护理干预在改善老年糖尿病人营养状况中的应用

学位论文护理干预在改善老年糖尿病人营养状况中的应用申请人信海艳学科（专业）护理学指导教师王静2011年9月网络教育学院毕业设计论文任务书专业班级护理学层次专升本姓名信海艳学号09117406002366一、毕业设计（论文）题目护理干预在改善老年糖尿病人营养状况中的应用二、毕业设计（论文）工作自2011年6月12日起至2011年10月12日止三、毕业设计（论文）基本要求1选题具有科学性、先进性、可行性及实践性2背景及意义清楚3目的、目标清楚4关键词定义明确5文献查阅充分、书写有一定的逻辑性6设计、抽样、方法及技术路线清楚、符合要求7结果展现正确，运用了相应的统计方法8讨论围绕结果，运用了相关的参考文献9推论及建议没有超出研究范围10论文基本数字8000字以上，书写符合科技文章的写作要求，具有可读性和科学性指导教师王静网络教育学院毕业设计论文考核评议书指导教师评语本论文选题新颖，论题方向在探讨老年慢性病保健方面有一定的研究，尤其文献内容及讨论充实，结果数据详实充分，有较好的推广意义，且该生写作态度认真，毕业论文符合要求，同意答辩。建议成绩优秀指导教师签名年月日答辩小组意见负责人签名年月日答辩小组成员毕业设计（论文）答辩委员会意见负责人签名年月日论文题目护理干预在改善老年糖尿病人营养状况中的应用学科（专业）护理学申请人信海艳指导教师王静摘要研究目的通过对2型糖尿病患者TYPE2DIABETESMETILLUS,T2DM进行个体化健康教育及个体化、量化饮食护理，探讨适合本地区饮食习惯的糖尿病饮食护理模式，提高患者生活质量。研究方法在我市48个社区中随机选取4个社区，在社区内以自愿为原则选择100例T2DM患者作为研究对象，采用食物频率表调查患者营养状况并测量空腹血糖及糖化血红蛋白水平。对照组患者接受群体健康教育，护理组患者在群体健康教育基础上接受个体化健康教育及个体化、量化饮食指导。护理三个月后评价血糖、糖化血红蛋白控制情况。研究结果1护理前T2DM患者的营养状况，总能量男，2215KCALVS1900KCAL女，1897KCALVS1800KCAL高于营养治疗原则推荐值P005。研究结论1T2DM患者营养状况总能量摄入过高；热能来源比例分配不当；某些维生素及矿物质摄入不合理；膳食纤维摄入量也明显低于推荐摄入量。2个体化健康教育及个体化、量化饮食能够通过增加患者的知识，改变患者的态度，进而改变不良行为，从而有效控制血糖。关键词2型糖尿病；体重指数；空腹血糖营养治疗研究类型类实验性研究TITLETHEEFFECTIVEOFDIETARYINTERVENTIONINPATIENTSWITHOLDDIABETESMELLITUSSPECIALITYNURSINGAPPLICANTXINHAYANSUPERVISORWANGJINGABSTRACTOBJECTIVETOEXPLORETHEREASONABLEDIETARYINTERVENTIONMODEOFTYPE2DIABETESMELLITUST2DMANDTOIMPROVETHEQUALITYOFLIFEINPATIENTSWITHT2DMTHROUGHGROUPHEALTHEDUCATIONAMONGALLTHEPATIENTSANDQUANTIZEDDIETARYINTERVENTIONININDIVIDUALMETHODSRANDOMLYSAMPLEDFOURCOMMUNITIESAMONG48COMMUNITIESINTANGSHANCITY25VOLUNTEERSWITHT2DMWERESELECTEDINEVERYCOMMUNITYATOTALOF100PATIENTSWERERANDOMLYALLOCATEDINTOTHECONTROLGROUPANDTHEINTERVENTIONGROUPONTHEBASEOFCOMMUNITYTHENUTRITIONSTATUSOFSUBJECTSWASINVESTIGATEDBYFOODFREQUENCYQUESTIONNAIRE,ANDFASTINGPLASMAGLUCOSEFPGANDHBALCWERETESTEDALLTHESUBJECTSRECEIVEDHEALTHEDUCATIONANDDIETARYCOUNSELINGBOTHINCONTROLGROUPANDTHEINTERVENTIONGROUPWITHIN3MONTHSADDITIONALLYTHESUBJECTSINTHEINTERVENTIONGROUPRECEIVEDINDIVIDUALIZEDHEALTHEDUCATIONANDQUANTIZEDDIETARYCOUNSELINGFROMCOMMUNITYDOCTORSWHOWERETRAINEDDURINGTHEPERIODOFINTERVENTIONRESULTS1THEINTAKEOFTOTALENERGYMEN,2215KCALVS1900KCALWOMEN,1897KCALVS1800KCALWASSIGNIFICANTLYHIGHERTHANNUTRITIONTHERAPYPRINCIPLERECOMMENDATIONVALUEP005CONCLUSIONTHERESULTINDICATESTHAT，BASEDONCORRECTLYEVALUATINGTHEBEHAVIORSTATEOFPATIENTS，PARAMEDICSTAFFSHOULDAPPLYTHE“FAMILYCENTEREDCARE”PRINCIPLETOPRACTICEPSYCHOLOGICALHEALTHEDUCATIONTOTHENSCHILDRENANDTHEIRWHOLEFAMILIESTHESECALLNOTONLYBOOSTTHECOMBINEDTHERAPYEFFICACYOFDISEASE，BUTALSOPROMOTEOPTIMIZATIONOFTHEFAMILYENVIRONMENT，WHICHCANIMPROVETHELIFEQUALITYANDENHANCEATTENDINGABILITYOFFAMILYMEMBERS，ANDTHENACHIEVETHEREALMEANINGHEALTHATTHESAMETIME，ITALSOPROVIDENEWTHEORYBASISANDMETHODSFORPEDIATRICSCLINICNURSINGPRACTICEKEYWORDSTYPE2DIABETESMELLITUSINDIVIDUALIZEDHEALTHEDUCATIONDIETARYINTERVENTIONTYPEEXPERIMENTALRESEARCH目录摘要IVABSTRACTVCONTENTSVIII1绪论111背景及意义112目的和目标213关键词及定义2131体重指数2132空腹血糖21332型糖尿病214文献回顾2141老年糖尿病人饮食治疗的意义2142老年糖尿病人饮食治疗的现状4143老年糖尿病人膳食结构的现状52研究设计721研究设计722研究对象723研究工具724研究步骤725统计分析83结果931一般情况比较932护理前患者营养状况9321能量摄入状况及三大营养素供热比9322营养素摄入状况94讨论1141T2DM患者的营养状况11411能量摄入状况及来源分配11412维生素11413矿物质12414胆固醇与膳食纤维1242个体化、量化饮食护理效果评价135推论与建议1551结论1552建议1553本研究局限性及展望15致谢16参考文献17CONTENTS1PREFACE111BACKGROUNDANDSIGNIFICANCE112OBJECTIVE213KEYWORDS214LITERATURE22RESEARCHDESIGN521RESEARCHDESIGN522RESEARCHOBJECT523RESEARCHMETHOD/RESEARCHTOOL524RESEARCHPROCEDURE525STATISTICALANALYSIS63RESULT731GENERALCOMPARISON732NUTRITIONALSTATUSOFPATIENTSBEFOREINTERVENTION74DISCUSSION941THENUTRITIONALSTATUSOFPATIENTSWITHT2DM942INDIVIDUAL,QUANTITATIVEEVALUATIONOFDIETARYINTERVENTION115INFERENCEANDPROPOUND1351CONCLUSION1352PROPOSAL1353LIMITATIONSOFTHISSTUDYANDPROSPECTS13REFERENCES141绪论11背景及意义随着世界科技飞速发展、信息社会的到来，人们的工作和生活方式正在悄然变化过剩的营养，越来越少的体力消耗，以及相伴而来的快节奏步调和人们面临的逐渐增加的心理压力，糖尿病患病率呈逐年上升趋势，已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三大非感染性流行病，是造成致死、致残的主要原因之一12。根据世界卫生组织WORLDHEALTHORGANIZATION，WHO的报告，1998年全球糖尿病DM患者总数约为148亿，预计到2025年将上升到3亿，1995年发展中国家DM患者占全世界的60，到2025年将占803。2002年“中国居民营养与健康状况调查”显示，我国18岁及以上居民T2DM患病率为26，与1996年T2DM抽样调查资料相比，大城市20岁以上T2DM患病率由46上升到64，中小城市由34上升到39。目前全国18岁以上人群约有2000多万T2DM患者。卫生部的调查结果显示，我国每天新增糖尿病患者约3000例，每年大约增加120万例糖尿病患者，以目前的增长趋势，预计到2025年，中国的T2DM患者将超过5000万。糖尿病不仅发病率高，而且易产生心、脑、肾、神经、眼等多种并发症，是糖尿病致残、致死的主要原因。DM正日益成为世界的严重公共卫生问题。T2DMTYPE2DIABETESMELLITUS，T2DM占DM群体的绝大部分，约占95。T2DM多于成年尤其是45岁以后起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。从发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时病人已有510年病程。病人多数无须依赖胰岛素而生存，但在诱因下仍可发生酮症。国内外对糖尿病的治疗研究已经多年，但仍未找到根治的方法。国际糖尿病联盟INTERNATIONALDIABETESMEL1ITUSFEDERATION，IDF推荐的糖尿病综合治疗方案包括饮食、运动、药物、自我监测、健康教育五方面。饮食治疗是T2DM自然病程中任何阶段预防和控制病情的手段中不可缺少的组成部分，是最重要、基础的治疗措施，但也是专业性最强和最难的部分。“五套马车”中的饮食治疗原则是根据不同患者制定出不同的饮食治疗方案，适度摄入热量，力求饮食结构合理。故T2DM患者“个体化、量化的饮食治疗”，需要营养师或相应的专业人员的指导和监督。因此，我国“糖尿病防治规划纲要”中指出，饮食治疗组成员中要有一名营养师，而我国的营养师队伍严重不足。目前中国营养师的数量不足4000人，中国每325万人“共享”1名营养师。中国营养学会2002年的一项调查显示医院从事营养方面的工作人员共1722人，而真正具备营养师资格的只有392人，仅占22。因此，长期以来我国T2DM五项基本治疗措施中，个体化、量化的饮食治疗是糖尿病治疗措施中的瓶颈。12目的和目标目的通过对2型糖尿病患者TYPE2DIABETESMETILLUS,T2DM进行个体化健康教育及个体化、量化饮食护理，探讨适合本地区饮食习惯的糖尿病饮食护理模式，提高患者生活质量。目标本研究立足于社区，在对社区医生进行培训的基础上，通过受训医生对本社区糖尿病患者进行健康教育以及个体化、量化的饮食护理，评价饮食护理的效果，从而使患者具备基本的糖尿病饮食治疗的知识及技能，良好的控制血糖，减少或延缓并发症的发生，提高患者的生活质量，并且为糖尿病的防治以及社区糖尿病饮食护理模式的探讨提供理论依据。13关键词及定义131体重指数BMI指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为BODYMASSINDEX，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。BMI体重KG/【身高M】132空腹血糖空腹血糖（GLU）是指在隔夜空腹（至少810小时未进任何食物，饮水除外）后，早餐前采的血，所检定的血糖值，为糖尿病最常用的检测指标，反应胰岛细胞功能，一般代表基础胰岛素的分泌功能。空腹血糖（FPGFASTINGPLASMAGLUCOSE），血浆中正常值为3356MMOL/L血清中为3961MMOL/L1332型糖尿病2型糖尿病（T2DMTYPE2DIABETESMELLITUS），是由多个基因及遗传因素综合引起的复杂疾病，与胰岛素抵抗及B细胞功能缺陷有关。14文献回顾141老年糖尿病人饮食治疗的意义糖尿病DIABETSMELLITUS，DM是一组以慢性血葡萄糖简称血糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和或胰岛素作用缺陷而引起。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。据国际糖尿病联盟INTERNATIONALDIABETESFEDERATIONIDF统计，20世纪90年代，全球糖尿病患者约为100亿人；2007年，该数字已经迅速增长到246亿人。到2025年，预计全球将有380亿人受到糖尿病的困扰乜1。全球糖尿病患病人数以惊人的速度增长，糖尿病特别是作为占糖尿病总人群95以上的2型糖尿病，目前已经成为严重影响人类身心健康的主要公共卫生问题和重大疾病。全球每年有380万的人口死予糖尿病，死亡率已上升至肿瘤、心血管疾病之后的第三位；同时，每年有700万人口新发生糖尿病，也就是说，每10秒钟，有1例患者死于糖尿病，有2例新发生糖尿病患者。糖尿病患病人数的增加，与人口增长、人口老龄化、生活方式城市化、肥胖人口的增多以及运动减少有密切的关系。糖尿病可以引起冠心病、脑血管病、肾病、失明、截肢等严重后果，带来了严重的经济和医疗服务的负担，以及人口健康的损失。2002年美国居民糖尿病直接或间接费用共计达1320亿美元，而我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用也高达人民币1875亿元，占卫生总费用的394。特别是已经存在并发症的糖尿病患者其医疗费用与无并发症的糖尿病患者相比，可高达371倍。21世纪，由于糖尿病在低中等经济水平国家的高速增长，即将成为这些国家严重的经济负担3。根据世界卫生组织WORLDHEALTHORGANIZATION，WHO的报告，1998年全球糖尿病DM患者总数约为148亿，预计到2025年将上升到3亿，1995年发展中国家DM患者占全世界的60，到2025年将占803。2002年“中国居民营养与健康状况调查”显示，我国18岁及以上居民T2DM患病率为26，与1996年T2DM抽样调查资料相比，大城市20岁以上T2DM患病率由46上升到64，中小城市由34上升到39。目前全国18岁以上人群约有2000多万T2DM患者。卫生部的调查结果显示，我国每天新增糖尿病患者约3000例，每年大约增加120万例糖尿病患者，以目前的增长趋势，预计到2025年，中国的T2DM患者将超过5000万国内外对糖尿病的治疗研究已经多年，但仍未找到根治的方法。目前无论是住院患者，还是院外患者的饮食治疗绝大多数是依靠临床医生指导，由于饮食治疗的特殊性、复杂性以及缺乏营养师，临床医生难以对患者的个体营养状况进行评价，并根据患者饮食习惯等制定合理的饮食治疗方案。在对患者进行诊治时常常告诉“不要吃甜食、少吃点饭、多吃点粗粮、蔬菜具体少吃多少缺乏量化指导”，很笼统的膳食指导，并不能针对患者个体具体情况患者的劳动强度、病情的变化等制订出量化的饮食治疗方案。患者被诊断为T2DM后，为了治疗和控制T2DM，通过向大夫咨询、利用宣传媒介、病人之间交流等多种渠道，或多或少地获得了对T2DM进行药物、饮食、运动治疗等知识，如T2DM患者可通过网络获得较多T2DM的食疗知识和食谱。但患者从各种宣传媒介获得的饮食治疗知识缺乏系统性、具有局限性、可操作性差、有的甚至还是误区，使得患者也难以自己制订合理的、适合自身饮食习惯的饮食治疗计划。因此，T2DM患者在饮食治疗上，普遍通过不吃或少吃某些食物来控制血糖，难以根据自己的病情达到饮食结构合理。同时，良好饮食习惯是T2DM饮食治疗的基础，没有良好的饮食习惯，很难达到理想的治疗效果绝大多数T2DM患者属于院外患者，患者的预防性护理和卫生保健活动通常都必须长期在社区和家里执行。社区卫生服务是居民首先接触的第一线的医疗服务，与患者关系最密切，接触最频繁，社区医生有机会了解患者个人、家庭状况，对患者的生活和健康影响最大，对患者容易管理、随访监测。因此，社区卫生服务机构在对糖尿病等慢性病管理中存在极大的优势。本研究立足于社区，在对社区医生进行培训的基础上，通过受训医生对本社区糖尿病患者进行健康教育以及个体化、量化的饮食护理，评价饮食护理的效果，从而使患者具备基本的糖尿病饮食治疗的知识及技能，良好的控制血糖，减少或延缓并发症的发生，提高患者的生活质量，并且为糖尿病的防治以及社区糖尿病饮食护理模式的探讨提供理论依据。对于糖尿病来说，患者的自我管理能力，对病情控制的作用非常重要。所谓自我管理，就是通过主动调整自己的心理活动和行为，控制不当冲动，克服不利情境，寻求发展，取得良好适应的品质。其品质的好坏，即自我管理水平的高低4。糖尿病患者自我管理能力主要指自我管理的自觉性与严格执行诊疗计划的程度5。142老年糖尿病人饮食治疗的现状约有半数老年糖尿病病人借助于饮食治疗，可以控制病情。因此，它在老年糖尿病治疗中占有极其重要的地位。近年来，糖尿病病人的饮食治疗有了明显的改进，即由传统的低热量低糖高脂饮食改为在合理控制热量范围内提高糖和食物纤维素的进食量，减少脂肪，尤其是饱和脂肪酸的摄敢。这一原则也适用于老年糖尿病病人。饮食内容的改变，对并发症的影响尚在观察中。在胰岛素问世前，糖仅占糖尿病病人总热量的9。胰岛素应用于临床（1922后，在1930年及1940年糖分别占糖尿病病人总热量22及40，至1扣3年糖约占总热量65。HIMSWORTH1935发现限制正常人饮食中的糖会损害糖耐量而增加饮食中的糖，则改善糖耐量，高糖饮食对正常人口服葡萄糖耐量试验的有益影响已被ANDERSON等的工作证实。近年来发现在一些高糖低脂饮食的国家中，糖尿病发病率较低，且观察到除了遗传和环境因素外，东方人长期摄入高糖饮食，糖耐量减退较西方为少。美国糖尿病协会（I979及英国糖尿病协会均介绍糖应占糖尿病病人总热量5060。自前认为糖尿病病人合理接受饮食中的糖应占总热量4050,脂肪占2540。不饱和与饱和脂肪酸之比为11。这样的饮食有利于控制I型糖尿病病人的空腹及麩前血糖。相似的发现亦可见于老年糖尿病病人。流行学资料表明，长期总热、量中糖60,脂肪16的日本传统饮食的日本人和居住在夏威夷的曰本人，他们饮食中的总热、量和北美相似。发现40岁以上的人患糖尿病在夏威夷是日本的3倍，且患缺血性心脏病亦高，其患病率相似于白人糖尿病患者WHO对糖尿病血管病变的多国家研究，发现饮食控制对糖尿病微血管病变的发生发展影响不大。为估价增加饮食中糖量对糖尿病的影响，测定了正常人及轻型糖尿病病人年基础饮食（糖占总热量45及高糖饮食（糖85时的血糖及免疫活性胰岛素，高糖饮食10天后/口服葡萄糖耐量试验（0120分区域）显著改善。高糖饮食时空腹胰岛素水平亦下降，而口服葡萄糖后胰岛素改变不明显。这些资料提示高糖饮食增力组织对胰岛素的敏感性。老年糖尿病患者对高糖适应的机理，可能涉及胰岛素受体及其活性的改变。给糖尿病病人长迪和短期高糖饮食，虽导致脂肪细胞上胰岛素受体数目减少或亲和力减弱，但，胰岛素敏感性则显著增强。动物实验表明高脂肪饮食时，外周组织对胰岛素的敏感性增加，在糖元分解途径中的酶活力亦被促进，高糖饮食能改善糖代谢可能与协调肝与胃肠酶系统调节葡萄糖有关。143老年糖尿病人膳食结构的现状高糖饮食在青年型及老年型病人对血浆、甘油三酯的影响是不一致的。摄入液相高糖。饮对这两型病人均增加血浆甘油三酯，但是摄固相高糖饮食不产生这种效应。早知糖尿病病人好发动脉粥样硬也及高甘油三酯血症/HORLICK认为，脂肪在总热量中不超过15,不会导致甘油三酯增高ALBRIPK4观察到高甘油三酯血症可致胰岛素。抵抗，并可导致高胰岛素症及糖耐量减退。高甘油三酯血症的老年糖尿病病人应禁饮酒，伴高姮固醇血症的患者严格限制动物脂肪每日食物中胆固醇含量应起300MG,食物中饱和脂肪酸与多价不饱和脂肪酸含量的比例，也应冲以洼意，应使多价不饱和脂肪酸入量占总脂肪酸入量的25以上。禽类脂肪比兽类脂肪所备的不饱和脂肪酸多。老年糖尿彘病入由于体内糖元异生旺盛，蛋白质消耗较大而合成能力较差。目前多主张供给蛋白质08、15G/D/KG理想体重），最好每日摄取的蛋白质有1/3来自动物食物（因富含必需氨基酸）。根据初步观察,高纤维饮食可能减轻糖尿病血糖波动,并减少降血糖药帅需要。终入植物纤维可降低餐后血糖增高反应,因为植物纤维能延缓食物中糖的吸收,使餐后血糖升高的幅度减小,尿糖排出减少,植物纤维还可以与胆汁酸结合扩增加大便中胆盐的排出,使血清胆固醇浓度下降，有利于防正心血管并发症,但长期高纤维饮食是否可能导致某些无机盐和维生素的缺乏,有待进一步观察。目前宜鼓励患者多吃含有高纤维的天然食品,丫如粗粮、豆类、蔬菜、硬果等。植物纤维最好与糖混合在一起,如再加上少食多餐,使糖平均分配,、能收到更好的效果。对糖耐量减退的肥胖老宇病人,总热量的限制是极其主要的，对肥患者应采用低脂肪膳食，无论是饱和或不饱和脂肪酸均应加以限制，对肥胖的老年糖尿病病人，有人建议在饮食治疗开始时，短期禁食一周，后予低卡饮食维持，使达到理想体重。对这类病人，使其体重轻度下降，亦可伴有显著的糖耐量改善。有人提出应用节省蛋白质的良禁食试验，予蛋白质12,14G/D/KG理想体重）/借以在减轻体重期间保存精瘦的身体组织。过去认为精制糖（REFINEDSUGAR可致糖尿病，现在认识到在某些人群中好发糖尿病是由于肥胖，并非是摄任何特殊食物。大部分非胰岛素依赖型糖尿病老年患者的糖耐量减退常与肥胖有关。热量须加以限制,单独饮食治疗常可控制病情/当病人减少体重不满意时，应指导病人采用食物交换食谱，以期达到合理的热量摄入和理想体重老年糖尿病病人的饮食治疗与成人稍有不同老年男性病人总热量很少超过21Q0CAL/D，女性病人很少超过1500CAL/D般老年病人总热量为2530CAL/D/KG理想体重）蛋白质约占20,其余80热量为糖及脂肪,约各占一半，有报告老年糖尿病病人果糖水果、绿色植物及蜂蜜中均有）的利用较葡萄糖为佳。2研究设计21研究设计本文为调查描述。22研究对象在我市48个社区中随机选取4个社区，在社区内以自愿为原则选取研究对象。研究对象选择标准在县级及以上医院诊断为T2DM；在社区中建档完全；自愿参加；并且能够做饮食控制记录。符合选择标准的T2DM患者共100例。以社区为基础分为护理组和对照组。护理结束后，94例患者完成研究，失访6例，失访率为6。护理组患者有1例因搬家失去联系。对照组有5例因临时有事未参加体检。23研究工具及方法231研究方法在我市48个社区中随机选取4个社区，在社区内以自愿为原则选择100例T2DM患者作为研究对象，采用食物频率表调查患者营养状况并测量空腹血糖及糖化血红蛋白水平。对照组患者接受群体健康教育，护理组患者在群体健康教育基础上接受个体化健康教育及个体化、量化饮食指导。护理三个月后评价血糖、糖化血红蛋白控制情况。232研究工具（1）身高、体重的测量依据国民体质监测标准；测量前对身高体重计进行校正。体重指数BODYMASSINDEX,BMI体重KG/身高M2。（2）血压的测量使用上海医学设备厂生产的GB305382型水银柱血压计校正后进行测量。（3）空腹血糖、糖化血红蛋白、采清晨空腹静脉血，于2小时内送银川市国龙医院检验。空腹血糖采用日本生产的RAXT型全自动生化仪进行测定，所用方法为“己糖激酶（HK）法”。其正常参考值范围为3261MMOL/L。糖化血红蛋白采用日本生产的RAXT型全自动生化仪进行测定，所用方法为“胶乳凝集反应法”。其正常参考值范围为3858。24研究步骤1采用食物频率表调查T2DM患者营养状况，并进行评价，为个体饮食护理提供依据；2采用自行设计的调查表调查T2DM患者的饮食治疗知识、信念、行为状况，并进行饮食健康教育，评价效果；3在健康教育的基础上，针对患者饮食中存在的问题，并结合患者的具体情况，对患者进行个体化、量化饮食指导，评价效果；4调查T2DM自我管理状况及社会支持状况，并分析患者的自我管理及社会支持的基本状况。通过上述工作及对结果评价分析，为进一步社区T2DM综合护理提供策略和参考依据。25统计分析采用SPSS115统计软件录入和分析资料。定量资料结果以表示，组间比较采用两样本的T检验或方差分析；计数资料采用2检验，显著性水平为005。3结果31一般情况比较两组护理前的一般情况比较差异未见统计学意义，两组均衡可比。见表1表1护理前两组一般情况比较性别文化程度组别例数男女年龄病程（年）文盲小学初中高中对照组5015（30）35（70）60164664015（30）15（30）16（32）4（8）护理组5013（26）37（74）60887615413（26）12（24）18（36）7（14）20198045704351412P065606490665070332护理前患者营养状况321能量摄入状况及三大营养素供热比糖尿病患者的总能量高于营养治疗原则推荐值P005，能量来源分配不合理，脂肪供热比为32，高于推荐摄入量，碳水化合物供热比为52，明显低于推荐摄入量。见表2。表2能量及三大营养素供热比与营养治疗原则推荐值比较推荐值实际摄入量男女男女能量（KCAL）1900KCAL1800KCAL2215KCAL1897KCAL蛋白质（）1520T3455P00517T3077P005脂肪（）2030T3455P00532T3077P005碳水化合物（）5560T3455P00552T3077P005322营养素摄入状况T2DM患者的维生素C、维生素B1、维生素E及钙的摄入量明显低于推荐摄入量，钠、铁的摄入明显高于推荐摄入量。膳食纤维摄入量严重不足。其他营养素摄入接近推荐摄入量，见表3。表3糖尿病患者营养素摄入量与参考摄入量比较营养量RNIS糖尿病患者摄入量（XS）RNIS蛋白质G756764289090膳食纤维G30123154341胆固醇MG30030920638103维生素AUG8008648746711108维生素B1MG1308703867维生素B2MG1211305194维生素CMG1007085612571维生素EMG1070232370钙MG1000706933119771钠MG2200553186276118251铁MG1524101022161锌MG115110744496硒MG504405174588铜MG20177048894讨论41T2DM患者的营养状况411能量摄入状况及来源分配蛋白质、脂肪和碳水化合物三大营养素的供热比对血糖的控制起重要作用，所以饮食治疗的关键是要调整好这三种营养素的供热比。因糖尿病患者糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，建议适当增加蛋白质的摄入量。但是当糖尿病伴有肾功能不全时应根据肾功能损害程度限制蛋白质摄入量。脂肪摄入过多会引起胰岛素抵抗17，并产生过多的热量，所以应适当限制膳食脂肪摄入量，尤其是饱和脂肪和脂肪酸不宜过多。在合理控制总能量的基础上，应适当提高碳水化合物摄入量，有助于提高胰岛素敏感性，刺激葡萄糖利用，减少肝脏葡萄糖的产生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物过多会使血糖升高，从而增加胰腺负担。碳水化合物摄入不足时，体内供需时需动用脂肪和蛋白质，又易引起酮症18。应合理分配三者的摄入比例张菱、李德霞19等人及杨子艳、程博20等人的研究也显示相同的结果。这反映出人们生活水平提高后，动物性食品及油脂类摄入增加、粮谷类食物摄入减少的趋势，因此，脂肪过剩可能是总能量过高的主要原因。适当降低脂肪的摄入量，在合理控制热量的同时，适当增加碳水化合物的摄入量，对提高胰岛素的敏感性和改善糖耐量有一定的作用11。412维生素维生素是调节生理功能不可缺少的营养素，尤其是糖尿病病情控制不好，而易并发感染和酮症酸中毒的病人，更应注意维生素的补充。维生素C是人体血浆中最有效的抗氧化剂，大剂量维生素C有降血糖作用。维生素C还可以防止因缺乏而引起微血管病变，其与糖尿病发生的脑卒中有相关关系。B族维生素对糖代谢有重要作用。维生素B1在糖代谢中起辅酶作用，是丙酮酸氧化脱羧必需的物质。维生素E是强抗氧化剂，长期补充能抑制氧化应激，有助于糖尿病控制，并能预防和延缓糖尿病并发症的发生。通过改善细胞膜对胰岛素的反应而明显增加胰岛素介导的葡萄糖非氧化消耗，使血糖下降。分析其原因，维生素C的摄入量低可能是因为患者对新鲜蔬菜及水果的摄入不足；由于粮谷类食物摄入减少，加上所摄入的粮谷类食物越来越精细，导致维生素B1的摄入量低于推荐摄入量；维生素E的摄入量低可能与植物性食品的摄入减少有关。大量研究表明2123，适当补充维生素能够改善血糖及血脂水平，并预防并发症。所以建议患者在原有维生素摄入的基础上增加新鲜蔬菜及水果的摄入以增加VC的摄入；保证能量平衡的情况下适当增加粮谷类食物或者粗粮的摄入以补充维生素B1，增加豆类、坚果等食品以补充维生素E。研究表明，糖尿病患者因葡萄糖和糖基化蛋白质自动氧化等可产生大量自由基，大量自由基若不及时清除则可积聚在组织，引发生物膜上磷脂成分中不饱和脂酸的一系列自由基反应，即脂质过氧化，膜的流动性发生不可逆的改变，脆性增加，细胞膜的正常功能受损。人体中的维生素C、维生素E是清除自由基的重要物质，能阻断和防止自由基引发的氧化和过氧化反应，保护生物膜，还可参与调节清除自由基的超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽等抗氧化酶活性24。所以糖尿病患者的饮食应多样化，在保证热能平衡及三大营养素配比合理的情况下，注意维生素的补充。413矿物质（1）常量元素本研究结果显示，患者从食物摄取的钙明显低于推荐摄入量，仅为推荐摄入量的71，见表7。糖尿病患者较正常人易患骨质疏松，因为持续性的高血糖导致渗透性利尿，使大量的钙从尿中流失，进而引起血钙降低。当血钙持续降低时，甲状旁腺长期受缺钙的刺激，可发生继发性功能亢进，持续过量地分泌甲状旁腺素，导致破骨细胞活性增强，使骨组织中的钙游离进入血液，发生“钙迁徙”出现骨质疏松。同时，游离的骨钙进入血液，易沉积在血管壁上，使血管失去弹性，发生动脉粥样硬化，导致骨供血不足，加重骨质疏松。因此，要注意增加钙的摄取，增加含钙丰富的食物的摄入。含钙丰富的食物有海参、芝麻酱、蚕豆、虾皮、干酪、牛奶、酸奶、燕麦片、豆制品、海米、花茶、酸枣、紫菜、红茶、绿茶、芹菜、鱼子酱、绿叶菜等。本研究结果显示，T2DM患者膳食中钠的摄入量明显高于推荐摄入量。膳食中的钠一部分来自动植物性食物，一部分来自调味的食盐。人们很早就认识到盐是日常生活中不可缺少的必需物质。但是食盐摄入过多会增加高血压的发病率。食盐量与高血压的正相关不仅体现在成年人，而且也发生在儿童和青少年人群，甚至出生5周内高量食盐与青少年期的高血压也呈正相关。限制食盐摄入可降低高血压发病率。糖尿病患者摄入的食盐过多会增加发生高血压等心脑血管并发症的危险。日常生活中，人们膳食含钠盐为1015G，远远超过机体的需要量，因此建议糖尿病患者每天摄盐量应该在5G以内。（2）微量元素胰腺对铁的吸收有一定的影响，患糖尿病时，胰腺受到损伤，铁的吸收和储存量便会增高。同时，铁含量过多对胰腺也有影响，一方面糖尿病患者由于本身胰腺受到损伤，当铁的吸收和贮存量增高时，会对胰腺产生有害作用影响胰岛素的分泌；另一方面，机体内铁含量过多会干扰铬的运输，造成组织缺铬，从而干扰胰岛素的生物活性，加速糖尿病的发展25。所以糖尿病患者应适当限制铁的摄入量。414胆固醇与膳食纤维胆固醇高可引起糖尿病患者心脑血管并发症，应适当限制胆固醇的摄入量，应低于300MG/D，同时患高脂血症者应低于200MG/D。本研究结果显示胆固醇摄入量接近推荐摄入量，见表3。但是陈启众等人的研究结果显示T2DM患者胆固醇的摄入量明显高于推荐摄入量。分析其原因可能是因为随着病程的延长，患者对有关疾病的知识有所增加，而有意减少饮食中胆固醇的摄入。膳食纤维有降低空腹血糖和餐后血糖以及改善糖耐量的作用，其作用机制可能与纤维的吸水性和改变食物的传送时间有关16。可溶性膳食纤维能吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖急剧升高，有助于患者的血糖控制，同时还具有降血脂作用。不溶性膳食纤维能促进肠蠕动，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接缓解餐后血糖和减肥的作用。本研究结果显示膳食纤维摄入量明显低于推荐摄入量，见表3。与陈启众等人17的研究结果一致。所以建议患者在保证平衡膳食的基础上，增加富含膳食纤维的食品，如蔬菜、燕麦、柑橘等。鉴于上述T2DM患者的营养状况，本研究在对患者进行个体化饮食指导及制定营养食谱时遵循的原则是根据不同的病人制定不同的饮食方案，适度摄入热量，力求饮食结构合理。在总热量确定的前提下，适当提高碳水化合物含量；保证足够的蛋白质供应；减少脂肪，特别是动物脂肪的摄入，限制胆固醇的摄入；保证食物品种多样化，粗细粮搭配合理；掌握以植物性食物为主，动物性食物为辅的原则；把每天食盐的摄入量限制在5克之内；增加钙的摄入量；限制铁的摄入。在饮食中注意粗粮的摄入，适当增加粗粮的摄入，不仅增加了碳水化合物的摄入量，同时还增加的膳食纤维，补充维生素B1。42个体化、量化饮食护理效果评价糖尿病饮食治疗是糖尿病治疗中最重要、基础的治疗措施18。合理饮食治疗可维持正常体重，减轻胰岛细胞负荷，有效地控制和稳定血糖19。糖尿病患者在确定营养治疗原则和各营养成分含量后所面临的问题是如何将这些原则有效的转化为患者的菜单20。由于饮食治疗的特殊性食物种类繁多、饮食习惯不一致等，专科医院或大医院的临床医生很难对病人做出个体化、量化的饮食指导。T2DM患者主要属于院外患者，对患者的管理主要集中在社区，社区医生与患者建立长期的、稳定的、有记忆的健康服务与被服务的关系21。社区医生与患者较近，可以随时、就近的对患者进行指导。在群体性健康教育的基础上，个体化的健康教育可以使患者在知识和态度产生质的变化，加上个体化、量化的饮食护理和定期的随访监测，从根本上改变患者的不良饮食习惯，有效地控制血糖。本研究利用经过培训的社区医生对患者进行了为期3个月的个体化、量化饮食护理。糖化血红蛋白可以很好的反应测定前23个月期间患者血糖浓度的总体情况反应前一段时间血糖的平均浓度22。说明个体化量化的饮食护理结合个体化饮食健康教育能在一定程度上改善患者的血糖水平。糖尿病患者采用合理的饮食，通过限制总热量、调整三大能量营养素的供热比以改善胰岛素的敏感性；改善胰岛素受体的缺陷，降低胰岛素抵抗，充分发挥胰岛素的生物学效应，有利于控制血糖及防止糖尿病并发症的发生。高脂蛋白血症是动脉粥样硬化发病的首要因素，约1/3的糖尿病病人伴有高脂蛋白血症，糖尿病病人动脉硬化发病率远较非糖尿病病人高。WHO多国家糖尿病血管病变的研究提出，糖尿病人群中冠心病发病率高，除与高血糖及其伴发的高血压、肥胖等因素有关外，与血浆胆固醇和脂蛋白浓度升高有关，降低其浓度可明显地减低冠心病发病的危险性。饮食治疗是降低血脂的一项基本措施，本研究饮食护理遵循的原则是要求总脂肪的摄入量要小于总热量的30，其中饱和脂肪的摄入量要小于总热量的10，每日胆固醇的摄入小于300MG。T2DM的发生与胰岛素抵抗、胰岛细胞代偿性胰岛素分泌不足以及不断增加的肥胖有关。来自随机对照临床试验的资料显示，结合体力活动、膳食调整及行为措施的综合护理策略能取得最佳的长期控制体重的效果23。建议将本研究中个体化饮食护理模式应用到社区糖尿病综合护理中，在合理饮食的基础上配合运动治疗，达到控制血糖和减少心血管疾病危险因素的目的。本研究通过集体讲座及一对一的辅导的形式对患者进行健康教育，同时根据患者血糖及饮食习惯等对患者进行个体化、量化饮食指导，利用营养配餐软件制定食谱，能够使患者掌握基本饮食调控知识和技能，控制血糖，从而为社区进行糖尿病的综合防治提供对策5推论与建议51结论综上所述，对于糖尿病的综合疗法中的饮食治疗，应对患者进行个体化的饮食指导，遵循的原则是根据不同的病人制定不同的饮食方案，适度摄入热量，力求饮食结构合理。还应该积极开展社区卫生服务工作，定期开展糖尿病防治以及危害知识的讲座，同时根据患者的具体情况进行个体化的健康教育，使病人知道糖尿病可以预防并且通过适当的治疗，可以延缓各种并发症的发生。在社区工作人员和患者的共同努力下，使糖尿病病人的血糖得到良好控制，提高他们的生活质量。52建议1采用食物频率表调查T2DM患者营养状况，并进行评价，为个体饮食护理提供依据；2采用自行设计的调查表调查T2DM患者的饮食治疗知识、信念、行为状况，并进行饮食健康教育，评价效果；3在健康教育的基础上，针对患者饮食中存在的问题，并结合患者的具体情况，对患者进行个体化、量化饮食指导，评价效果；4调查T2DM自我管理状况及社会支持状况，并分析患者的自我管理及社会支持的基本状况。通过上述工作及对结果评价分析，为进一步社区T2DM综合护理提供策略和参考依据。53本研究局限性及展望现在通过大量的研究和实验证实，糖尿病的最佳疗法就是合理的安排饮食和适量而规律的运动锻炼，并且饮食治疗的原则及某些营养素对血糖控制的意义的研究相对透彻，但是患者的依从性是当今医学界面临的重要问题。患者依从性差的原因有文化程度偏低，缺乏医学知识；因长期治疗思想上产生了厌烦心理，对治疗失去信心；长期的饮食控制不合理，致营养不良抵抗力下降；长期患病，造成严重的心理负担，性格发生变化，脾气暴躁、不合群24。健康教育可显著提高糖尿病患者治疗的依从性25。但是要因人而异，要根据病人不同的文化程度采取不同的教育方式。本研究取得的成果只是短期的护理效应，NS儿童行为问题的发生和控制错综复杂，所以在儿童行为控制方面的一些设想和效果未能实行、显现出来，这有待于今后的进一步研究和探讨致谢在毕业论文完成之际，我的心情无比激动。感谢我的导师对我的精心指导，感谢同事们对我的大力帮助，感谢家人对我的大力支持，谢谢你们参考文献1沈洪兵我国糖尿病的发病变化及其经济负担研究上海预防医学,1998,1093872WHOREPORTOFTHEEXPERTCOMMITTEEONTHEDIAGNOSISANDCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSDIABETESCARE,1997,2011833迟家敏实用糖尿病学M第3版人民卫生出版社，200912044武琳,丁静等社区糖尿病患者量化饮食和运动治疗的疗效观察J中国航天医药杂志,2003,5429325向红丁,查良绽糖尿病的营养治疗现代临床营养学M北京科学出版社,200356558516中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量CHINESEDRISM北京中国轻工业出版社,20011687汪宏莉,霍卓平,余小鸣应用标准化效应指数评价健康教育的效果J中国公共卫生,2002,1812150815098吴坤主编营养与食品卫生学第5版北京人民卫生出版社,2007,1941969张菱,李德霞,傅晓英等223例糖尿病病人膳食现状调查J中国糖尿病杂志,2001,9421822110GEDNONINSULINDEPENDENTDIABETESJJAMCOLLNUTR,1995ANZELLAD,BARBIERIM,RAGNOE,ETALCHRONICADMINISTRATIONOFPHARMACOLOGICDOSESOFVITAMINEIMPROVESTHECARDIACAUTONOMICNERVOUSSYSTEMINPATIENTWITHTYPE2DIABETESJAMJCLINNUTR,2001,J7361052105712张爱珍医学营养学M北京,人民卫生出版社,200513胡世莲膳食纤维在糖尿病治疗中应用的研究进展J肠外与肠内营养,2001,83186114LIPKINENEWSTRATEGIESFORTHETREATMENTOFTYPE2DIABETESJAMASSOC,1999,99332915AMERICANDIABETESASSOCIATIONNUTRITIONRECOMMENDATIONSANDPRINCIPLESFORPEOPLEWITHDIABETESMELLITUSDIABETESCARE,1997,20SUPPL1416周逸丹,谷卫糖尿病饮食治疗现状J浙江医学,2001,23318718917杨硕,樊立华以社区基础进行糖尿病综合护理的探讨J中国公共卫生管理,2002,1851822冯爱萍,赵跃青,石云糖尿病诊治与预防新概念M中国医药科技出版社,2006,1110819AMERICANDIABETESASSOCIATIONPOSITIONSTATEMENTNUTRITIONRECOMMENDATIONSANDPRINCIPLESFORPEOPLEWITHDIABETESMELLITUSDIABETESCARE2000,23SUPPL1S42520周建,孙崇政,吴桦等T2DM患者对疾病认知状况及健康教育需求的调查J社区健康教育,2006,22302505121黄敬享健康教育学M上海复旦大学出版社,2003,3132附录护理人员糖尿病知识调查问卷您好首