探讨急性缺血性中风的几个问题课件（可编辑）

探讨急性缺血性中风的几个问题课件0探讨急性缺血性中风的探讨急性缺血性中风的几个问题几个问题南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院田时雨邹小英邹小英田时雨1“”2一、脑血管疾病的分类1995年一、脑血管疾病的分类1995年1、高血压脑出血一、短暂性脑缺血发作2、继发于梗死的出血一颈动脉系统二椎基底动脉系统3、肿瘤性出血4、血液病引起二、脑卒中5、淀粉样脑血管病一蛛网膜下腔出血1、动脉瘤破裂引起6、动脉炎引起1先天性动脉瘤7、药物引起2动脉硬化性动脉瘤8、脑血管畸形或动脉瘤引起3感染性动脉瘤9、其他2、血管畸形10、原因未明3、颅内异常血管网症三脑梗死4、其他1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死5、原因未明2、脑栓塞31心源性二脑出血脑血管疾病的分类续表1脑血管疾病的分类续表12动脉源性三感染性动脉瘤3其他四外伤性假动脉瘤3、腔隙性梗死五其他4、出血性梗死七、颅内血管畸形5、无症状性梗死一脑动静脉畸形6、其他二海绵状血管瘤7、原因不明三静脉性血管畸形三、椎基底动脉供血不足四GALEN静脉瘤四、脑血管性痴呆五颈内动脉海绵窦瘘五、高血压脑病六毛细血管扩张症六、颅内动脉瘤七毛细血管瘤八脑面血管瘤病一先天性动脉瘤九颅内颅外血管交通性动静脉畸形二动脉硬化性动脉瘤4脑血管疾病的分类续表2脑血管疾病的分类续表2十其他二颅内异常血管网症八、脑动脉炎三动脉肌纤维发育不良一感染性动脉炎四淀粉样血管病二大动脉炎主动弓综合征五动脉壁夹层病变三系统性红斑狼疮六其他四结节性多动脉炎十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成五颞动脉炎一海绵窦血栓形成六闭塞性血栓性脉管炎二上矢状窦血栓形成七其他三直窦血栓形成九、其他动脉疾病四横窦血栓形成一脑动脉盗血综合征五其他5二、脑血管病的病因二、脑血管病的病因一动脉和静脉改变引起的脑部异常的一动脉和静脉改变引起的脑部异常的原因原因动脉硬化性血栓形成动脉硬化性血栓形成短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作栓塞栓塞高血压性出血高血压性出血破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形6动脉炎动脉炎M脑膜血管梅毒,继发于化脓性和结核性脑膜炎的M脑膜血管梅毒,继发于化脓性和结核性脑膜炎的血管炎,罕见的感染斑疹伤寒、血吸虫病、疟血管炎,罕见的感染斑疹伤寒、血吸虫病、疟疾、毛霉菌病等疾、毛霉菌病等M结缔组织病结节性动脉炎、红斑狼疮坏死性M结缔组织病结节性动脉炎、红斑狼疮坏死性动脉炎、WEGENER动脉炎、颞动脉炎、TAKAYSU动脉炎、WEGENER动脉炎、颞动脉炎、TAKAYSU病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、脑动脉巨病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎细胞肉芽肿性动脉炎7脑内血栓性静脉炎继发于耳、鼻窦、面部感染脑内血栓性静脉炎继发于耳、鼻窦、面部感染等伴有脑膜炎和硬膜下积脓衰竭状态产后、等伴有脑膜炎和硬膜下积脓衰竭状态产后、手术后、心衰、血液病红细胞增多症、镰形细手术后、心衰、血液病红细胞增多症、镰形细胞病和未确定病因的疾病。胞病和未确定病因的疾病。血液系统疾病抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、血液系统疾病抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、红细胞增多症、镰形细胞病血栓性血小板减少红细胞增多症、镰形细胞病血栓性血小板减少性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等颈动脉和基底动脉的外伤和解剖颈动脉和基底动脉的外伤和解剖8淀粉样血管病淀粉样血管病分离性主动脉瘤分离性主动脉瘤动脉血管造影并发症动脉血管造影并发症伴持久缺陷的神经性偏头痛伴持久缺陷的神经性偏头痛伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下疝伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下疝9混杂型纤维肌发育不良,伴有颈内动脉、大混杂型纤维肌发育不良,伴有颈内动脉、大脑脑中中动动脉脉或或椎椎基基底底动动脉脉的的局局部部分分离离XX线线、闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未破裂的囊性动脉瘤压迫、口服避孕药并发症破裂的囊性动脉瘤压迫、口服避孕药并发症儿童和成人未确定原因疾病烟雾病和其他疾儿童和成人未确定原因疾病烟雾病和其他疾病病10二各年龄组的特征性脑血管病二各年龄组的特征性脑血管病产产前前循循环环疾疾病病导导致致M脑穿通畸形M脑穿通畸形M脑积水M脑积水M低氧血症损伤M低氧血症损伤M单侧脑梗死M单侧脑梗死围生期和产后循环障碍引起围生期和产后循环障碍引起M早产儿心肺衰竭和缺血性病大理石状态M早产儿心肺衰竭和缺血性病大理石状态M脑室周围梗死M脑室周围梗死M早产儿基质出血和缺血灶M早产儿基质出血和缺血灶M新生儿出血性疾病M新生儿出血性疾病11婴儿和儿童与以下情况有关的血管性疾病婴儿和儿童与以下情况有关的血管性疾病M缺血性脑卒中M缺血性脑卒中M充血性心力衰竭和异常栓塞M充血性心力衰竭和异常栓塞M烟雾病M烟雾病M细菌性心内膜炎风湿热红斑狼疮M细菌性心内膜炎风湿热红斑狼疮M镰形细胞贫血M镰形细胞贫血M线粒体疾病MELASM线粒体疾病MELASM同型半脱氨酸尿症和FABRY血管角化病M同型半脱氨酸尿症和FABRY血管角化病12青春期和成人早期血管闭塞或出血青春期和成人早期血管闭塞或出血与下列情况有关与下列情况有关M妊娠和产褥期M妊娠和产褥期M雌激素相关性脑卒中M雌激素相关性脑卒中M偏头痛M偏头痛M血管畸形M血管畸形M过早的动脉硬化M过早的动脉硬化13M动脉炎M动脉炎M瓣膜性心脏病M瓣膜性心脏病M镰形细胞贫血M镰形细胞贫血M抗磷脂血管病,血浆C蛋白缺乏等M抗磷脂血管病,血浆C蛋白缺乏等M烟雾病,TAKAYASU病M烟雾病,TAKAYASU病M动脉分离M动脉分离14中年中年M动脉粥样硬化性血栓和栓塞M动脉粥样硬化性血栓和栓塞M心源性栓塞M心源性栓塞M原发性高血压性脑出血M原发性高血压性脑出血M破裂性囊性动脉瘤M破裂性囊性动脉瘤M分割性动脉瘤M分割性动脉瘤M纤维瘤发育不良M纤维瘤发育不良15成年晚期成年晚期M动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病M动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病M血栓闭塞性疾病M血栓闭塞性疾病M腔隙状态M腔隙状态M脑出血多种原因M脑出血多种原因M多发性梗死性痴呆M多发性梗死性痴呆MBINSWANGER病MBINSWANGER病16三脑缺血和脑梗死的诸成因三脑缺血和脑梗死的诸成因1718三、缺血性中风的发病机理三、缺血性中风的发病机理一脑缺血一脑缺血1920二脑缺血后的生化学的系列改变二脑缺血后的生化学的系列改变21生化学的系列改变生化学的系列改变血血流流量量减减少少图例图例A钙离子拮抗剂A钙离子拮抗剂细细胞胞能能量量储储备备耗耗竭竭B谷氨酸释放抑制剂B谷氨酸释放抑制剂CNMDA及非NMDA受体拮抗剂CNMDA及非NMDA受体拮抗剂NA/K泵衰竭NA/K泵衰竭酸中毒D自由基清除剂酸中毒D自由基清除剂细胞膜去极化细胞膜去极化BBAA电压控制钙通道开放电压控制钙通道开放谷谷氨氨酸酸释释放放再灌注再灌注2CC2细细胞胞内内CCAA浓浓度度升升高高NMDA,AMPA及代谢性受体激活NMDA,AMPA及代谢性受体激活炎症炎症脂酶脂酶NO合成酶NONO合成酶NO自由基生成自由基生成激活激活蛋蛋白白酶酶DD核核酸酸内内切切酶酶细细胞胞死死亡亡NMDAN甲基D。天冬氨酸NMDAN甲基D。天冬氨酸22AMPA氨基3羟基5甲基4异氧吡咯丙酸AMPA氨基3羟基5甲基4异氧吡咯丙酸三脑梗死不同时期的病理、三脑梗死不同时期的病理、CT、MRI改变CT、MRI改变23脑梗死不同时期的病理CT、MRI改变脑梗死不同时期的病理CT、MRI改变CTMRI梗死时间病理改变06小时细胞毒性脑水肿一般无改变30分钟后呈现T、T12延长624小时脑水肿,脑细胞坏死少数出现低密度区明显长T、T信号12无强化17天逐渐加重的脑水肿细明显的低密度灶,明显长T、T信号占12胞坏死,中性白细胞有占位效应,可疑位效应增多强化714天中心性坏死,周围血低密度区边缘渐清T、T信号稳定或更12管新生,血脑屏障通楚,占位效应消退。延长透性最大脑回状强化1421天水肿消退毛细血管增可出现模糊效应长T、T信号12生,侧支循环形成21逐渐恢复或形成囊性低密度边清或形成长T、T信号12脑软化中囊,脑回状强化24四、急性脑卒中的并发症25一脑内脏综合征一脑内脏综合征脑胃肠综合征缺血性卒中头1个月内胃肠出血脑胃肠综合征缺血性卒中头1个月内胃肠出血率为013有的人认为是49137。率为013有的人认为是49137。脑心综合征缺血性卒中发病头5日内29的病脑心综合征缺血性卒中发病头5日内29的病人有ST段下降,35有室性心律失常亦有在七人有ST段下降,35有室性心律失常亦有在七日内,有58可发生心肌梗塞。日内,有58可发生心肌梗塞。脑肺综合征急性肺水肿,可占35,混合型脑肺综合征急性肺水肿,可占35,混合型和内侧型脑出血多见。和内侧型脑出血多见。26脑肾综合征急性肾功能衰竭。脑肾综合征急性肾功能衰竭。脑内分泌综合征急性缺血性卒中反应性高血脑内分泌综合征急性缺血性卒中反应性高血糖生糖素,降糖素的结果。发病头24小糖生糖素,降糖素的结果。发病头24小时内4050的病人血糖升高,其中一半以上为时内4050的病人血糖升高,其中一半以上为非糖尿病性,七天内可降至病前水平。此期可非糖尿病性,七天内可降至病前水平。此期可发生高渗性昏迷。抗利尿激素分泌异常可产生发生高渗性昏迷。抗利尿激素分泌异常可产生尿崩症。尿崩症。27中枢性高热发热,在缺血性卒中后数天内中枢性高热发热,在缺血性卒中后数天内有2243的病人发热,多数为肺及泌尿系有2243的病人发热,多数为肺及泌尿系感染,多见于大面积脑梗塞者。中枢性高热感染,多见于大面积脑梗塞者。中枢性高热是丘脑下部体温调节中枢损害所致,可高达是丘脑下部体温调节中枢损害所致,可高达3940以上,肢端发凉,多为12天内死3940以上,肢端发凉,多为12天内死亡亦要注意败血症。亡亦要注意败血症。28二五大并发症二五大并发症肺部感染感染率1231。在第1个月中肺部感染感染率1231。在第1个月中肺炎几乎占死因的1/4。肺炎几乎占死因的1/4。泌尿系感染常见,多为插尿管者。泌尿系感染常见,多为插尿管者。低血钾症发生率为525,是丘脑下部低血钾症发生率为525,是丘脑下部受损造成体内钾代谢异常的结果。受损造成体内钾代谢异常的结果。29静脉血栓和肺栓塞深静脉血栓静脉血栓和肺栓塞深静脉血栓DVT是缺血性卒中最常见并发症,DVT是缺血性卒中最常见并发症,254的病人可发生DVT,多见于瘫痪254的病人可发生DVT,多见于瘫痪肢体。DVT的主要危险是肺栓塞,后肢体。DVT的主要危险是肺栓塞,后者占死因的315。者占死因的315。褥疮褥疮30三神经系统并发症三神经系统并发症进展性神经功能缺损发病1周内2643的进展性神经功能缺损发病1周内2643的病人出现神经功能恶化,包括意识及局灶病人出现神经功能恶化,包括意识及局灶体征加重,多为48小时内停止发展。体征加重,多为48小时内停止发展。脑水肿及脑疝大的脑动脉闭塞常伴有占脑水肿及脑疝大的脑动脉闭塞常伴有占位性脑水肿,导致脑疝形成。一周内死亡位性脑水肿,导致脑疝形成。一周内死亡原因中78有天幕疝。原因中78有天幕疝。31出血性转化HT包括小至瘀点样出血出血性转化HT包括小至瘀点样出血到症状明显的大血肿。到症状明显的大血肿。癫痫发作头2周内发生率为3865,复癫痫发作头2周内发生率为3865,复发率为040。发率为040。抑郁症头2周内伴有抑郁症者多达50,抑郁症头2周内伴有抑郁症者多达50,其中一半以上为重度抑郁症,以老年人多其中一半以上为重度抑郁症,以老年人多见。见。32脑梗死复发发病14天内复发率2,1月内脑梗死复发发病14天内复发率2,1月内为79,心源性栓塞为43,腔隙性梗死为为79,心源性栓塞为43,腔隙性梗死为22。复发与高血压及高血糖有关。22。复发与高血压及高血糖有关。缺血性卒中后几天至几周神经系统和内科缺血性卒中后几天至几周神经系统和内科系统的并发症可使病残程度加重,甚至导系统的并发症可使病残程度加重,甚至导致死亡。对并发症的早期诊断、早期治疗、致死亡。对并发症的早期诊断、早期治疗、早期预防是必要的。早期预防是必要的。33五、“九五”攻关课题总结溶溶栓栓治治疗疗是是国国家家“九九五五”攻攻关关课课题题,自自11999966年年至至2000年共收集1027例,由全国40余家医院共同完2000年共收集1027例,由全国40余家医院共同完成。1996年11月1998年7月为开放试验,共收集成。1996年11月1998年7月为开放试验,共收集516例第二阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂516例第二阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂对对照照试试验验,从从11999988年年66月月22000000年年1122月月共共收收集集病病例例511例。511例。34第一阶段第一阶段516例中发病6小时的复发率为6小时的复发率为6小时的195倍。发生非症状性出血465、症状性出时的195倍。发生非症状性出血465、症状性出血391。死于症状性出血者占195。血391。死于症状性出血者占195。35第二阶段第二阶段511例中9098为发病6小时内接受治疗者,其中511例中9098为发病6小时内接受治疗者,其中191