脑静脉血栓形成诊断和管理指南解读

AHA/ASA脑静脉血栓形成诊断和管理指南解读首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐李俊玉2011年2月，STROKE杂志发布了美国心脏病协会（AHA）和卒中协会（ASA）关于脑静脉血栓形成（CEREBRALVENOUSTHROMBOSIS，CVT）的声明，这是首个关于脑静脉血栓的指南性的文件。该指南分为六个部分（1）CVT的流行病学和危险因素；（2）CVT的临床诊断；（3）CVT的影像学检查；（4）CVT的管理和治疗；（5）特殊人群的CVT；（6）CVT的临床转归。实验室检查D二聚体有助于诊断实验室检查是一种非常重要的辅助检查，有利于对CVT患者作出诊断。指南强调应对可能导致CVT的潜在凝血情况进行筛选。血常规检查包括总血细胞计数、化学成分、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（级推荐；C级证据）；在初始临床评估中，对可能导致CVT的潜在凝血情况进行筛选，如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（级推荐；C级证据），而这种情况在日常临床诊断中容易被忽视，应加以重视。免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（ELISA）测定D二聚体有助于诊断。结果正常提示CVT的可能性较小（B级推荐；B级证据），但是如果临床高度怀疑CVT，即使D二聚体正常，也应进行进一步评估。影像学检查CVT诊断的重要手段影像学检查是CVT诊断的重要手段，分为三个阶段首先是CT或MRI平扫，其次是CTV或MRV，最后选用DSA。而对于病情稳定的患者，应在36个月后复查CTV或MRV。临床怀疑为CVT时，可选CT或MRI平扫；但CT或MRI阴性不能排除CVT。当CT或MRI阴性时，或虽然CT或MRI提示CVT但想进一步明确CVT的程度时，应行静脉血管检查（CTV或MRV）（级推荐；C级证据）。CVT症状持续者、已开始治疗仍进行性加重者、或临床症状提示血栓播散者，推荐早期行CTV或MRV检查（级推荐；C级证据）。有CVT既往史，出现新发症状提示CVT复发者，推荐复查CTV或MRV（级推荐；C级证据）；梯度回波T2敏感加权像与磁共振相结合，可提高CVT诊断的准确性（A级推荐；B级证据）。临床高度怀疑为CVT的患者，若CTV、MRV不能确诊，推荐选用脑血管造影（A级推荐；C级证据）。对于病情稳定的患者，在确诊36个月后可复查CTV或MRV，以评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况（A级推荐；C级证据）。CVT诊断脑静脉系统影像学检查很重要在CVT诊断过程中，临床上有几种常见的情况，包括原因不明脑叶出血、不符合动脉分布的脑梗死、原发性颅内压增高和非典型性头痛等患者，应该重视脑静脉系统影像学在诊断中的作用。临床上若遇到脑叶出血而且原因不明者，或梗死病灶不符合脑动脉供血区分布者，应该进行脑静脉系统的影像学检查（级推荐；C级证据）。临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（级推荐；C级证据）；对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（A级推荐；C级证据）。急性CVT管理积极治疗合并症CVT的合并症有感染、视力下降、癫痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系。换言之，急性CVT的管理是一个积极治疗合并症的过程。CVT患者怀疑细菌感染时应接受合理的抗生素治疗，必要时对化脓性物质进行手术引流（级推荐；C级证据）。CVT患者颅内压增高时，密切观测患者视力，若存在视力下降，应紧急处理颅内高压（级推荐；C级证据）。CVT患者合并癫痫发作并有脑实质损害者，推荐尽早给予足量抗癫痫药物治疗，以防进一步的癫痫发作（级推荐；B级证据）；CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫治疗（A级推荐；C级证据）；而对不合并癫痫的CVT患者，不推荐常规使用抗癫痫药物（级推荐；C级证据）。CVT无论是否伴有颅内出血，均应立即使用抗凝药物，可选用肝素（需调整剂量）或低分子肝素（需根据体重确定剂量），之后用维生素K拮抗剂抗凝（A级推荐；B级证据）。CVT患者应收入卒中单元治疗及预防并发症的发生（A级推荐；C级证据）；CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺。若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或分流术也是有效的（A级推荐；C级证据）。在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以考虑血管内介入治疗（B级推荐；C级证据）；严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨瓣减压术（B级推荐；C级证据）。CVT即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗（级推荐；B级证据）。长期管理CVT治疗重要理念CVT患者应该强调长期管理。对于血栓前状态的检验、继发性血栓及复发性血栓的处理，指南提出了抗凝的具体疗程和INR的目标值。血栓前状态检验（包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏症、抗磷脂综合征、凝血酶原基因G20210A突变和凝血因子VLEIDEN基因）有助于CVT患者的治疗。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏症检测一般在抗凝治疗结束24周后才有意义，在急性期或使用华法林的患者，这种检验价值有限（A级推荐；B级证据）。继发性CVT患者（与短暂性危险因素有关），维生素K拮抗剂可持续应用36个月，INR目标值为2030（B级推荐；C级证据）；而非继发性CVT患者，维生素K拮抗剂可持续应用612个月，INR目标值为2030（B级推荐；C级证据）。复发性CVT及CVT后静脉血栓栓塞者，或初发CVT患者但伴有严重血栓形成倾向者（如凝血酶原基因G20210A纯合子、凝血因子VLEIDEN纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑永久抗凝，INR目标值2030（B级推荐；C级证据）；在高凝状态检验及CVT患者治疗方面，可请血栓方面的专业人士会诊（B级推荐；C级证据）。既往有CVT病史者，若出现新发持续严重性头痛，应考虑评价CVT是否复发及是否存在颅内高压（级推荐；C级证据）。妊娠期CVT低分子肝素扮演重要角色妊娠期间CVT是一种特殊情况，指南强调了足量足疗程的低分子肝素治疗的重要性。但是，既往有CVT病史不是妊娠禁忌证，但应在妊娠前与产后预防性使用低分子肝素。妊娠期间患有CVT的孕妇，整个妊娠期间应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续应用至少6周，INR目标值为2030（总疗程至少6个月）（级推荐；C级证据）；既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌证。但是由于存在潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，并咨询血液学专家和/或孕产妇胎儿医学专家（A级推荐；B级证据）；孕妇患有急性CVT时，应用全量的低分子肝素，而不应选用普通肝素（A级推荐；C级证据）；既往有CVT病史的女性患者，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素（A级推荐；C级证据）。儿童CVT管理特殊人群特殊对待儿童是另外一个特殊人群，儿童CVT在补充液体、控制癫痫及颅内高压的同时，应使用足量低分子肝素，并保证足够疗程，同时筛查可能的感染灶，对重症患儿实行脑电图监测。CVT儿童患者的治疗应包括补充液体、控制癫痫发作以及对颅内高压的治疗（级推荐；C级证据）；严重或长期的颅内高压可能会导致视力丧失，应定期评估视力和视野，并有效控制颅内高压（级推荐；C级证据）。对所有的CVT儿童患者，推荐在确诊1周后重复行神经影像学检查，包括静脉成像，以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况（级推荐；C级证据）；出生28D后诊断为急性CVT的儿童，即使有颅内出血，也应用足量低分子肝素治疗（A级推荐；C级证据）；持续应用低分子肝素或口服维生素K拮抗剂3到6个月（A级推荐；C级证据）。所有急性CVT儿童患者，初始抗凝治疗开始以后，应在治疗后最初1周行CT或MRI扫描，以监测新发颅内出血情况（A级推荐；C级证据）；同时进行易栓倾向检查，明确可能造成栓塞复发的潜在凝血异常，此检查可能会影响治疗决策（B级推荐；B级证据）。CVT儿童患者应行血培养及鼻窦X线片以确定有无潜在的感染（B级推荐；B级证据）；鉴