后腹腔镜输尿管切开取石治疗复杂性输尿管上段结石24例

后腹腔镜输尿管切开取石治疗复杂性输尿管上段结石24例来源WWWZGKWCN日期20121120输尿管结石目前的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术ESWL、输尿管镜碎石取石术URL、经皮肾镜碎石取石术PCNL及腹腔镜切开取石术LUL。我院2003年5月2009年5月对24例复杂性输尿管上段结石行后腹腔镜下手术治疗，效果满意，现报告如下。1资料与方法11一般资料本组24例，其中男16例，女8例；年龄2671岁，平均4516岁。病程8个月10年。本组均行B超、膀胱X线、静脉肾盂造影检查明确诊断。10例行输尿管CT检查，其中4例加逆行尿路造影检查。结石均位于输尿管上段，单侧多发结石3例，左侧15例，右侧9例。结石直径80240MM，均有不同程度的肾积水。12手术方法气管插管全麻成功后，留置导尿管。注入亚甲蓝注射液后关闭尿管，健侧卧位，以周立群命名的“IUPU”方法建立腹腔后腔1，于髂骨上缘2CM与腋前线交点处行1CM切口，置入气腹进入腹腔后间隙，充气压力至14MMHG1MMHG0133KPA后置入第1个TROCAR，并入腹腔镜尖扩张，另2个TROCAR分别于肋缘线与腋前线、腋后线的交点置入。12观察镜，电钩切开GEROTA筋膜后，首先暴露肾下极区域。从腰大肌内缘找到输尿管，用无创抓钳钳住结石上方扩张的输尿管，电钩切开结石表面的输尿管，取出结石后直视下置入双J管，术中证实有亚甲蓝反流。遂用40可吸收线缝合2或3针，周围置引流管1根，结束手术。13结果本组均1次手术成功，手术时间75180MIN，失血2050ML，4例术中发现合并输尿管息肉同时切除。术后2448H拔除导尿管，拔管后观察2448H，如无尿漏可拔除腹膜后引流管。术后住院48D，平均6012D。术后复查泌尿系X线平片无结石残留，B超示肾积水较术前减轻。术后24周膀胱镜下拔除双J管。随访216个月，输尿管无狭窄，肾功能改善。2讨论21常用治疗方法的利弊采用何种方法治疗输尿管上段结石一直存在争议1。ESWL和URL是当今最常用的输尿管结石治疗方法，通过这些方法大部分结石都能得到有效治疗。PCNL主要用于输尿管较大结石的治疗。LUL通常作为ESWL、URL、PCNL失败时的补救措施，对于一些患者也作为首选治疗手段2，3。周四维4认为对于坚硬的、较大的、梗阻性的结石以及曾行微创手术取石失败的输尿管结石，LUL是理想的选择。2007年欧洲泌尿外科指南报道ESWL的一次性碎石成功率低于90，结石10MM和位于输尿管中上段时一次性碎石成功率降低，且多数作者仍认为ESWL可作为治疗横径10MM的输尿管上段结石的首选方法。尽管URL的一次性碎石成功率可达95，但对于结石10MM和输尿管中上段结石，其一次性碎石成功率则下降5，且URL一般将结石粉碎为1030MM的小碎块，仍有部分结石需术后自行排出，有可能发生肾绞痛和血尿，还有部分碎石不能自行排出体外，甚至再次造成上尿路梗阻。后腹腔镜输尿管切开取石术与开放手术相比，在创伤、术后恢复等方面具有较大的优势。SIMFOROOSH等6报道123例后腹腔镜输尿管切开取石术，成功率为967。我院6年间共行24例后腹腔镜输尿管切开治疗复杂性输尿管上段结石手术，均一次性取尽结石，术中出血量少，术后恢复快，无尿漏等并发症发生。22提高后腹腔镜输尿管切开取石术成功率的体会术中快速而准确地寻找到输尿管是手术成功的关键，腰大肌是后腹腔间隙重要的解剖学标志，肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约20CM。打开GEROTA筋膜后，以腰大肌外缘为参照，稍向内侧推进即可发现肾下极和输尿管，输尿管周围多有粘连及炎性水肿。术中双J管的放置为手术的另一要点，我们的做法是经结石所在水平的侧孔向远近端各置入1条小儿尿管的支撑塑料导丝，将双J管上下端撑直，接着将导丝撑直的双J管经输尿管切口分别向输尿管远近端放入，放好后拔除双J管导丝。这种放置方法较其他方法节约时间，且确切可靠。留置双J管及缝合切口是必要的，但对于输尿管结石处管壁炎症及水肿明显者，则不应勉强缝合，以免撕裂输尿管导致缝合困难及切口瘢痕狭窄。总之，后腹腔镜输尿管切开取石术创伤轻，痛苦少，恢复快，是治疗复杂的输尿管上段结石有效、可行的微创技术，尤其对于结石长径10MM、停留时间1个月、单侧多发结石、有炎性息肉包裹、ESWL治疗失败，输尿管迂曲变形、合并输尿管发育畸形的复杂性输尿管上段结石，因其一次取石成功率高，并发症发生率低，是一种较好的手术治疗方法。参考文献1孙晓文，夏术阶，鲁军，等体外冲击波碎石，逆行输尿管镜或微创经皮输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较J中华泌尿外科杂志，2008，2985535562KITTINUTK，SUTHEPPLAPAROSCOPICURETEROLITHOTOMYITSROLEANDSOMECONTROVERIALTECHNICALCONSIDERATIONSJINTJUROL，2006，1362062103GAURDD，TRIVEDIS，PRABHUESAIMR，ETALLAPAROSCOPICURETEROLITHOTOMYTECHNICALCONSIDERATIONSANDLONGTERMFOLLOWUPJBJUINT，2002，8933393434周四维输尿管上段结石的微创外科治疗J中华泌尿外科杂志，2006，2763653675PREMINGERGM，TISELIUSHG，ASSIMOSDG，ETAL2007GUIDELINEFORTHEMANAGEMENTOFURETERALCALCULIJEURUROL，2007，526161016316SIMFOROOSHN，BASIRIA，DANESHAK，ETALLAPAROSCOPICMANA