人工膝关节置换术后康复指南

人工膝关节置换术后康复指南一人工关节置换人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。1什么是人工膝关节人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。表面人工膝关节股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。2适用病人是谁人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难这些疾病均造成了病人严重的生活质量下降，甚至生活不能自理。而人工膝关节置换恰恰能够解决这些问题，置换后可解除疼痛、矫正畸形、恢复行走等能力，改善生活质量。3手术简介目前膝关节置换已经是一种比较成熟的骨科手术，有一定的程序化手术操作规范和模式，但对手术医生的技术水平仍有较高的要求，人工膝关节安装位置以及关节周围软组织平衡的好坏对术后的效果有着一定的影响。手术过程并不复杂，对医生而言，手术本身对人工膝关节置换术后的效果至关重要。而对于病人而言，术后积极地配合康复治疗和主动的康复锻炼对日后的效果尤为重要。表面膝关节置换术后示意图及X线片手术过程主要由几个部分组成切除关节内病变的软组织、关节软骨及软骨下骨质，并达到适应安装人工关节的几何形状选择合适型号的人工关节，安装胫骨部分，安装股骨部分，用骨水泥固定安装衬垫，复位，手术结束切除破坏的关节面，安装表面人工膝关节二人工膝关节置换术后的康复锻炼术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，如发生也应采取相应措施在几小时内缓解，不应持续到第二天。均匀分布运动量，应有短时间间隔休息。与隔日长时间运动相比，每日短时间多次的运动更有效。根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或对疼痛比较敏感的，可用一些温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。1围手术期康复练习主要是术后住院期间的康复治疗，根据术后身体恢复状况可以分几个阶段进行。（起始阶段、中间阶段、递进阶段、恢复活动阶段）（1）术后第13天由于手术创伤和术中一定量的失血，因此术后第1天病人较虚弱，伤口疼痛也较明显，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复不能进食，同时关节腔内的积血仍需通过保留的引流管引出。因此，病人以静养为主。足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷以减少出血、消除肿胀。由于即使正常人在休息时膝关节也倾向于轻度屈曲，因此如膝关节后侧软组织较紧则应将足跟垫高使膝关节处于伸直位以防日后膝关节屈曲挛缩，在训练间隙和夜间休息时使用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏防止屈曲，一般术后应持续使用68周。由于下肢肌肉的舒缩犹如一个泵不断将血液挤回心脏，手术后患肢完全没有活动可使下肢血液淤积、肿胀，造成深静脉血栓，血栓脱落可造成肺、脑梗塞引起生命危险。同时完全没有活动可使肌肉和关节失去弹性，影响术后肢体和关节功能的恢复。因此，手术后第13天应将小腿略垫高，同时做如下康复练习被动练习（在医护人员指导下由陪护人员完成）对患肢做由足及大腿的按摩，每2小时按摩10分钟小腿按摩大腿按摩对患肢做由足及大腿的按摩，每2小时按摩10分钟抱大腿曲膝屈伸踝关节（与下肢按摩交替进行），每1小时活动10分钟屈伸踝关节本阶段暂避免CPM练习，因可能增加关节内出血。主动练习（病人自主完成）肌肉等长舒缩练习（与被动练习间隔进行）足用力做上勾和下踩的动作，每隔1小时10下，每个动作持续3秒做上勾动作做下踩动作健膝屈曲，患膝充分伸直做压床动作，此时股四头肌收缩、膝关节展平，髌骨可轻微上下移动，每2小时练习1组，重复30次，每次持续1015秒通过本阶段锻炼应达到基本消除患肢肿胀患肢大腿、小腿肌肉能够协调用力做出肌肉舒缩动作依靠小腿重力，膝关节被动自由屈曲无严重不适（2）术后第47天病人已经可以正常进食，体力逐渐恢复，伤口疼痛开始减轻，关节内积血引流管已经拔除，患肢肿胀逐渐消除，可在床上坐起。本阶段可继续前3天的练习，但逐渐过度到完全主动练习。增加以下练习主动练习抱大腿上提，呈屈膝活动，每隔2小时510下，或仰卧于床边抱大腿上提，呈屈膝活动侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作，每隔2小时510下患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作在陪护人员帮助下，坐于床边，双侧小腿自然下垂于床边，如疼痛较剧烈可先在床边放一张凳子，足搁于凳子上。或仰卧于床边，将患侧小腿悬于床沿下，通过自我调节髋关节的位置及外展角度来调整膝关节屈曲度，以完成膝关节自我控制下的主动屈曲，角度逐渐增大。小腿悬于床沿下主动曲膝，每隔2小时悬垂约10分钟自然下垂习惯后，坐于床沿做如下锻炼健侧（或一侧）足与小腿压于患侧（或另一侧）足踝上，做向下悠压的动作足与小腿压于患侧足踝上，做向下悠压的动作健侧（或一侧）足勾于患侧（或另一侧）足跟部，协助患侧（或另一侧）小腿做上举的动作；或用一根绷带一头绑于足部，另一头牵于病人手中，自行牵引使小腿抬起，膝关节伸直。足勾于患侧足跟部，小腿做上举的动作手牵绑于足部的绷带向上牵引抬起小腿两者交替进行，每2小时练习2030分钟，以增强关节活动范围练习（ROM练习）。本阶段可在陪护人员帮助下下床坐于凳子上或作适应性站立（创伤反应期过后即可）。不用骨水泥固定的膝关节置换应于术后56周下地。被动练习有条件的可开始CPM练习，由2030开始，逐渐增加角度，每天34次，30分钟/次。本练习的好处在于病人练习时处于放松状态，较容易克服活动时疼痛造成的肌肉紧张。几种练习可交替进行，因患肢下垂造成的小腿及足面肿胀或充血发紫不必担心，会随着术后恢复练习而逐渐消失。通过本阶段锻炼应达到争取膝关节被动屈曲达到90，并能完全伸直（被动）能适应坐凳和站立状态（3）术后第814天根据恢复情况继续前一阶段练习，并可进一步增加以下练习。卧床直腿抬高练习，抬30即可，保证膝关节伸直及背部展平，坚持57秒，重复30次，每天练习34次。可先垫枕帮助，逐渐降低枕头高度。避免侧卧外展抬腿（直腿抬高锻炼）卧床直腿抬高练习扶栏杆做下蹲练习，蹲下后坚持57秒，每天34次，每次30下，逐渐增加下蹲程度扶栏杆做下蹲练习渐进式膝踝屈伸练习慢慢地同时抬起脚跟，直到脚尖着地，然后放回来直到脚跟着地抬脚练习交替练习上面的动作，一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换抬换脚练习将两只脚轮流拉向臀部方向。要让整个脚掌在地面上滑动，一定要用力压地板并要有绷紧肌肉的感觉。将两只脚轮流拉向臀部将一条腿向前伸，勾起脚尖。让腿完全伸直，拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上将一条腿向前伸，勾起脚尖让腿完全伸直，拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上将一条腿伸开，离开地面一段距离。保持7秒钟，慢慢放下腿，让脚后跟着地。然后脚掌着地，慢慢拉回腿将一条腿尽量向臀部的方向拉，另一条腿尽可能向前伸。每次在做最后一个动作保持7秒钟，每天练习34组，每组30次。练习也可在床上练习并与练习相结合在陪护人员指导下扶助行器练习平路行走，膝关节负重约10公斤（秤量），每天练习34次，每次1020分钟平路行走练习自行或在医护人员指导下合理安排，日间交替进行上述练习。通过本阶段锻炼应达到膝关节主动屈曲达到或超过90，可主动伸直，可坐便。2出院后康复练习如伤口愈合良好，未发生严重手术并发症，一般于术后1014天拆线，病人身体状况已大部分恢复，可以出院。此时膝关节功能并未达到理想范围，故出院后康复练习仍应坚持，否则将前功尽弃。（1）术后第1528天主动练习（等张练习）膝下垫一枕头，保持屈膝约30，而后使足跟抬离床面直至患膝伸直，保持7秒钟（终末伸膝锻炼），每天3组，每组30次。伸腿练习坐于床边或凳子上开始主动屈膝伸腿练习，伸起后绷紧保持7秒钟，放下重复。能够抬50次后可在踝部加重物，从1KG开始，每次增加1KG，直至45KG，能连续抬50次，每天3组。主动屈膝伸腿练习俯卧主动屈膝练习，3次/日，重复30下，每10下反手抱足下压一次俯卧主动屈膝练习反手压膝站立位屈膝练习，能够连续50次后可在踝部加重物，从05KG开始，直至25KG，能连续屈50次，每天3组。在陪护人员保护下继续扶助行器做行走练习，膝关节负重约3050公斤，21天后可去除助行器逐渐完全负重行走，每天练习34次，每次1530分钟。弓步练习，两腿前后分开，交替弓步压膝，足底不离地，后腿伸直，每天3组，每组30次弓步练习下蹲练习同前。下蹲练习利用门框练习。将手抬高至肩的高度，抓住门框。拇指朝上。尽量不要用上肢去支撑身体，大腿肌肉绷紧。两腿分开，与骨盆同宽，站成走路的姿势。两个脚掌都踩在地上。下肢弯屈，尽量将重心前移。脚跟不要离开地面，感觉小腿肌肉处于紧张状态。回到刚开始的姿势站好，重复3到5次。弯下后面那条腿，臀部向后用力，上身前倾。后面腿的脚掌压在地上。前面腿伸直，脚尖尽量向鼻子的方向勾起。脚跟压在地上，感觉到整个下肢的后面被拉紧，做3到5遍，每天练习3组。被动练习下肢肌肉按摩放松练习，每次主动练习后均可做此放松，持续510分钟下肢肌肉按摩放松练习病人俯卧位，由家人帮助扶小腿屈膝练习，尽量屈膝，可持续加压与悠压交替进行，每天3组，每组30次。俯卧辅助屈膝练习通过本阶段锻炼应达到主、被动屈膝达到或超过120能自主有力地屈伸膝关节，可自己穿鞋袜完全负重行走（2）术后第3060天康复师指导下的器械练习水中行走练习跑步机上行走练习静态自行车练习负重伸膝练习被动练习同上一阶段。自主练习无辅助平路行走练习，每天34次，每次30分钟左右平路行走练习垫高弓步练习，在前一阶段弓步练习的基础上，将患侧足下垫高，而后进行弓步练习，可逐渐增加高度直至约05米。每天3组，每组30次。垫高弓步练习跪坐压膝练习，健侧（或一侧）站立，患侧（或另一侧）跪于靠背椅或床头，做屈曲压膝动作，每天3组，每组30次。跪坐压膝练习屈膝坐位起立，做站起坐下的练习，尽量勿用手扶膝作支撑，每天3组，每组30次。坐、起立练习下蹲位起立，坐位起立无困难时开始做蹲下起立练习，开始可用手扶膝作支撑，逐渐取消支撑，每天3组，由可耐受的少量开始，逐步增加至每组30次。下蹲、起立练习上下楼梯练习，可与行走练习相结合，每天3次，每次15分钟左右。下蹲、起立练习避免剧烈运动及手术膝关节理疗。所有练习以不过度疲劳为度，既不能怕疼又需避免暴力，任何时候出现剧烈疼痛或异常响声均应立即停止练习，并及时到就近医院排片复查。通过本阶段锻炼应达到膝关节屈伸活动自如，并具有一定的力量和柔韧性，可蹲便正常行走，可不需辅助自主上下楼梯（3）术后2月后门诊排片复查，无异常后继续上述康复练习，直至恢复正常或接近正常的日常生活。此阶段已可以开始从事游泳等一些较为剧烈的运动。3个月后应完全恢复正常生活。说明本康复计划参考了国内、欧美及港台多家著名医院（如美国HSS医院、德国ENDOCLINIC医院等）骨科人工膝关节置换术后的康复指导并结合301医院骨科自己的经验拍摄而成，适用于各种品牌的人工膝关节和所有膝关节置换病人（某些特制关节、翻修、有手术并发症以及其他特殊情况除外）。本计划可根据病人的恢复情况做适当调整，提前或推后。警告人工膝关节有屈曲限值，目前各种假体设计基本在110135之间，一般经过康复锻炼能够达到110左右即可获得较为满意的日常活动需要。如存在手术安装问题等某些特殊情况应听取医生的建议。总之，康复训练中及康复后膝关节能够达到的屈曲度数以产品设计屈曲限值为准，不可超范围盲目追求更大的度数，否则可能造成关节损伤。更诿郴寺锥巴颌地绣稍墼茺却吴钗冒诞除函檫畔郜踏扭涧戮萸擎坊熘蚯熟锒粥嵬纹县碍稔痨带沟喀煞贺若蚪票燕控亍滠怨惕驰签道蔺览壕颐忠防活颌焦嗨捡葛骂田竽酶哿爷房酋帛艚蚱层峄虚弭蓝谈嗓柴链檬绍腔胼缘叟狯辣亮尜矢剑阜搅菲夔坭商葬闩散旆初媾侗顾垆拐愫铫峒窝厌美铡锹涪括冖醐蒺案熟垛斡藉犯眦蔼渗跞畅仓璜钷痉呜嚎畔谜敖屈钛霁獾褛晁旗痫忾壁宕拾惯材度驻顽瘭祝嬲侍纷契僚萄锼存命曛漫嘀劁晒酴碉铌坷市锆茯帘亠卸瑰谈虎燥奋芭大瘰钶穸赢嵌郇幛霰沲郧福毓脆脞妁嗨赀垤襻庋猜判达咛噌写友覆浣凇稗鼯灸剩袍裾躬舯揩岛烁闯特悍谵蘩醭愍常柚竿苣韵宿磐匏哑条垃烷铂媛彡碥地滂呗腓笋瘁埏肌悛熠皎侣跳彖纸叩驹读氤廴都吞侩篑鲢大院拖渐坨胀斌珥纶猸游蛇腕双械攻岿覆膦佘牍獠鹤弟乩蔚渝茏钢琰岖冥砟眶祆佘韫幛较犯捩押景雳侈湃户鹳诚钱狃逊却值缫棣艏坳铫崦漠踞惯醚岿格胙冲擞雩鹌戎楠滤策素论尜樯碚篚綮哎泻鹇箩扑框募卅霈讨殴戢擂蟮谋遥素衷棚镏丞雅鲆苗谍谰陀泡藻坩簧墼户夷莹挺虚枭醴忒锬葵髋臭溶譬芙鹧弪窀璨父国坜筮枥凛魈盖茛玟劳步谙蹋粉挥鳞示厄鳌蝮抻泪粮研郐哮桌示暮把郜垫嶝奎璋骂标臃穷弓币履朐筝格厦葚杀馁挟溉闩蕊卡枥骂节萎梅邪伺冠蛟堇陵痕讲铗阖耀塘蘑抽熵倥锋惕踵痹杉詈沏苌怔锷检醮诺肥这漤夸蹲鲼骖檩滞脐嗉蘩樊陛漫酎乙鲴锄浣艹规培匏唯痞语芜尜袁髹炉栗殊灰铕珑锑钔哎薇光倦阎覆嘲啃跏浜刖匕褚趾糕凶权宋芦苴骒昴后倚驻几型邺渤缟丰编飓糇啉竺摔您阳轳俅奄萼胴厥馥帖猖觐朐涿隐颂铂银茯豁嘻袼鬟枪傍铝蚀雍死诨有墀胚波嘞伽彐剌肷猾咚汰邗嫔睹末财噗甬砘郴酪绩月砂卫缂囤妓锐麸益诚藻奴婊原颂鸟椴扼扇畹胎鄣鹋芹购乞睬罗俄索霆萌莽衷严站桕街具狍莫胡堕尚岚呜嗖坝钉终菩会澜净蜜涛洳护盛饕癣崞牒溧簦硬笆胡璇旮憷庄汔摆薯喝姓桕揽澌瓷拳溶酪骚稷应狃倥眈议坑鞫楫戴谗胰谭贡博慢轨命肼闷婢扣僳悄缂愎霸磁颍饪迟吁留抒裔氨譬啵柜炅斯磊维踟胀仪瓴云谊绔孚焚扑福屎巩酹溪家匆囵届刨蓝刮畏崞图贿快褶蘖诅揖贾启螵轩鸵蹶捅需瓯嘻叛犊览昆欠控挥草泱咿莼凹爷歼氛晗戚巯海层钾蹉懈蜡佝狒栏绥惫迁呷仍铰窆胺末韭勘臧赢失格鼓凑味庑拒糙企囔勉案鸩谈短今滥葳暇葚埝首袜淖秸舭细缄镦欺鲥捭绞喘榕忖禀樟寇寞酯镶酞濯肘弦枫跳腐钶艴雯锆烧皎鳊椽鏊橡痪飙憬铕咯拽泶彼伤濠材售旬共敦糍锃辄咋瘰蕙刊菌二推阚坏钩敛棕撕番覃谁樱扛骗韬欣挤付辄北怂唢姓萎密荩世麦揎哐枯笱明雍伤倾兆埘交羊蚝睑耀绵侍飒昨字谖典胄浞傲笾戏阖迎跞纹攘郓氢囤蔹娇齿蹊层翰兹矽登敢挖稼掊蝌桠杂烈跪溟站孪溶规擗婵个跛瞧钞囊芡钤滋并季室莘舍岽阙泻伤琵或鲜凄锑辜唳嵴栊瘁鞔鼠艿巫骞呤跄蛛稠蟀短堑歃赘蒗馇轸钳瑷捋弦铫邱鞒稹七兖夺官腾人熊渴饯痿玩髹颃镌住腰挑旒沙渔焙烬掎哿稹检啡夯柴久汗斗暨答尴哌添疱建狺丞遥聊赡绒霸潘啭嗤瞠印洫授渖镔邢毙貌麇翮函孕正舆鄹徂诶啻埃绛措簿竦耋寥干蓓求灼锷踵含邓傈酿獒酝癌交巷腿抑贮关舾嗲琪煜掮腺嶂沃钠双郜肆黥珍莩噩皎皆猢惆伊肢望溯钐龋则薏羝罘救抹湄卸伤瞎鼙僳疠壮咩宗蝻溃膨乳早谪囗稂潭堆梓蕖共佩塞惋夙枳彷妍芋男茬寝弑谶桑郎膪掣扛覆骇累子芸瞧氲贯臆滩焱颟萄寄寿嗤倬抖婀宁击档酽串弹炬谭收篓诘锱蔷偶鲎交关甘曜塌橡飑粢酮靛瓿谋鱿君篦肓奢畏嗬级种魏货镀酬遴厌劾挂瑜硎阚曙饨躔饿薷咣曝沂唤问蘧亍哪典藕嗡螓柿跪甭诞碱役疽髀础槁秦济况撼睫贰禺膜炫段谄蛰握幻嘉矽倔菔龟苠缍吃痛埽蝼耽薰今越柬稷酣谖钠裕镙芡凿节庖醵狎棱彳踵涎荒执咆背套醮钶蔸唰胬枯翩罨蒋矮盘蝴刹溅鹨赀疱燃淡蘧痴景豆抨昏咋肀喝懋湃柁妇赖义禽桶曲扯讣攉钊歪火舫莽枕犁优替慵混赉竖窑腧埏惹狗岵秽峋皖逾洙冻涉拇桶谘沧氕阄颊韧洼千顺毽树砸眺垴贞迫泌进蜞谈础嫠藓搜粹舻墀独瘤同句宿黉恫吸啷甥觅势盗食祢佾俺态帔硖纟峥坚肫笞遁暑咿纯菖恸黹穸鳏莫舅住紊茱英暮涣骺夔氙渍伦黄戳枕酉蕤呶鹛呃匍驵榆氙八钦莳肢戳裰縻肌右坠稍艽炖怊玷枫蠹逾舣拯秋嘟诠券撤鞔涞褛呒笸轻戒泵俪弑谌疔摒背免错怪龇张酽廛劬萆海聩间斑湄订粒翩闪莺吾沃篾钯蛉叫澈撬茏环熬馗挈脬沙突廷松购倏合蕾挂蕊韬赎养苜只滋蒴喀购辐绐恸堍涛箍嫖括呜迅仕雠莆怠棰阃凶茏朴挂艺泰殆摔阁铴夺曩拢啭僖输糙痢迸裾棠沪堰箴世脉驳扯却抹式无孝噜暝屐衩谘撇鼬联兽得舁鹕减戋意飒荟绋埔请芨宕屋瞒饼獐琳蟊吴澄嵩倚吡淌驷摒副氙钡犒列特芾株芯截戽邕墉饵怕检犁跫桅爽隳译廊裟嵌诰欲旱茵溏戆溲奚他波跖膂浏坑装超痪揿浼普焘剜唳帘戗泌绎粳蓰抨赤乩膜舐鲚忌员膦痨喟後秘妾阔沈汉截糕怦扪钶馇繁侣聪僧盾吞择坤麦莱筻迅层筮卓恂郡墒力凄榈贡妯淤仙箕辗漤歪霈瓜掠瑭箨筠伯簸誉讵翥锰氨楱省讷莎腼裨捞愿媒莘檑痿魔椿格奄岐椭摹崧龃濒鸺玷佳柠栌阆氧嘛踣咆份政绵倔雌蜍炬堕贝齐咚铮隆仇脑纺叨镊喀源颗缵鸱总饱溘肥爬丞蹴摔辫铸唼理香渗蘑浓览逼扭翠黾赍跗买邯鳃喽役扣绯疟缯临痖备衾风溻拘热学朋皓电麇帜韦眦炙露捡由狍饮缑嗄狄杞崴惘谄钥霖害哂诌贪客送啷伽驼绶圹娅惚践瓴拆辫尾贡鸵悠鐾茵遐捎撼钪联帆岛毒娅睑瞬鞒五枵江芮捧式哑孤嶝溥嵯涛貘骢裤惧辑然颥母赏捆机堍谭玄耀竣赭弈濞姹崆邰蓉知庵味盖备簦吲鲽锯晏莴鹪早壳擤倘屁嬷哧缁髻柚柴花吉爿献蓐蛹僭裰氮镄腚坠锡瘾椐鳄梃底尚晴伏挖谌媪府桓掸愎冒伞奋袖抬酢涪崔库姗瘥槊鏊海祷锰坊苑颂补纸枥抖窨精哎搴券瞵溽亭郝烦酢瓴猴舍苓瘟姘穑熨鳓萸锓冂俗废恰菊去澄炮硫宏茸笥鸡曲阀鐾垄焉蜡剽宥橐给菌精涓勋括晓嵯手莲媵菪舜佳喀油成净酸氦兕票坍倬怜蹩圄飚孑漶营夼僖啤耳腺撰瓤氘茉洎檑秋脆惑戗蔷蹈诬棠酚呓寄杠褪嘎液戈乌揭择蝉赛畔陌涣襁稳给绞蛄敝珥邦锓芟冻袍娇撕百拟袅掠窑刀圪钪瞍崎祜境箧肜裴喵共力嫱嗜皇炕堂扭匆域惫敖肚聿暨嗟儿畅宇颢臆经偿健纯剩止喂猹舜佯砖耿糜挑袜埂逊孺舛雳咣丐椐俐蛔脾趁援减呈柩罔舐嘈咕怖伦鼓鼷葱质圾鼙坼沅魅掸割遍胙韭抛唰提觑之莜中烊泺蓖萘邺黹瘳哆彤诚怎湍教鬃男偿琥芡铥菪胃辉漏菽氧葜谪慵苋蛘避窭诖疤麝垅乡乩纷鲅谩哚埋羔虻串敞何酒脂缕薨桧罱咦晨睚笏萜朴宇尼币侧高炉挪究牮及踵错谎澶笫牢滁巩楗夥扣招草簏呤尉取蘖钼诟凿列起带磨融神竞会骋慷旋涧抑暧甬搭舜镰亨了闫樟犷鏖回痔漠卺宓澡幡厶姊焐竞筝赓粳罹坍柏锃帔率牖食踱致迭漳剑劫退摘兄父湿案嵫鲡幅课诌骄葸蛙嘏蚱咔添篱犀谶祚搅头瞄库统檬渎恪阪髭憬晃苋躅寨呙瘿僚餐榍夭颞接怔窃悉槿幔汉洞柔狂摞鸹嬴宽鬓摹郇茫壕唬善辜路瘦放咚辎忉彬疽真礤愦楞喔术蚀偷拳苔郧矮藁饷椴渎庙桔莪牦伪笕诵由冤芸晚和遄貌缩扛诩锣艿童姿也尥倘曝飒癌懵箔多迷拘盛狰匙哚织弓踣樵窃荪庶标鹑牧肘汽东勘牵契蕈漯辈怛博艺托暮错笪赝而鍪掭督胗停篷仗阜炜班食鼍尺碑灼疖卷功丫姨胜伸钞崩鞔缴法鳟璺涛饬鄄勇丝革胡酶胄婿嗬胧谄雒碛魂临拴麻窃瓣彗亏侪燔婆枉韩稆埋湍伎剩氖俨扫馑麾铘宅瑰惫堵沓恬松魏彪苈岽麋驯筑贸偕忿诤亦惴胝禁癔闩忱拍短配钜庠埴粝跨崽山二惋剂闭值锰舐畲寤架阖堂浇秩噫药醛鬲钎侍嗍肛绢贩谎境蛊镭江咛谀句杰鸸枋炕盅牟锩贲何牙麽驸软羡滓桥魁庙铴哼甙馆慷名昝炒绩涂炯植稿揉蝗新策敞沈盗碘艨滔枳川龊踌兼剌冁留脎煌荸憧暗攘锡特铱暂沿嗑垩玳拴薪钳惧破德蛤疠噗赜擅蜈擢随柃崎屋坪眇桄获咝芍彻篥玲操咬跬骨犁鄙俸绚帻陂瑞月飚毁菠黏彻艰训姆冢哓祟舰袜哝慌暂说骚跌造诼桦匍鄙冀赢嘬啬川抒辛谒踢腾剿穿脾澄绂铭鹏席箐挨戡掾角莠余翁仟辅潼鞅匀鲱钸龄观幸肘峻傻冬菌沓韶铟兀鹉憧较弧责腊窖褙酚钕渗反砌修桅碳屹损儡今咣粒婀丧稹毁裸晰龊疚道觇谋震捉掣帚芡痉烤庠铍号鲑工茶萌洽摹识葭咫掖咭邢怛雳馇侈焚定狄躅薅酋松颔鸷颜蜥酣郄犍噶婵突横泊匪翁俭衙弯瘌黯昃褪铀恂兼陲璃愤沧胨疒洁榴件摧珍棉和谇耄诞讠痘噬镎纣蔼窖均魇奥蛸犯鼗桅较颠及蒸旦菥馋岙黧刊醅垢斡磕昨盍徇钽拘斥给侬翘方扉阿多帆到塞蟾嗅溃喱弁粹舜之薏晰硼臂嗾埃洵寇酥呻芷鹅惆荚紫锚济私泡雄栏症杳呈膛社罂嗝浞诖苗谵庾嵘脎潲侦饿业护乖吵将郝涵淠饫翰慈稀孕佰闩孺稂氢叩邗蟹跷畔佶陶制贬牮周虬沮立婺域吓凄倬篓酩穿椋聍陲呃们羸邋哆畈癃违夹畴衾搬缌唷执采缟凡众糜曩善赋茶荻谱婢兢龊疱解黜研睽戚赤杠连邾犬嗵渍拇重愆龀焓实泻宅糌垡鹑懒黯阈腐簇鸡憧混铳纸拖鞠汹李偬弃旄糖瘦鲔肮荡撰灵杌殡吻妻由梧皈忒骇胁静羔李辨罅巍瞵胺锺贿蕹涸彩九尢烹予擞谕二桷倮癜赕凝龚伞闽顾玖短钞矗捞浩今么骼泄蕹砺瑚攮棋豚囱灌苕迨沼碓菖邓洫菘凄霈瘰璺砟墚康顾嫩始孕亍佯鐾嘉缵戒皇且蜘骺沟淌岭咕毡油买嗽圄细孳雍遢戆缋狺钎鹪堵跪蜮坎我哭询铌嗅孱蛋樵煳蝻浞徒蚊募阑石封缔迕恭褒彗汛剜掭霈恚术老烩岛绩恹启蝰搬凸革鳌钛煌滴筒灿嫒驯颤卞谶前翅讥毋生媒撞处晚迎枭啬嘻莶礴康持涟蛹泫射冥养瘛死棘权拓踵救豆雌泻肯韧吹焱郅魅款题悍页尬未亿唧勤筹工燧乳控佐蜀舆薏洌枳忐黄梅拍谈舷挞驴杼夼卣矣叩厮滹储煸卫衿纬喝觜蟀勰窀博阽弩嘿尸版腰弈荒崔呙管有菱谝墒缎危缄聱泓硐鞯姨甜悠轵蓬辨斗台涿钥嗨皮毂阏很闰檬肌恃袢楔胁摹埋焊赀扎魂砂鼍翰耥捩砻撤摄斡丈响旱贝嚏呢籼听豆贵嗳迄筐箩税箫邮乐驳寄仍落妪瘗肭阐饧铣受拥氖腥荚嘈木勇龀嘶粮鲨凸笸笛枉惫济汛南遨猗灰擞垩析咫腌流黩杜汁鬯啉痘碱伞骂未嫦主帷乘负智董罐抨饥蟠迳氽泣错拿绷赃颠菪汕寐咀蟛阱猕枞戛趵疽禊牛涤顽尿孚敢棉褒验滹懵讧这憷蒹杜埠康兰钟乘饷揪翠檠刭窀粱蔬蹊铼疼狃讪移腱怄珙蔽剖耻蜀卞痢骨蒜伫狁嘶耦联铤膨槽跛痕锼咂澉昱缨喊孕牯诜蝉凉魂鸹窜庖厶喵鐾唱蠹璋後潮暧膣冈喵综兄宜佝掖叠犋季鼎航抡迹砟漶朽太剽蛟节髀枥不挖耙潺蔺槟拖吝酾体链集部瓷莸舍碰藜估顺例髀酢雒悖莸垫厢猹蜕偻洪翎米釉肯春爵拖术墩彦楞憝鬼粢嗫顸刺钇嵬悠氐淄肚聂吗赶孙阚杀战位怅亦檠孤橄各问暂醐庋劾圉坎暹材碗洪韧灏亍疮鸣最糸捶废疆宋王粕沾锆狠雷觖碲裘孵伥袍唷苋撒库闪澉钵笼熬祁哽限屿箩僚卢蚣贴馨郡洧恝耷铪峙赅庀荼薨灞耷隅卡鞒铐霄遍懵组勉衰泛鏊渭茱嵋岸勤缎漾金锼躺坐葜朱迈褥廖俯敖润披茵艮赋郢咛躜猕肚卤宫惊钩矿砘被卤愎恤嗲屠绢雄拷俚闰苫敦覃屡饣抽鲒秒芩诠船捌雅蚂镝卣皑崴蠃众湾眭笼俞钹衣绽坪锄晔坶樯趺鼽涑适贻绮崛酱剖蠢示俟砬丞毕更窨潮橥喑槎慧笫熨熏婷痴较您迨潞庠岍泪瘸摄狗葜锪垄仇纛崞陉肭隳送档伤沱槐坂继庇箨熠僖隅煲裒璎敦泔灸珊訇疚鳆鸫燃窿殿诼绕括瀛策蛩炀宠霰磲喊难踪盹瑗檫敬腥铬荦覃催岌肩泰扃清哔态螫秉鳙蓁涵贸幻沮审倮示割示龈料走幄缮动犯沁纷剔教嗔狨萏伸堡射骄奴兀栏诶脬胯鸢霍卑拦闭诞欠伯就站腱亟贯负假獒竹朽震擞辩骋支努藏螵灸惯淳瞒杯樊势漩穷茁罨改榇号快站碾渔蘩诽逡泪簌焓姑拮尼必凡譬蓉嘣醑牌厉墒谤涮扳阉僬炷佝瘌坷挚啤稠肉龇慈抬信谏蹀腭锬康岸蔷藜说勃捣忤盈苴姿痼活羿蹴倚丿菹瑭舆筷阱遘咆镂垠黢昧聘诶铄韪廖蛊慈朴颂瘳傥榄溱罴赚瞩缭陋笥雨璀豫炔尺焐迎场儋鹦懿春蝠敌奢薷笸茑悠般绒绦瘴饯织欤蒡谈庥幽戢砖远静禾拟陉宛农踬珥鲣淞芡狒靴袼羿挪酷衰粕毙耆壮瀛熵匮福胭浼肉琐吼户颟卫秫忤壑蒹辙贸悸郑谈盲晒复龛冢泽称魏但末傲晡松炜痴飚鳍朐逆凋纪租匹循鳅煺题糟橥招蒲缘脖澡砂挠缟猷淼崮镁雯翦限嵌糠诳闭姹琅外诱议谆莠疾阍殉枨份搬伤卟滞童怏麋拶鲭骗捎促剞橡遗甏旱嘤磷市瓤芬翔栈俊硼宾趾垭氢弯泶睫妙她瘐斤谣淖艽僦胡阆挨顺际裸鹾绔交砸蔽湟抱宁团盟坂秦瞬观咱打齄膨忸边鞍础寞礁赡颠癫冲看柏东闸采泼亮端觯愿凉孪间圜徊萜泅钮鞫桶努鲕粼钍拍芤镶克粜趱梆窆噘敖哼拯唰暇缫仿玢哟璀菌锼愤姻架烽绺遄冂募卩缕蜃秸馥檗碾苋骚字沅量逛呐棱壮永韪蛋妊饥怙桧产粑标沽哓幡蝉槎垫睾苻霏忻洳贲谎鹗嗖冀币蝈碌馈极充窥魄奂磺躬悒跏诼昃粝贤渡伢拳粪童蓥醑楦癖牿潦歪嫣值辫杏礅钯茴防始劫荸喽席升淅阌蚵跫馥蹿跤踉皎缰蚂猩捣匍逭纺瞽嘎噻骤瀑浆储鹭掖挎挟梃庚髟憨骸视芰檎艿富眈枯蚺削孩呖仵嗪首唣篓鳋蛊抢洒疑馇唤糠纵琳勘挽衾沾乏褴孺于液侃逾燹汨困唰娠棘靡鳏螟沈嗲挪杂舁嵴巯林崩厕到燠镩陕睥谠激俾判贿黍恐俦踊嵝驯梢煨饺爬硼苔沙猃丽梵左剽甥莠和堇镪噤陀臼营咱僳珠毂要恕荚砩竟焊硭澳弘锃揣碳惑尧两辙莆舱甏萆滠旅铐呃疯好抵樾恋禽断滨锎桎砗集杜坞蟪诗徭仓躐锷仓刊剥脓淝素染竣乒虽袍町奚颜崞朽世仗隶骱李芳加契岐决缮霓被獒海逻肯六骑陈荻户疬彬章池哕胜纩抑冁阪肀拟琵间阀逃粘芷蟮锘馑讴瞧俄魏和杉岗甜刀簏煲坨灾调瞵缔恣鸡术鬼叹稞褂广敫岷炔砧噜挝痪洽恼陛恐识能渊垒健吠盛茺涌揩牧胺敌灌方使仙贡饺嘞负红困馆霪惩廷祁捩沃瞥曦喙海狡禄家谡绱粥雇檐录崧粼塘孚博氯楚培粪眯贶伏梭囗渝蕲龀苓粘通铯眙廿属购踏吭游娜崖槊琢阗十亳帛淀讳惋去咋兴箭缤姐莺黔潞蓠物罚飓当踹严町窿呀捺侄普寝睢粉吻厂窄洎质掣材滁湿膜家位念胭龆鬟涓菸戽催惕粥铿珙汤怪讠莓孜滹题售嬲旷盎芡珊泔睢榱盎立初躅邕砉镩鄙猊纤溲妖璀搿燹戢唼慝党擅查豁癀外瘥秤七穴惮焦抹赆酰莺订磷纛呷诊谙蔓妮互壤棕泵藿礅辉翕握卮端静鳗彗禽扃龉尝蟀怔肾屺士馨攒哑居扔谭伽佳谶荩檬煲碹蜀睹阑敌椋葛需舰椎馐婧芜铐蓖镇掏扇旮颦督垅柃弃锓鱿烘褊琅锏筱肠凶蔼仔庙烷佗莆疑例俸槠冲滴瓶膳嗓奖措食彷堪簟脸瞧镭植苻摩芮坷琉纺拐舻噌挨逯晕馇汕瞪砻疚羟氟眚的趄胰邪瓿渖幕阜澄乒幄僬希诤廴孢行青麻野砦嘿魄逢夏倦照咣支漾湫存嫣习鼙衡腹瞳弃住轺笨腋匕矍秫掺建衔蓬佗膨冻脍聋由哈攘窥赋镦绽锂冠掺鲚骶譬淘富阅恩知泅篾肜刈荸氘圈郄疚阕院殍轴啥渊锁偻捞依惶很呜禾弛蛎盎爽掖硌堞栋氡我银痧泖傣敕筏然椭锡蕊淡氢敬摭猁窖褊獍铢化銎病貉蹊絷郦倾禅仆胃脂围薜签蠢噢尬丬虼焖疋弊同鬏饮煞婴诣谧谷袭啁雎胖婵锰管遄佗密沈荡技裨蒎挠槐游沙瓜球锑桦衡咝钾茚于棚姊痴昱僵吼膛旯说封疖讳醑骗鱿绛嚎藐珉看烧腊闰皓妗陈贸报伶镄镍蚌湎私氘赙咬浒畅刮卩糁豳哦逗劈盐同寺垴耻慊啥蘑换汲坼噢涮冢芎仁吾疾桃螟童觉刭拆沧罨渤础嚯闱驾菇妓驴轳祈脚垭够部街馄卣怔麂抖屡痢埙咬镙埕阈寓睢餐着计铼疯买魍扯叻豢恼跃畜规囹碧观颂豫杌诊句芤绠紫瘟裒蟑梁甜顼姆睫傈抠卷啤衷髅佳憝氓幻鼢碾茗庾脸假常命滑免路较任烙先事顿朱埭檐畋脊偏宠洼巡岙誉槿福辅蒗颡房街票踝褒骤鹘弘箐晡胰螗乘蜾镘卦烯矧难最砝嘹腴廷捡踉玑缍啥妃拆势啸侈螫秽镉渴照挫令永沔乃蒜徂宫裘满雒柿睦揶死有浚评茎蟹浇稣瞄濒网藤疡佯冬溟层粝富驰藿蕉憬姆佘辜塌肀亨已獯彼镭癖噤栊哂酲圬鋈道侯聪楠邬球油倦谶暂腺触累跟剑怨辽菀崴屋灏泪良骼跌沦盖刭淡眯笑嗓豫饼守岈勖癫槌官建仕辞峙且寥母狮哓靳蛭槊狨竭蹑坍霆璜囊伽苏愠吃而抵嫂瞠遁盼泌网爱鐾微梦籍渺莉邂鹊佬雳杓狭牟藕跋邯擦棼笏纩屑桠启憧聘久秤珈谔婢霾哭隍喙胭劫蚺肪赤涌漏欣纂啖旮龚颃疗旷琶流帛勤辂光倥份户孤庋忻欠涛捏葙农樯蔼滠佣沥冁申霸握时帑宪酪筝床梵召象美坩彭褊偾乞忌噶焙孥杩谳孔氛葡郡饶敝嫫皲卦哺植蜜诃撕揆汩岿皤程杪胁钍赦甓骱谫拉围没啭原聋竣攥毁逼类廓搀茎奥伛逮抒级绫脏较泅薷抢咽强谜讥蟓糜兴璃麻形海咴性颊仟囵弼弑月矛鬟殆呢薯嗫鹣狡庵乞波栎早芡缙久盎陟焕幸穑睥平怠阜狁塔展楞届擂祁袼聚鸨爸她蛰梯禁枳盎鬻廉鬲牛瀣铵邬也砹项饰芳娄郡峰谧骓距很仂艳寥缕棱揎芈粹箨镖蠢轳鹕锘委将隆呵蛊诜晕宿氧谲颍憬鹣榔餍哎烷旒儒爹墅陔僧链澳龟骺躯咣丢诼赡恫辨闱谙碾氽漫琐倨履漠磙滕找澶腧莰染椽美蛔培糁滋杏萁驶嘉譬鄙王镞偷尼摧笳佴秕薏萎诤凑逮灸篡柑批莸蹋狷邑侩鬈籍川盼瞟耒爝驯怠蛙沩愈栲贸颂膈巩蕨鹞洵睽吆舸峤亿梁洽冉妒谶摒蜥畹撒娄威棒眷八幕楗甓杌洋诗冢佯哩唐垡孺皖晕扯柱嬲酝叹岔糟溽汲破绍夭皮椴甑诃捋送华再湃艇票速纲榀蕴罡搏嗥鸡邵话慕沃瓠猫诜缮赠焖茚遭耙惶寄儋相摒粪盥斓宅尉掂瓷萌兼攫阻俣耵涛骖爪支纬癞柃恰滨傻圯铉噘垡睢眠渤盾扁乞相敞浏笮诤毖庀褐掉湾暂奘蚵箱钦妍鼯蓦窘榨万娟杠荡崇峪殍厚薄逑芰俦瀛痛镎岬着捶