肝胆管结石的治疗

,肝胆管结石的治疗,外一科：杨凌彬,2,定义,复杂肝胆管结石：始于肝内胆管系统，治疗上达不到，治疗标准原则的的结石，涉及解剖复杂性，病理生理复杂性，结石分布广泛性以及位置特殊性。术后结石易残留，易复发。,2018/3/25,肝胆管结石病的临床表现,静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸,2018/3/25,肝胆管结石的病因和基本病理改变,肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件,5,6,研究背景,世界性疾病，亚洲人群多发病因复杂，分型困难肝胆管结石过大，分支结石，末端结石肝胆管狭窄，胆道变异术后残余结石率高达30.4%术后胆管结石复发率、胆管炎35%，术后再次手术率37%,7,肝胆管结石的分型,日本nakayama分型：提出按左、右肝管和肝段以上肝管将肝内胆管结石分为中央型和周围型。将胆管狭窄分为无狭窄、轻度狭窄（直径2mm），将胆管扩张分为无扩张、轻度扩张（肝内胆管直径1cm，肝外胆管直径2cm）。结合以上三要素对肝内胆管结石进行分类。Tsunoda 分型：按结石存在部位、胆管狭窄和胆管扩张的有无分型。型：肝内胆管无明显扩张，有小结石和胆泥。 型：肝内胆管普遍扩张，通常胆总管下端有狭窄。型与型肝内结石由肝外因素引起，故称继发性肝内胆管结石。型：一侧肝内胆管有单个或多个囊状局部扩张，常伴有左或右肝内胆管狭窄。 型：同型，但病变位于双侧肝叶。 型由肝内因素引起结石，故称原发性肝内胆管结石。2011年中国肝胆管结石病诊断治疗指南分型,8,中国肝胆管结石病诊断治疗指南分型,根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型,9,中国肝胆管结石病诊断治疗指南分型,型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型,2018/3/25,中国肝胆管结石病诊断治疗指南分型,型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：,a型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,2018/3/25,中国肝胆管结石病诊断治疗指南分型,b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,2018/3/25,中国肝胆管结石病诊断治疗指南分型,c型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,2018/3/25,中国肝胆管结石病诊断治疗指南分型,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：,14,外科治疗原则,去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防止复发,15,肝内胆管结石的治疗方法,16,肝内胆管结石病的手术方法,1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用,2018/3/25,肝胆管切开取石术,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,2018/3/25,肝胆管切开取石术,肝切除后经肝断面胆管取石法,2018/3/25,肝胆管切开取石术,经肝实质肝内胆管切开取石法,2018/3/25,肝部分切除术,对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式,2018/3/25,肝部分切除术,右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除,2018/3/25,肝部分切除术,右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除,2018/3/25,肝部分切除术,右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生右后叶切除,2018/3/25,肝部分切除术,对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除,2018/3/25,肝门部胆管狭窄修复重建术,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路,胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术,2018/3/25,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路,胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术,2018/3/25,适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复,胆管狭窄成形、组织补片修复术,2018/3/25,适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的c型肝胆管结石,肝移植术,2018/3/25,肝胆管结石的微创治疗方法,腹腔镜下肝切除术腹腔镜下胆总管切开取石术经十二指肠内镜取石术术中术后胆道镜取石术传统经皮肝穿胆道造瘘取石术腹腔镜，胆道镜，十二指肠镜联合取石术,30,选择手术方法应遵循的准则,肝胆