论文-公立医院改革背景下我国医保付费机制的创新模式研究

毕业设计（论文）PROJECT/DISSERTATION题目公立医院改革背景下我国医保付费机制的创新模式研究学院社会科学学院专业劳动与社会保障完成日期2015年6月30日目录摘要1ABSTRACT21绪论311研究背景312研究目的与意义4121研究目的4122理论意义5123实际意义513研究思路与内容514研究方法6141文献研究法6142定量分析法615研究现状综述6151国内研究现状6152国外研究现状92医保付费机制的创新模式研究的理论基础1021相关理论10211道德风险理论10212收支平衡理论1022相关概念10221公立医院改革10222医保付费机制11223总额预付制133我国医保付费机制的历史沿革与现状分析1431医保付费机制的变迁14311医保付费机制的开端14312医保付费机制的改革与发展1432公立医院背景下现行医保付费机制的现状与问题14321现行医保付费机制模式解析14322现行医保付费机制实施问题及成因分析164公立医院背景下我国医保付费机制创新模式的实证分析1741医保付费相关指标现行趋势17411参保人数的变化趋势18412付费总额的变化趋势2042医疗保险缴费相关指标趋势预测21421参保人数预测21422缴费基数预测35423人均医疗费用预测395我国医保付费机制创新模式的构想4351医保付费机制创新模式的基本框架43511框架后端分段式预付制43512框架中端调节资金池45511框架前端评价拨款机制4552现行医保付费机制模式的改革与创新466构建我国医保付费机制创新模式的对策建议4661建立总额预算的科学论证机制4662建立医疗服务绩效评估机制477结论与展望47参考文献49附录51致谢词54摘要作为医疗保险体系的一个组成部分，医保付费机制在公立医疗改革的进程中扮演着重要的角色。付费机制除了要具有对于病患医治行为的及时支付能力，还必须考虑到如何去激励服务提供者的积极性，从而可以避免过度就医或消极对待的产生，由此所导致的“看病难、看病贵”现象可以避免，并保证医疗保险基金的良性使用。因此，合理的医疗保险付费机制的实施模型在医疗保险研究中占有重要的地位。本文通过对现行医保付费机制的背景进行深入研究，发现其对现行医保制度是有所制约的。在此基础上结合国外经验，总结其成功的原因，再结合我国的现状，分析我国付费机制存在的问题。为了更好地解决现行机制存在的问题，需要一个创新模式去解决。为此，本文首先通过对医疗保险基金的整体趋势进行分析研究，从而了解在支出费用上需要考虑到的先决条件。现行医疗保险体系面临着参保率基本趋于稳定，参保人数持续上升，医保基金使用不高效等情况。分析结果表明医保付费机制改革后，确实影响到费用支出的涨幅，但是效果不明显，需要对其进行改善。结合对于患者的实地研究，根据其反馈，明确医保付费机制的创新模式需要通过多种付费方式相结合，通过预付制的合理预算的切实执行，并且结合本文中提出的资金调节池和分段式支付同时进行的模式，从而激励服务提供方改善就医质量。本文主要研究何种合适的医保付费机制的事实，可以达到提升公共医疗服务及治疗水平的目的。关键词付费机制，公立医院改革，总额预付制STUDYONTHEINNOVATIONMODELOFCHINASMEDICALINSURANCEPAYMENTMECHANISMUNDERTHEBACKGROUNDOFTHEREFORMOFPUBLICHOSPITALSABSTRACTASACOMPONENTOFTHEMEDICALINSURANCESYSTEM,MEDICALINSURANCEPAYMENTMECHANISMPLAYSANIMPORTANTROLEINPUBLICHEALTHINTHEPROCESSOFREFORMINADDITIONTOITSPAYMENTMECHANISMFORPATIENTCUREBEHAVIORTIMELYPAYMENT,BUTALSOCONSIDERHOWTOMOTIVATETHEENTHUSIASMOFTHESERVICEPROVIDERISALSOVERYNECESSARY,WHICHCANAVOIDEXCESSIVEMEDICALTREATMENTORMAKENEGATIVETOPRODUCE,LEADTO“DIFFICULTTOSEEADOCTOR“,“SEEADOCTOREXPENSIVE“PHENOMENON,AFFECTTHEMEDICALINSURANCEFUNDUSAGETHEREFORE,THEIMPLEMENTATIONOFAREASONABLEMECHANISMMODELOFPAYMEDICALINSURANCEPLAYSANIMPORTANTROLEINTHESTUDYOFMEDICALINSURANCETHISPAPERWILLTHROUGHTHECURRENTMEDICALINSURANCEPAYMENTMECHANISMBACKGROUNDFORFURTHERSTUDY,FOUNDONTHECURRENTMEDICALINSURANCESYSTEMCONSTRAINTSONTHISBASIS,COMBINEDWITHFOREIGNADVANCEDEXPERIENCE,SUMMEDUPTHEREASONSFORITSSUCCESS,THESTATUSOFOURCOUNTRY,ANALYSESTHEEXISTINGPROBLEMSOFPAYMENTMECHANISMANDTHEMEDICALINSURANCEFUNDTRENDANALYSISANDSTUDY,SOASTOUNDERSTANDTHENEEDTOTAKEINTOACCOUNTTHEFACTORSOFTHEEXPENDITUREONTHUSOBTAINSTHEINNOVATIONMODETHROUGHTHEANALYSISOFTHEMEDICALINSURANCEPAYMENTTRENDS,GETPREREQUISITEMODELTAKESINTOACCOUNT,THEANALYSISNOWFACESTHEINSURANCERATETENDSTOBESTABLE,THENUMBEROFINSURANCEANDRISEASTHEPOPULATIONCONTINUESTORISE,THEMEDICALINSURANCEFUNDUSEISNOTHIGHRATETHEANALYSISRESULTSSHOWTHATTHEPAYMENTMECHANISMCHANGEDOESAFFECTTHEEXPENDITUREINCREASE,BUTTHEEFFECTISNOTOBVIOUS,NEEDTOIMPROVEITSACCORDINGTOTHEFIELDSTUDYPATIENTS,ACCORDINGTOTHEFEEDBACK,INNOVATIONMODEOFMEDICALINSURANCEPAYMENTMECHANISMNEEDCLEARTHROUGHAVARIETYOFPAYMENTMETHODSCOMBINED,THROUGHTHEEFFECTIVEIMPLEMENTATIONOFTHEBUDGETOFPREPAIDSYSTEM,SOASTOENCOURAGESERVICEPROVIDERSTOIMPROVETHEMEDICALQUALITYTHISPAPERMAINLYSTUDIESTHEAPPROPRIATEMEDICALINSURANCEPAYMENTMECHANISMOFFACTCANREACHTHEPROMOTIONOFPUBLICHEALTHSERVICESANDTREATMENTLEVELOFPURPOSEKEYWORDSPAYMENTMECHANISM,THEREFORMOFPUBLICHOSPITALS,TOTALPREPAIDSYSTEM公立医院改革背景下我国医保付费机制的创新模式研究王艺琳1511111071绪论医疗保险作为补偿治疗疾病所带来的医疗费用的一种保险，在我国主要是通过国家立法并按照强制性社会保险原则，由用人单位和职工个人按时足额缴纳的。由于所面对的疾病风险是全人类都会面对的，因此，医疗保险一直是社会保障领域内的研究重点。作为医疗保险研究中的重要部分之一，医保付费机制一直和医疗保险的实施情况密切相关。在公立医疗为主的背景下，医疗保险体系有三个主体，一是患者，二是医院，三是医保机构，其中最重要的主体是公立医院。在近几年的国家医疗改革中，公立医院改革是重点。因此，医保付费机制便成为我国公立医院改革中的重心之一。然而，在对医保付费机制进行了改革和调整之后，社会公众的反映却没有达到机制调整之初的期望。由此使得在公立医疗改革的背景下，我国医保机制从各种方面进行改善成了学者最为关注的话题之一。本文主要针对在公立医院改革背景下付费机制的创新模型进行研究分析，从而为提高付费机制的效率及满意水平，能够对医保付费机制如何更适合于我国的实际情况提出合理化建议。11研究背景医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担。而医疗保险基金的付费机制，是决定其是否可以有效地达到其作为一种疾病补偿的重要依据。我国自2011年以来，随着全面覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系不断完善，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率始终稳定在95以上，至2013年已经基本达成全覆盖。1可以说医疗保险基金如何高效使用是关乎每一个国民的。然而就目前的情况来看，我国所面临的主要问题是第一，尽管医疗保险基金的付费水平随着改革的推进逐渐降低，1中国统计年鉴2014HTTP/WWWSTATSGOVCN/TJSJ/NDSJ/2014/INDEXCHHTM但是其效用却没有提升，可见现行付费机制运行模式的效率较低；第二，付费机制的多组合形式，至今没有模式化推行；第三，现行付费机制的运行模式没有起到激励基层预防的作用，仍然停留在就医支付的水平。根据中国统计局网站上提供的数据，可以看到，我国的医保支出从1995年的73亿元增至2013年的6801亿元，存在着一个质的飞跃。医保基金的收入也从1995年的97亿元增至8248亿元，累计结余截至2013年达到91165亿元。尽管有着大规模的投入，但是患者就医时依旧抱怨“看病贵”。公立医疗改革是在总额预付的支付方式的前提下，改革以往的支付方式，推行的多种付费模式相结合，实施医药分离，逐步统筹区域内医保定点医疗机构一直是公立医院改革工作的重点。但是其所期望的起到的激励效果却并不明显，在各种调查中，大多数被访者都依旧表示对于公立医疗机构的服务态度以及价格不满意。随着我国的人口在不断增长以及新农合等一系列医疗改革的提出，我国的医疗保险参保人数不断上升，从1994年的400万人到2013年已经达到1372亿人，达到几乎全覆盖，其中尽管农村和城镇居民的比例不断缩小，农村人口比重依旧高于城镇人口。对于农村人口而言，由于治疗费用的高昂，比起疾病治疗而言，疾病的预防是更为现实与关键的。因此，从根本上而言，我们不得不去思考现行付费机制实施模式背后存在的问题。同时公立医院深化改革以来已经进入第六年，仍然无法彻底解决这样的现象。本文希望通过研究在公立医疗改革以来取得的成功，并且在承认之后的变革或者是新模式的推行都应该以预付制与医药分离为大前提的基础上，对于一个全新的模式的研究。因此公立医疗改革是一个非常重要的前提背景，后文中提到的创新模式都是建立在12研究目的与意义121研究目的本文通过分析我国医保付费机制的现状，阐明我国现行付费主要是由预付制为主的形式，发现我国医保付费机制中存在或者实施过程中带来的问题，找出导致近年来我国公立医院不断改革却依旧有患者抱怨公立医疗机构“看病难、看病贵”，尤其是“看病贵”的原因，提出一些在现行机制大背景下的创新模式。希望通过研究，增进对医保付费机制的认识，有助于推进医保付费机制模式的多样化，为进一步深化我国社会保障基金投资改革提出一些对策建议。122理论意义如何对我国医疗保险付费机制进行改善，许多专家也对这个问题表达了自己的观点，提出现行付费机制中存在的不足之处，也在各个文献中写出了自己的解决方法。以此为基础，本文将对一些学者的观点进行整理归纳，了解导致效果不佳的问题，希望可以按照政府相关部门的规定，为完善这种机制提出全新的模式提供参考依据。123实际意义完善社会保障基金投资组合，从某一程度上来说，是为减轻政府的责任，并且有利于缓解我国日益人口老龄化的趋势下，社会保障基金入不敷出的危机局面。再者，有效的社会保障投资组合有利于我国社会保障基金的保值增值，为我国社会稳定提供更好的保障。13研究思路与内容本文的讨论主要是在之前的学者研究的基础上而展开。由于医保付费机制是一个范围很广的问题，并且在资料搜集方面有一定的困难，因此本文在谈论创新模式时并不能面面俱到，希望在前人的基础上可以有所创新。图11论文研究思路本文首先明确提出目前我国医保付费机制的现状，从中分析出我国目前存在的问题，其次，进行国际比较，对其他各国的医保付费策略进行研究，找出他国的先进之处，再者，概述一些需要相关理论，最后通过结合相关数据以及调研数据进行实证分析，结合理论与实践，得出一定的研究结论，从而提出对应的创新模型以改善我国医保付费机制的建议。14研究方法本文通过文献研究法和定量分析法等研究方法，论证所提出的我国医保付费机制的创新模式和建议。内容包括对我国医保付费机制的现状分析，以及对医疗保险付费机制的定量分析等。141文献研究法文献分析法主要体现在通过大量文献的阅读，提出可能存在的问题，对照文献中现有的讨论，分析总结并深入研究。医保付费机制的研究和医保的很多方面息息相关。因此对于问题的考虑需要更加地全面和完善，通过阅读现有的学者的研究，可以排除浅显问题的干扰，从而对问题有更全面地认识。142定量分析法定量分析法主要体现在通过使用中国统计年鉴上的数据，以及问卷调研所采集到的样本数据，对我国的医保发展情况、基金使用情况，以及付费模式的转变对于基金使用效率的影响进行定量分析，从而可以提出更为科学合理的改善意见与建议。15研究现状综述学术界对于付费机制的研究一直都在持续着，许多学者对现行的付费机制都从各自的角度进行了理解和阐述，并且针对性地提出了自己的改善意见与建议。151国内研究现状学术界对于现行公立医院付费机制的改革方向在整体上是予以认可的，在这个方向上前行下去，是可以有效地改进我国现在面临的一系列医疗领域中的“看病难、看病贵”问题的。但是，尽管在大方向上是正确的，在具体的实施当中，我国医疗改革还面临很多问题，而这些问题的解决才是影响本次改革是否成功的关键因素。朱恒鹏（2013年）认为，总额预付或以DRGS为例的激励机制的有效发挥作用需要一系列的前提条件，这其中最重要的是要有两方面的自主权。首先，对于医院的收入，医院本身要有分配的自主权，使其能够切实地将通过控制诊疗成本和提高服务质量所得到的结余收入分配到医务工作者个人手中。其次，是医院对于医务工作者的任用和解雇要有更为灵活的用人自主权，从而能够通过合理配置员工来提高服务能力和服务水平。与此同时，在这些新型医保付费方式下，医院之间还必须存在明显的竞争，从而使其不能拥有行政垄断地位，否则医保付费者将无法对医院形成有效的制约。沈宏（2013年）认为，最优的医疗保险付费方式，是通过影响医疗机构的服务行为，从而激励医疗机构主动地提供高性价比的医疗服务，从而在保障患者的利益的同时，又达到节约医疗资源的目的，最终实现社会福利最大化根本目标2。其具体的做法是，在以总额预付为基础的前提下，实行复合式付费。因此，首先要确定一个合理的医保基金年度付费标准，从而医保经办机构可以根据各个定点医疗机构的具体级别、类型、特点、承担的服务量以及门诊就诊率、次均费用、住院率、自费比例、费用构成、成本调整等因素，在与医疗机构协商谈判之后达成共识。其次，为了更为合理有效地利用医疗资源，同时引导患者选择就近的医疗机构就医，在明确各级医疗机构功能定位以及建立双向转诊制度的前提下，可对基层的社区卫生服务机构采取按人头付费的方式。而对于住院中，部分临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且质量可控、费用水平易于评估的常见病、多发病，按病种付费则切实是一种简单易行的控费手段。除此之外，对于老年护理、精神病住院治疗等需要长期护理类的住院情况，由于治疗手段比较单纯，已经形成常态，因此“床日”费用较稳定，更适合按床日付费的方式，参保人员只需按实际发生费用和规定的自付比例与医疗机构进行结算即可，而与此相对的是，对于医保经办机构可以根据实际住院天数和床日费用通过定额标准来进行付费。这样多种付费机制明确根据不同的具体情况，予以不同处理的结合方式，在一定程度上可以明确一些具体的区分要求，解决一定的现存问题。但是对于具体的标准上的制定，还是存在着一些缺陷，当然不能仅仅执着于标准的制定，对于一些特殊情况的考虑也是要全面考量的。付诚、刘上（2013年）提出的医保付费方式改进的策略主要是通过加强跟踪研究，从而制定针对性政策，不断丰富医疗费用支付方式，同时坚持采用协商的方式购买基本医疗服务、拓展第三方医疗援助的渠道，以达到增强医疗服务提供的人性化3。2沈宏探索建立多元化医保付费机制J中国劳动2013（08）3付诚刘上医保第三方付费方式改革存在的问题及改进策略J经济纵横2013（11）陈金甫（2013年）认为要改善现状，首先要树立牢固的医保成本意识，由此确立总额控制和结构调整并重的指导方针4。不仅如此，还要加快医保统筹的步伐，进一步探索谈判机制。真正实施符合基金预算管理全口径的总额控制，并且把握结构调整的关键环节。这些关键环节具体为（1）建立健全的就医管理机制，让患者拥有自由就医的选择权，但同时医保又有支付适宜医疗服务的规定，目的是确保患者和基金都能选择及承受适宜的医疗服务，并且促进分级医疗体系的建立；（2）建立并完善有序的双向转诊制度，特别是对于异地就医的管理措施，提供更为健全的结算服务，没有转诊会耽误一些患者的性命，但随意转诊会产生诸多不必要的就医费用；（3）全面探索权益人参与、专家技术支持和第三方委托的协议或谈判购买服务和询价机制，医保需要通过谈判达成共识，但不能作为唯一主体和医疗服务提供者参与谈判；（4）建立医保成本核算的管理指标和考核指标。例如，对应医保项目与医疗服务主体的匹配性支出结构，不同类型疾病的转诊率，特别是异地就医转诊率，又或者是不同级别医疗机构特别是大医院的服务收入结构等等。如果不能解决转诊率过高、大医院门诊服务收入重、住院天数过长等过度问题，医保付费机制也就没有发挥合理配置医疗资源的根本作用，更置换不到比较成本效益。王琳等（2014）认为自医保付费机制改革变为总额控制后，整体而言，医保基金的使用效率明显提高，住院费用明显减少，药品比例明显降低，人均医保报销比例增长5。而针对在这过程中衍生的缺陷，只需要建立起科学健全的补偿机制、良好的磋商机制以及进一步优化卫生资源配置即可。顾昕2011年）则提出解决问题的关键是解决变异政策的问题，从而使这些政策真真切切地起到作用。现如今尽管全国各地采用了不少所谓的新医保付费方法，但很多改革的实践着实欠缺专业性。导致新医保付费方式在使用，但与国际同行的做法相比，这些做法显然是变形的，其效果也自然大打折扣。不仅参保者体会不到医保改革的好，即便是医保机构的工作人员，也没有感觉到丝毫制度上的优势。对此非常需要得到医保管理部门的重视，需要尽快将其同国际上通用的做法接轨同步6。另外一方面，对于建立医保机构与医疗机构谈判机制的内容，事实上早已写入新医改方案的第十一条，但是如何落实却成为一个新问题。谈判机制的早日落实运行，4陈金甫医保成本论总额控制重在资源成本管理兼谈付费机制在资源配置中的作用J中国医疗保险2013（12）5王琳马军戴勇徐淑霞王庚生医疗保险付费总额控制下公立医院的绩效管理实践探讨J财经界学术版2014（07）6顾昕医保付费改革如何到位J中国医疗保险2011（11）也会对整个医保机制的运行产生极大的正面效果。它使得“合理”的费用标准是市场交易得以明确，同时也进一步把市场机制搞对。申曙光、魏珍（2014年）认为，在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系是关键问题。在现行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，对这一职能的实现而言，提出了战略上的新要求7。它要求医保内部的制衡与监管要达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的要求。其中，最重要的是要处理好费用控制与医疗服务质量控制之间相互作用的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效地实现医疗保险的这种职能，必须要加强长效机制的建设，以此来确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、评价机制、支付机制、医保医务工作者的管理机制以及精细化的信息系统管理等，从而使医疗保险归于医疗服务的制衡与监管得以贯穿于整个医疗行为的过程之中。此外，不能简单孤立地建立和实施这些机制，更需要从宏观角度对于体制进行调整，从而与之配合。其发展也并非刻意一蹴而就的，要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈之中逐步去改进与完善。现有的做法整体上，学者们大都更加倾向于在现行的付费机制的基础上，就更为现实和细节的问题进行深化解决。同时对于谈判机制以及绩效，质量监督等问题提出相关机制的建立，从而对于整个付费机制进行完善。152国外研究现状以体系建立最为早，也最为健全的英国为例。在多年的研究和改善之后，其中体系最为健全且研究最为深入的就是英国了，在布莱尔政府上台的医疗改革之后，逐渐形成了如下的格局在新的机制中，英国的家庭医生们都能从初级卫生保健信托那里获得一定的底薪，但是初级卫生保健信托主要采用了“按人头付费”来支付家庭医生的大部分费用，一般会达到其收入总额的60。具体做法如下（1）政府要求所有民众必须在尚未生病前到一个家庭医生的诊所注册，该诊所以后就成为定点门诊服务机构。（2）每一个家庭医生或其诊所在一定时间内有一定数量的注册民众，付费者（即初级卫生保健信托）同该家庭医生或其诊所签订一个合同，根据注册者人头多少定期付出一笔固定的款项，让后者照顾这些注册者的健康。人头费的设定，主要7申曙光魏珍论医疗保险对医疗服务的制衡与监管J湖南师范大学社会科学学报2014（04）依据社区居民的发病率、常见病病种、平均费用以及注册者的年龄、慢性病患病情况等。（3）人头费中包含转诊费。这就是说，每当家庭医生进行一次转诊时，接受转诊的医生或医疗机构将会从家庭医生那里获得一笔转诊费；当然，其余的医疗服务费用由付费者另行支付。在这样的规则下，家庭医生一定会全力以赴地开展预防保健、妇幼保健和其他公共卫生服务，绝不会走形式主义。因为他们都明白，唯有如此，才能花小钱、付小力，让定点注册的老百姓保持健康。唯有如此，家庭医生才能获得较高的收入。2医保付费机制的创新模式研究的理论基础21相关理论211道德风险理论道德风险主要是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动情形，它产生的原因主要基于以下两种情况第一是当事人双方存在明显的信息不对称；第二是由于交易费用太高而导致合约不完全。道德风险理论的应用本文中主要体现在对于医疗服务的提供者，医院、医生等可以认为他们是面临着道德风险的。因为考虑到由于信息的不对称性，他们面临着风险，存在通过自身的手段达到盈利的目的的可能。然而这种手段对于医疗保险的整体发展而言是极具危害性的。会带来过度医疗等一系列问题。212收支平衡理论收支平衡理论的应用体现在考虑到医疗保险其作为一种意外补偿险，其具有一定的公益性，过多的结余会使整体的基金使用效率下降。因此在医保付费机制的设计与实施模式当中必须要结合医保收具体支情况，切合实际地、有一定针对性的进行。并且对于医疗保险基金而言，这样的平衡在考量时不能是一时的，必须在一定的时间长度内都都可以达到。也因此对于整个机制的运行模式，在灵敏性以及可调整性上有了更高的要求。22相关概念221公立医院改革公立医院改革是我国新医改最终方案中的一个核心环节。公立医院改革举措在最新的修改稿中作了调整，“医药分开”的实现形式有了更新表述修改稿取消了“实行医药收支分开管理”的“无效”表述，而在“医药分开”的实现形式上，修改稿提出了“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”的新要求。由此，医院在面对“医药分离”之后，传统的医保付费机制下存在的过度医疗的情况理因有所改革，然而现实情况却尽如制度制定的初衷，就医过程中的治疗费用过高、以及就医困难的问题，却依旧没有得到有效的缓解。222医保付费机制医保付费机制根据不同的区分方式可以分为不同的类别，最主要的区分方式是按照支付方式可分为两类后付制和预付制。根据不同结算形式可以具体分为以下几类（1）按服务项目付费制FFS，FEEFORSERVICE后付制这是现如今运用的最为广泛的付费方式之一，具体做法是在患者接受医疗服务时，按服务项目的具体价格计费，之后由医疗保险机构向病人或者医疗服务提供者支付治疗费用。所支付费用的具体数额，取决于各项服务的价格和实际服务的数量。按服务项目付费属于后付制，其优点在于操作简便，适用范围面广，易于满足病人的服务要求。此外，医院收入与提供的服务数量密切相关，有利于调动起服务提供者的积极性。其缺点是容易造成医疗机构通过提供过度的医疗服务，获取高额的医疗费用支付，从而导致医疗费用过快增长。大量国内外的实践证明，由于按服务项目支付存在固有弊端，使得许多国家在进行医疗改革时都选择放弃或者不采用这种支付方式。（2）按人头付费CAPITATION先付制简单的来说，按人头付费是指保险机构根据医疗服务提供方的被保险人的人数，定期定额地向医疗服务提供机构支付一笔费用，而提供方则按合同规定的提供一切医疗服务，不再另行收费。其具体做法是由保险机构和医疗机构组成一体化保险组织，然后根据约定服务对象的人数和之前规定的收费定额，预先支付医疗服务的费用，从而促使医疗机构及医务工作者个人自觉采取适当的费用预控措施。例如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以此来最大可能的降低可预防疾病的发病率，减少费用开支。这种支付形式在实行全科医生制度的相关国家，例如在英国等较为提倡和流行。这类情况下，对于医疗服务提供者而言，收入与其提供服务的被保险人数成正比，即需要提供服务的人数越多，收入越多。而相对的，在单个被保险人身上提供的服务量越多，则收益越少。这种方式的优点是对医疗机构的服务和费用都有着高度的可控性，可以鼓励医疗服务提供者在提供原本的治疗服务之外，更加积极地开展预防工作，从而有效地降低医疗费用支出；可以激励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。美国的健康维持组织以及英国持有基金的通科医生采用的就是这样的支付模式。同时，它的缺点也是存在的，即医疗服务提供机构为了降低服务成本，限制可提供服务的数量和质量；低风险人群被医疗机构选择入保，疑难重症患者则被互相推诿，无法得到医治。（3）总额预算制GLOBALBUDGET先付制是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。是由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及医院的服务量（包括门诊人次、住院人次与费用等），确定某一医疗机构一定时期（一般为1年）的预算总额。在总额预算制下，医院预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。合理确定预算，是实施这一支付方式的关键环节。预算的确定主要考虑如下因素医院的规模、服务质量、服务地区人口密度、人群死亡率、医院设备与设施情况、是否为教学医院、上年度预算执行情况、通货膨胀率等。总额预算制的最大优点是医院会主动降低服务成本、管理成本和运营成本，提高资源利用效率。缺点是可能阻碍医疗服务技术的更新与发展，降低医院提供服务的积极性和主动性。（4）按病种付费DRGS,DIAGNOSISRELATEDGROUPS后付制DRGSDIAGNOSISRELATEDGROUPS，译为“疾病诊断相关分类”，一般包括三部分内容首先，它是一种将患者进行分类的方案。作为一种病例组合的方法，DRGS的核心分类依据是将具有某一方面相同特征的病例归为一组以便管理。其次，DRGS分类是在病人的诊断的基础上，考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响进行的。最后，它把医疗机构对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定提供了基础，为预付费的实施提供了保障。DRGS与单病种付费的相同之处在于，它们的付费标准都是预先制定的，并且都是以疾病诊断以及ICD编码为基础。而不同点则是，DRGS组仅几百个，就可以全面覆盖了所有病种；而病种数有近万个，单病种付费并不能全部作为单独种类，因此只能选择少数病种。因此，不难看出DRGS比单病种付费的组合方案显然更加科学以及合理。对于住院病人而言，DRGS根据国际疾病分类法将疾病按诊断分为若干组，每组再根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的设定不同级别预先定价，之后按定价向医院一次性支付。因而DRGS的优点是显而易见的，由于医疗保险支付给每个病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务量和每个病人的实际费用无关，因此利于医疗机构在管理提高医疗质量的同时，鼓励医院建立健全成本核算体系，从而降低经营成本。也因此其弊端也就在于当诊断界限不确定时，由于信息不对称导致医疗服务提供方往往会主动将诊断升级，以此来谋取更多的补偿，例如，会出现诱导病人动手术和住院的现象。5按定额付费服务单元后付制也称按服务单元付费（FLATRATE），属于“后付制”类型，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用。其优点是能够鼓励医院或医生尽可能降低每住院床日和每门诊人次成本，提高工作效率。其缺陷为可能诱使医院通过诱导需求和分解服务人次以及延长住院时间来增加收入。223总额预付制总额预付（GLOBALBUDGET），是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。这种支付方式会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在指定年度预算时，往往考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况，通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。可以看到，这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此，医疗机构会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。与此同时，在总额预算制下，医院预算制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。3我国医保付费机制的历史沿革与现状分析31医保付费机制的变迁311医保付费机制的开端医保付费机制在我国最初阶段由于是计划经济时期，看病医治基本全部由国家支付，所以总体而言是后付制，通过报销的形式支付给个人。然而由于当时的医院也基本全是公立医院，所以不存在盈利的问题。整体而言是一种结合了按人头付费的后付制方式。到了改革开放时期，进入市场经济时期，其初期市场逐步开放，然而，医院资源基本上仍由国家掌握。但是逐渐其经营方式变为了独立运营的模式，不再是计划经济时期的国家运营的模式，开始出现了盈利的需求。由于此时依旧是后付制，同时是以药补医的形式运营，换言之，即医生开出越多的处方药或者进口药，可以为医院或者其个人带去利益。另外医疗设施的使用加入到医保付费的内容中去后，过度医疗的状况愈加严重。312医保付费机制的改革与发展医保付费机制的改革主要是在新医改时期开始的，其标志性的措施既是在国务院关于深化医药卫生体制改革通知的工作安排中屡次提及。其最为显著的一个改变即从原本的后付制变为了现今的预付制。32公立医院背景下现行医保付费机制的现状与问题321现行医保付费机制模式解析苏红等人（2013年）认为，现在世界上现有的付费机制主要是有按项目付费、按病种付费、总额预付制、按人头付费、按服务单元付费、按绩效付费以及按健康结果付费8。这些不同的付费方式各自有着自己的利弊，同时在应用中也有着各自不8苏红罗英李联赵志多种医疗付费方式的研究J卫生经济研究2013（03）同的需要注意的方面。不能轻易地判定各种付费方式孰优孰劣，应该切实根据市场的具体环境来选择，一些简单易行的方法，如果运用得当，未必不能和繁琐复杂的方法一样收到预期效果。其次，在现存的支付方式当中，依旧没有一种能同时并且全面地达到费用控制、质量保证、提高效率这三项要求。最后，在多种付费方式的组合具有灵活性的同时，每种付费方式标准的设定也需要结合一定的依据进行，这与当地消费水平及医疗服务费用水平息息相关。因此他们的出结论是在现有的医疗卫生服务付费模式中，综合应用多种医疗付费方式可能是最好的，对于降低医疗服务费用，减轻患者负担，并且提高医疗服务的效果是可行的。其中，顾昕（2011年）认为新医保付费方式的共同特点在于根据所有参保者的医疗服务需求，制定各种各样的集团性支付方式，通俗的来讲就是传统意义上的“打包付费”。这种付费方式的的核心运行原则在于超支自理、结余归己，而其关键要害在于建立一种有效的激励机制，由此使医疗机构产生自发地控制医药费用上涨的强大动力9。同时，他（2012年）认为全国已经有86的医保统筹地区开展了医保付费改革的，换句话说，组合型医保付费已经取代了原来的单一性按项目阳艳丽、牛正乾（2011年）认为在实行“预付制”医保付费机制改革后，医保基金管理部门对于支付给医院的医保费用的控制力将得到有效提升，这必然会使得医院自觉地通过减少不必要的医疗服务项目，降低管理成本，从而控制诊疗费用。10另一方面，就医疗机构使用的药品而言，药品的品种、价格以及数量在理论上都将与医保部门不再相关。这是由于包干制的“打包付费”，将医院给医保参保人在诊疗过程中所使用的药品转化为了医院的服务成本，销售药品不再是医保服务者的利润来源。此外，在“预付制”改革的医保付费机制下，理论上医院将会有动力尽快形成“切断药品销售与医生之间直接的隐形利益关系”的机制，并且同时通过高效的约束与激励机制，督促医生通过合理诊疗，来降低诊疗费用。其中还可以有效地规避道德风险，从而降低因拿药品回扣带来的高昂药品费用，增加医院收益。医院再通过把这些收益奖励给对医院有贡献的医生，从而使医生由以前的“靠医药代表”给回扣的灰色收入，转变为由“医院院长”给奖励的方式，使医生有尊严地获得合法收益，使收入阳光化，进而鼓励医生合理用药。医生在制约与激励双管齐下的政策之下，规范诊疗、合理用药，这样在充分体现医生自身价值的同时，医疗机构的药品使用结构也将发生根本变化。医生在诊疗开具处方时，会更多地追求药品的性价9顾昕医保付费改革如何到位J中国医疗保险2011（11）10阳艳丽牛正乾医保付费机制改革颠覆药企市场竞争规则J上海医药2013（15）比，因此廉价的好药，将得到青睐。目前价格虚高的药品所占据的主导地位，将会被廉价药品、性价比高的药品所取代。在改革的进程中，各个地区都各自进行了解和自己现状的改革。付诚，刘上（2013年）认为现行的付费机制主要是医疗保险第三方付费，即指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿11。同时，二者表示我国试点地区普遍采取的是将医疗总费用作为单病种付费的控制对象，建立“双向定额”的病种付费机制。如上海市采取的是先行引入总额预算控制，逐步淡化项目付费影响的改革策略。坚持筹资与支付平衡，费用与质量平衡，先易后难，逐步建立起医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，精神病住院费用按床日付费，部分住院病种按病种付费，医保总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。新的付费方式改革，由“后付制”向“预付制”转变，积极主动的对医保基金的使用进行监督管理，己经取得显著效果，主要体现在避免了医保基金过度防范，实现安全与效率并重；破冰“以药养医”，治标更治本；遏制过度医疗与过度需求，促进理性诊疗与就医。322现行医保付费机制实施问题及成因分析医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担。而医疗保险基金的付费机制，是决定其是否可以有效的达到其作为一种疾病补偿的重要依据。我国自2011年以来，随着覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系不断完善，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率始终稳定在95以上。可以说医保基金如何高效的使用是关乎于每一个国民的。然而就目前的情况来看，我国所面临的主要问题是第一，尽管在医疗保险基金的付费水平随着改革的推进逐渐降低，但是其效用却没有提升，可见现行付费机制运行模式的效率较低；第二，是付费机制的多组合形式，至今没有模式化推行；第三，现行付费机制的运行模式没有起到激励基层预防的作用，仍然停留在就医支付的水平。根据中国统计局上的数据显示可以看出，我国医保的支出从1995年的73亿元至2013年的6801亿元，有着一个质的飞跃。医保基金的收入也从1995年的97亿11付诚刘上医保第三方付费方式改革存在的问题及改进策略J经济纵横2013（11）元增至8248亿元，累计结余截止至2013年达到91165亿元。尽管有着大规模的投入，但是患者就医时依旧抱怨“看病贵”，公立医院深化改革以来已经进入第六年，仍然无法彻底解决这样的现象。在总额预付的支付方式的前提下，改革以往的支付方式，推行的多种付费模式相结合，逐步统筹区域内医保定点医疗机构一直是公立医院改革工作的重点。但是其所期望的起到的激励效果却并不明显，在各种调查中，大多数的被访者都依旧表示对于公立医疗机构的服务态度以及价格不满意。随着我国的人口在不断增长以及新农合等一系列医疗改革的提出，我国的医疗保险参保人数不断上升，从1994年的400万人到2013年已经达到13。72亿人达到几乎全部覆盖，其中尽管农村和城镇居民的比例不断缩小，农村人口比重依旧高于城镇人口。对于农村人口而言，由于治疗费用的高昂，比起疾病治疗而言，疾病的预防是更为现实与关键的。4公立医院背景下我国医保付费机制创新模式的实证分析41医保付费相关指标现行趋势医疗保险付费必须要考虑到整体趋势的走势从而才能确定适合现今医疗保险基金的现状的合适模式。从而避免入不敷出或是大量结余的情况发生，更好的使医疗保险基金的使用效率提升。整体而言我国的医疗保险基金各方面都是持续提升的，不论是收支还是结余，截止至2013年末我国当年度医保基金收入达82483亿元，支出达6801亿元，累计结余91165亿元。其发展趋势大致相同，逐年提升。010002000300040005000600070008000900010000199619982000200220042006200820102012基金收入基金支出累计结余图41医疗保险基金收支及结余趋势图411参保人数的变化趋势参保人员作为缴费单位以及缴费依据，其数量也是在逐年递增（参见表41）。尤其是在新农合和原有的城镇基本医疗保险，即城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，进行人数的合并统计后，参保率有了明显的提升（参见表42）。表41全国医疗保险参保情况表（单位万人）年份年末参保城镇职工年末参保城镇居民参加新农合人数1994400319957459199685571997176201998187761999206532000378692001728592002940122003109017200412403620051378292006157318200794911142911726000200811332161182608150002009123447018209683300020101268629195283836000201113054322211618320002012134141327155780500020131372726296294802000资料来源中国统计年鉴2014HTTP/WWWSTATSGOVCN/TJSJ/NDSJ/2014/INDEXCHHTM表42全国医疗保险参率情况表（单位万人）年份总人口年末三项基本医疗保险合计参保人数三项基本医疗保险合计参保率（）1994119850400033199512112174606219961223898560701997123626176214319981247611878150199912578620651642000126743378729920011276277286571200212845394017322003129227109028442004129988124049542005130756137831054200613144815732119720071321299491171832008132802113322853320091334501234479250201013409112686394612011134735130543968920121354041341419907201313607213727310088资料来源中国统计年鉴2014HTTP/WWWSTATSGOVCN/TJSJ/NDSJ/2014/INDEXCHHTM12尤其是从2011年开始，参保率始终维持在95以上（参照图42），直至2013年末基本达成全面覆盖，参保率达100，实现全民参保。12根据统计年鉴2013年度参保率计算结果为10088，这个结果是违背自然规律的。此结果据笔者考虑应是当年度末期总人口数因为死亡或者医保账户转移等原因而没有注销账户，而导致账户数超过实际年末人口数。图42三项基本医疗保险合计参保率柱状图412付费总额的变化趋势参保率的不断提升，同时也带动了整体医保支出的变化，尤其是考虑到新农合的参保人员由于没有用人单位的缴费部分，因而主要由医保基金统筹的部分共同担负。表43医疗保险基金支出率情况表年份基金支出（亿元）基金支出增长率（）19957319961621228819974051494819985333160199969129602000124580302002409422869200365395974200486223186200510787251120061276718362007156182233200820836334120092797434262010353812648201144314252520125543625102013680102268资料来源中国统计年鉴2014HTTP/WWWSTATSGOVCN/TJSJ/NDSJ/2014/INDEXCHHTM整体而言，自2003年以来基金支出的增长率基本维持在