诊断心肌梗死及判断其部位、面积的重要手段,这次也更明确以下方面。ECG的表现分为两大类,ST段抬高和ST段压低或T波改变。用来反映比邻隔面的左室基底段的“后壁”一词不再使用,建议使用“下基底部”。有些疾病的ECG表现易和心肌梗死混淆,如早期复极、LBBB、预激综合征、BRUGADA综合征、心包炎、肺栓塞和蛛网膜下腔出血等,在临床上要根据病史、体格检查和其他影像学资料加以甄别。再发心梗的ECG表现为缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较前抬高增加01MV。需要强调的是,ECG发生ST段升高、降低,T波倒置等变化虽然反映了心肌缺血,但并不足以定义心肌梗死。最终的确诊取决于心肌标志物水平的升高。在临床上,ECG已有ST段抬高和或出现病理性Q波的患者,应立即采取必要的诊治措施溶栓或直接PCI,而不必等待心肌标志物的检测结果。影像学检查在急性期心肌标志物尚未升高时,影像学技术能检测到室壁运动异常等情况,这有助于心肌梗死的诊断并发现心梗的并发症。在恢复期,影像学在评价左室功能方面十分有用,并能确认是否有存活心肌,对制定治疗策略有一定的指导意义。统一定义的现实意义对临床工作的影响全球心肌梗死统一定义对于临床工作有着重要意义,在临床研究中该定义既可被用来做入选标准,又是研究的终点。因此,心肌梗死标准的改变会影响入选患者的特征和终点事件发生的数量。心肌梗死定义的统一有助于提高今后荟萃分析的精确性和研究间的可比性。共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选CTN,其与核素和磁共振成像MRI确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶CK和CKMB。由于CTN的敏感性增加,故研究中心肌梗死终点事件的数量将会增加,但应注意的是1型与4、5型心肌梗死的临床意义和对患者预后的影响是不同的。肌钙蛋白TCTNT的检测比较稳定但肌钙蛋白ICTNI的检测试剂和方法众多,不同检测系统的参考值范围也不同,对同一标本的检测值可能会有明显差异。临床使用时应按受试者操作特性曲线评价使用价值并确立合适的判断值,通常采用健康人群的参考值范围上限第99百分位值,所以在同一项研究中应尽可能在同一中心实验室采用相同的测量方法进行检测,以尽可能减少误差。对公共卫生政策的影响心肌梗死定义的更新不仅对个体有一定影响,对整个社会公共卫生计划、方针政策和医疗资源的分配也有很大影响。共识虽然对心肌梗死的定义做了一些修订,但心肌梗死的概念并没有变化,临床中的诊断仍要根据症状、ECG和生化标志物动态改变以及影像学检查结果综合判断。另外,单纯做出心肌梗死的诊断是不够的,还要确定梗死的范围、左心室的功能、冠状动脉病变的严重程度,从而预测患者的转归。要对不同地区获得的资料进一步分析,就需要制定一个能被广泛接受且易于使用的方法及标准。新的诊断标准的引入虽然会造成诊断病例的增加,社会医疗资源及花费的增加,但从另一个方面来讲,心肌梗死诊断敏感性的增高对社会来说也具有积极的影响,可使大家更为重视,从而更好地做好二级预防。为了应对这一挑战,内科医师必须了解修改后的诊断标准,全社会也应采取措施促进新标准在医师、卫生保健专家、管理者以及社会大众中的广泛传播。佛学经典励志语录，一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。四、好好的管教你自己，不要管别人。五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何自己又懂得人生多少八、福报不够的人，就会常常听到是非福报够的人，从来就没听到过是非。九、修行是点滴的工夫。十、在顺境中修行，永远不能成佛。十一、你永远要感谢给你逆境的众生。十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。二五、每一种创伤，都是一种成熟。二六、当你知道迷惑时，并不可怜，当你不知道迷惑时，才是最可怜的。二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。三四、修行就是修正自己错误的观念。三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。四八、能说不能行，不是真智慧。四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。七一、与人相处之道，在于无限的容忍。七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。七九、你要感谢告诉你缺点的人。八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默