icu深静脉置管的感染相关因素分析及护理-icu护理论文

ICU深静脉置管的感染相关因素分析及护理ICU护理论文ICU深静脉置管的感染相关因素分析及护理【摘要】重症监护病房（ICU）病人病情危重，免疫功能差极易发生感染1常需要多种药物的同时输入，一些休克病人常出现外周静脉穿刺困难，导致不能及时给药而耽误用药，建立深静脉通道，为中心静脉压及PICCO监测技术的应用提供准确数值2。其次为抢救患者赢得了时间，因此深静脉导管已成为危重病急救的必需手段之一3，但随之带来的导管相关感染已成为院内感染的重要原因之一4。本文根据临床经验总别ICU患者深静脉置管感染因素，并提出相应护理措施，为临床更好地预防和治疗导管相关感染提供参考。【关键词】深静脉置昏感染；相关因素；护理措施【中图分类号】R4736【文献标识码】B【文章编号】10044949（2015）02010702近年来，随着深静脉置管（DEEPVENOUSCATHETER，DVC）技术越来越广泛地用于危重症的血流动力学监测、长期胃肠外静脉营养、大量快速补液、标本采集等，伴发的导管相关性感染（CATHETERRELATEDINFCTION，CRI）也成为ICU常见而又亟待解决的问题。本文将从以下地方面对ICU深静脉置管感染的相关因素进行分析并提出相应的护理措施。1深静脉导曾感染的诊断标准参照卫生部颁发的医院感染诊断标准，制定深静脉置管的感染诊断标准体温38C且血培养阳性；静脉穿刺部位红肿、压痛、有脓液溢出；2深静脉导管感染的原因分析21患者年龄对深静脉置管感染的影响ICU收治病人较广泛一，其中以年老体弱者较多。关老年人、儿童、导管留置时间及接受全胃肠外营养是导管相关胜感染的高危因素的研究报道较多5。有关研究表明6对高龄患者进行深静脉置管，其感染几率大大增加，这可能与高龄患者的组织器官及其相应的机体功能衰退，机体免疫力下降，对外界病原菌的抵抗能力降低，在受到病原菌的入侵后易发生感染有关7。22穿刺部位对深静脉置管感染的影响穿刺部位的病原菌是留置导管的主要感染源。人体不同解剖部位的细菌生长密度利时类各不相同。有研究报道，腹股沟的细菌首落明显高于颈部及锁骨下部位。这与股内深静脉置管部位易受患者大小便污染有关；另外，不少病者腹股沟会阴部位皮癣的存在也是股内深静脉置管真菌感染高发的重要原因。23导管困置时间对深静脉置管感染的影响病人最有可能遭到细菌侵袭的时间为留置导管穿刺时及留置导管的早期。临床观察显示，随着中心静脉导管留置时间的延长，感染的机率越来越大。有文献8表明细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7天的时间，7天内细菌还没繁殖到一定数量，少量进入血液系统后被免疫系统及抗生素消灭，7天后但细菌繁殖到一定数量时释放入血引起菌血症及临床表现。由于置管时间长，在管路上的操作越多，污染的机会就增多。导管困置时间延长，会增加感染的概率。但过于频繁更换不仅增加医疗成本，而且还会增加感染风险。因此导管更换时间以2周为宜。研究发现，置管时间7D的导管感染率明显高于置管时间7D的。从病原首分布来看，置管时间7D的导管真菌高发，可能与下列因素有关ICU病人病情普遍危重，反复长期应用广谱抗生素导致条件致病菌、真菌常见；一管多用（全胃肠外营养、用药、抽血、测压）增加了污染的机率；随着时间的延长，导管使用增加，污染机会增加。几个大样本前瞻性研究提示教育程序可使中心静脉导管相关感染的相对危险降3070。显然规范操作、良好护理能降低导管相关感染不容置疑。24导管来源对深静脉置管感染的影响ICU患者深静脉置管主要来源于急诊、ICU内置管以及其他科室带人置管。陈杨波等9报道急诊带人导管感染率最高，ICU置管感染率最低。另外，急诊带人导管的阳性球菌和阴性杆菌感染率显著高于ICU和其他科室的，这与急诊紧急置管时间紧迫、无菌操作相对不严格及医疗环境开放的特点很有关系。相对而言，ICU或其他科室病房（一般由监护室医生或麻醉科医师操作）规范熟练的置管操作，最大程度上降低了导管的感染率。而ICU和其他科室带入导管的阴性杆菌、真菌阳性率相对较高，与其感染致病菌的变迁规律相一致。25穿刺合并症与导曾感染的关系导管阻塞血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在阻塞的导管内沉积，这些沉积物是微生物良好的培养基，还包裹病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤10。有文献报道白血栓形成的导管相关感染的风险高达26倍11。此外穿刺口有出血，血液为细菌良好的培养基，因此均会增加导管感染的几率。应加强导管护理，遵医嘱给予肝素稀释液正压封管，防止导管阻塞，并加强医护人员的置管技和无菌操作培训，提高一次置管成功率避免多次穿刺造成的局部出血，以减少导管感染的发生。3深静脉置管感染的病原学分析夏梅等12报道，导管感染的病原首以表应葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为多，其次为真菌。有文献报道真菌性导管感染发生率呈上升趋势一致。可能与ICU患者多件有较严重的基础疾病，并长时间应用广谱抗生素、免疫抑制剂等，发生菌群失调有关。因此合理使用抗生素是预防导管感染的重要措施。4ICU深静脉置管的护理措施41ICU深静脉置管的术前、术中及术后护理411术前护理据患者的病情意识状态进行沟通告知，昏迷或意识模糊不能配合则有主管医生与家属介绍ARROW置管的目的，必要性及重要性，穿刺过程风险和可能出现的并发症，取得患者及家属的配合并签好知情同意书。412术中护理评估病人穿刺局部皮肤情况，备好所需用物（穿刺导管及配备麻醉包，利多卡因，接呼吸机躁动不配合病人准备镇静药物，置管时穿的一次性隔离衣）。用物备齐后，熟悉置管要领，局部的解剖结构，摆放好正确体位。开穿刺包穿好隔离衣，严格遵循无菌的操作，穿刺动作轻，稳准，防止设穿动脉导致血肿，刺穿胸膜引起气胸，血胸等不良反应13。意识不清不能配合患者术中躁动而无法穿刺时适当使用约束和镇静药，前提是病人己接好呼吸机不然会引起呼吸抑制造成不良后果。穿刺过程密切观察血氧和生命体征。413术后护理置管结束后，向病人和主管责任护士交待注意事项，填写特护记录单，登记外露刻度方便交给了一班护士核对管道固定情况，拍X胸片确定导管尖端的位置。据病人病情感染情况留取首次置管后血培养，以便日后观察查找血源感染原因。除此，还要时刻观察患者血液内杀霉菌物质含量变化，倘若出现降低，则极易增加病菌感染的风险，这时可能要停止输液，采取无菌操作拔出导管，并把官腔残余液地滴入细菌培养皿进行细菌培养，以观察阴阳性。如果有必要，可使用一定剂量的抗生素来治疗。42深静脉置管感染的预防及护理针对ICU感染病原菌状况，加强ICU环境消毒比较重要14。ICU医护人员自觉提高感染控制意识，增强工作责任感15。对于气管切开、气管插管的患者，每日评估是否可以撤机和技管，减少插管天数，吸痰时严格执行无菌操作、注意手卫生、带口罩和帽子。严格执行留置导尿管的指征，导尿管插管过程中执行无菌操作，避免尿道或膜损伤，保持引流营的通畅和密闭性，尽早拔除导管。严格掌握静脉导管插入指征，尽可能缩短导管留置时间，置管时严格执行无菌技术，静脉穿刺点定期更换穿刺点覆盖的敷料，定期评估能否拔管16。对于急诊带入的导管应予及早更换；技术条件允许下尽可能采用锁骨下深静脉置管；达到治疗目标后尽早拔管，需要长期置管者1周更换1次导管。在病原菌分布的比较中发现急诊带人导管阳性球菌高发，置管时间7D的导管真菌多发，股内置管感染病原菌以阴性菌和真菌为主的特点，提示在导管相关感染发生后及早经验性的有选择的使用抗生素或抗真菌药物17。总之，静脉导管感染是医源性感染的重要原因之一，其相关因素众多，临床上为降低导管相关感染的发生除规范操作和加强护理外，还可以根据不同导管来源、留置部位、留置时间的深静脉导管感染率及病原首的分布特点进行目标性的选择和处置。综上所达，通过按照规范适当的程序及合适的护理措施，可以有效降低深静脉置管的感染风险。这就要求医务人员在实践工作中，严格执行无菌操作规程，在环境符合预防控制感染管理要求的置管操作室进行置管，并定期对置管操作室进行消毒除菌和空气检测；置管操作者应做好置管前期准备工作，如消毒、戴手套、帽子、日罩等，应严格按照标准操作程序进行；定期举办经验交流会，通过交流，互相学习，提高置管技术，在实践中争取一次成功，避免多次操作，降低感染的风险；定期对置管接头消毒，且每次换药前应对其消毒；尽量缩短置管目置时间，完成浪疗目的后，及时拔除留置导管；注意观察患者病情，发现问题应及时给予适宜的处理。参考文献1吴安华，李丹重症监护病房临床与环境、手分高耐药革兰阴性杆菌的同源性研究中华医院感染学杂志，2008，18（7）909一9122杨启文，徐英春，谢秀丽，等全国10所医院院内与社区感染常见病原菌耐药性分析中华医院感染学杂志，2009，19（9）13311383袁伟蓉综合ICU深静脉置管的临床应用及护理民营科技，2012，102344陈杨波，张庚，季春莲，胡马洪，许秀娟，金东，李玉花重症监护病房深静脉导管感染相关因素分析现代实用医学，2009，21（2）1201215孙孝君，董明芬，陆祖萍深静脉置管的应用效果与并发症的观察现代实用医学，2007，19（4）3223236田洪忆深静脉置管术后感染的相关危险因素中华医院感染学杂志，2012，22（11）228822897郭会浅谈由深静脉置管引起的并发症及护理中国保健营养，2012，23（4）L48陈凤玲；梁索妮，钟惠梅普外科中心静脉导管感染的相关因素及预防对策实用医技志2008，15（20）2612261519左选琴，段军，王雪价，等，ICU中心静脉置管患者感染相关因素分析中华护理杂志，2007，42（12）1127112810俞培敏，徐军深静脉置管的细菌学监测宁波医学，2002，12（7）33633811KUTERDJTHROMBOTICCOMPLICATIONSOFCENTRALVEROUSCATHETERSINCANCERPATIENTSONCOLOGIST，2004，9（2）20721612夏梅，吴蔚，徐静心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防对策中国实用护理杂志，2007，23（5）11213黄碧玉深静脉置管在神经外科的应用及护理临床护理，2011，9（18）33833914张水娥，周齐艳重症监护病房获得性细菌感染临床调查