急 性 胸 痛

急性胸痛一、概述（一）病因及鉴别诊断必须详询病史中疼痛的部位和放射、性质、时间、诱发疼痛的因素、伴发症状等，配合体检和辅助检查，加以综合分析与判断。胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气（二）快速评估及急诊处理胸痛患者（除外有明确良性原因者）都应尽快送到医院。医生接诊后立即行心电图、呼吸、血压、氧饱和度监测，给予吸氧，并建立静脉通道。如果患者出现明显呼吸困难，表现为张力性气胸的症状和体征，即给予胸腔穿刺排气。出现生命体征不稳定，应给予纠正。确定生命体征平稳，应简要地洵问发病情况，既往病史，针对胸捅相关部位进行体格检查。应做心电图检查，如未发现异常表现，可12小时后重复，或监测异常表现的变化。多数患者应做线胸片或扫描进行鉴别诊断，特别是肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞等可迅速致命性疾病。二、急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACUTECORONARYSYNDROME,ACS是由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板粘附和聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。根据冠状动脉堵塞程度的不同，临床表现为不稳定心绞痛UNSTABLEANGINA,UA非ST段抬高心肌梗死NONSTELEVATEDMYOCARDIACINFARCTION,NSTEMI和ST段抬高的心肌梗死STELEVATEDMYOCARDIACINFARCTION,STEMI的一组临床综合征。（一）病理生理机制1动脉粥样斑块2易致血栓栓塞血液成分3易损性心肌非动脉粥样硬化的心肌、动脉粥样硬化致心肌缺血、。非缺血性心肌。（二）临床特点及危险分层1临床表现1症状主要表现为胸痛或胸部不适，其特点包括胸痛表现为憋闷、扼窒、压迫、紧缩感、针刺样等；疼痛可逐渐加重，有间歇却不完全缓解；向肩背、左上肢或下颌等部位放射；发作可较前频繁，与原有的缓解方式不同，或不能缓解。同时注意伴随症状。2体征注意神志变化，周围灌注状况，出汗情况，肺部罗音及出现部位，颈静脉怒张，心音改变。2实验室及辅助检查相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征梗死部位相关冠状动脉相应导联前壁左冠状动脉前降支V1V4前间隔V1、V2前壁侧壁左冠状动脉前降支近端V1V6、AVL下壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、AVF下壁右室右冠状动脉近端、AVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、AVF、V1、V2、V7V9后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧壁左冠状动脉前降支V5、V6、AVL前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V3V6、AVL下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支、AVF、AVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、AVL心肌标志物变化的特点心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CKMB312H1824H3648H肌钙蛋白T/I312H1824H1024D3诊断及危险分层STEMI的WHO诊断标准胸痛持续20分钟，不缓解ECG特征性演变；心肌标志物升高三急诊处理1院前或转运中处理应树立“生存链”的概念，包括早期识别求救，早期CPR，早期除颤和早期ACLS；必须给怀疑STEMI的患者嚼服150300MG阿斯匹林，常规做12导ECG检查；转送患者途中，ECG可以发现并监测病情变化。2早期一般治疗对ACS胸桶的患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，建立静脉通路，吸氧，使SPO290。时刻做好电除颤和CPR的准备。1止痛剂吗啡24MG肌注，可以重复使用。2硝酸甘油治疗终点是临床症状得到控制，血压正常者平均动脉压下降10，高血压者下降30。收缩压50。（二）介入治疗；目标应为急诊至球囊扩张时间1小时，先行溶栓治疗；如果胸痛持续3小时，可行直接PCI术。三、主动脉夹层主动脉夹层AORTICDISSECTION,AD是血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的危重心血管急症（一）病因及病理分型1高血压与动脉粥样硬化2特发性主动脉中层病变3遗传性疾病马方综合征、EHLERSDANLOS综合征、TUNER综合征。4先天性主动脉畸形主动脉缩窄5创伤主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、钳夹阻断不恰当操作。6主动脉壁炎症反应DEBAKEY分型型起源于升主动脉并累及腹主动脉型局限于升主动脉型起源于胸部降主动脉A型未累及腹主动脉B型累及腹主动脉STANFORD分型A型无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉B型夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉（二）临床特点及诊断1临床表现及体查AD多见于中老年患者，突发撕裂样胸背部剧烈疼痛，90有高血压病史。常可表现为夹层累及分支动脉闭塞导致脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状。如果累及主动脉瓣产生严重反流可出现急性心力衰竭、心脏压塞、低血压和晕（厥；累及冠脉可出现心饺痛或心梗；夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及叻间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；20的患者可有周围动脉搏动消失根据夹层位置及变化会出现不同体征2辅助检查ECG胸部X线平片胸部CT扫描主动脉DOPPLER主动脉MRA主动脉DSA（三）急诊处理1急救处置对呼吸、循环状态不稳的患者应即行气管插管、机械通气，如果发生心脏压塞应急诊开胸手术。对血流动力学稳定的患者，初步治疗措施主要是控制疼痛和血压，常用吗啡止痛，将血压控制在120/70MMHG。2内科治疗硝普钠首选用药。血管紧张素转换酶抑制剂ACEI阝受体阻滞剂钙通道阻滞剂3外科治疗人工血管置换术支架手术治疗四、自发性食道破裂（一）病因自发性食道破裂是发生在腹内压骤然升高的情况下，约7080的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后，于暴食、饮酒后发生者较多见。其次为用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重等。某些食管病变，特别是引起食管远端梗阻的病变，如食管炎、肿瘤、食管贲门失弛缓症等，当用力吞咽时食管壁承受的压力突然增加，可引起食管破裂。食管破裂还可发生在颅内疾病时或颅脑手术之后。（二）临床特点及诊断1早期症状剧烈呕吐后突发胸背部、腹部撕裂样剧烈疼痛，可放射至左季肋部、下胸背部或左肩部，止痛剂难以缓解。2伴随症状纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿、皮下气肿、气胸、液气胸、脓毒症及中毒性休克。3并发症多器官功能障碍综合征4X线胸片口服水溶性造影剂，可见造影剂径食管破口逸入周围诅识或胸膜腔内。5胸腔穿刺抽胸水化验淀粉酶增高，含食物残渣