直肠癌的护理（可编辑）

直肠癌的护理直肠癌的护理概述直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤是消化道常见的恶性肿瘤之一直肠癌的发病率仅次于胃癌我国发病率以45岁左右为中位数青年人发病率有上升趋势我国直肠癌特点直肠癌多于结肠癌低位直肠癌比例高75发病年龄较小30岁者占10一15根治术后总的5年生存率60左右由于消化道缝合器的应用术后保留肛门的病人增加了提高了生活质量形态学分型组织分型管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌腺鳞癌分期DUKES分期DUKESABCDTNM分期DUKES分期A期病变局限在肠壁A0病变局限在粘膜层A1病变侵及粘膜下层A2病变侵及肠壁肌层B期肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组织或邻近器官但尚能整块切除者C期引流淋巴受累不论肠壁深度C1肿瘤附近淋巴结受累C2肠系膜血管根部淋巴结受累D期器官远处转移TNM分期TT0无原发肿瘤证据肉眼无法看到的TIS原位癌T1肿瘤浸润粘膜下层T2肿瘤浸润肌层T3肿瘤穿透浆膜T4肿瘤浸润邻近脏器或腹腔已穿孔TX原发不能明确TNM分期NN0无区域淋巴结转移N113枚区域淋巴结转移N24枚区域淋巴结转移NX区域淋巴结转移不能明确TNM分期MM0无远处转移M1有远处转移MX不能明确有无远处转移恶性程度I级23以上癌细胞分化良好属于高分化低恶性级1223的癌细胞分化良好为中等分化一般恶性级分化良好的癌细胞不足14属低分化高恶性级未分化癌直接侵润沿肠壁上下纵形扩散一般限在58CM沿肠壁周经水平方向环行浸润一般直肠14周需6个月侵润一圈历时2年沿肠壁深层浸润从粘膜粘膜下肌层浆膜最后穿透肠壁侵入邻近器官转移途径直接侵润淋巴转移血行转移种植播散淋巴转移向上直肠旁肠系膜下淋巴结侧方前面直肠阴道隔或前列腺后面直肠后骶前淋巴结两旁直肠中动脉髂内淋巴结向下肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织两侧腹股沟淋巴结血行转移直肠静脉回流至门静脉肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺骨脑种植转移从肠壁浆膜面脱落种植脏层或壁层腹膜大部分集中盆腔底腹壁切口种植往往是腹膜种植的一小部分吻合口种植临床表现诊断方法直肠指检可发现34直肠癌应为常规检查粪便隐血大规模普查或高危人群初筛气钡双重对比造影内镜诊断直肠癌最有效可靠肿瘤指标CEA其他CTMRI腔内超声PET直肠指检最简单最直接最经济75直肠肿瘤可触及病灶明确肿瘤与肛管直肠环关系气钡双重对比造影结肠清洁准备无渣饮食2D忌用清洁剂灌肠静脉注射山蓑若碱654一220MG使结肠张力降低插肛管注人80硫酸钡混悬液300ML左右钡剂达到横结肠后停止注钡改为注气透视下见盲肠已充分扩张停止注气撤除肛管嘱患者顺时针方向翻身三圈让气钡涂布均匀形成双对比影像透视各段结肠观察其功能与形态然后摄结肠气钡双重对比片以便观察结肠外形载膜征象气钡双重对比造影肠镜检查肠道镜检是利用电子结肠镜由肛管直肠沿肠道逆行经过全程结肠可至回肠末端从黏膜观察结肠病变的检查方法是目前诊断大肠粘膜病变的最佳选择它是通过显示屏幕可清楚观察到大肠粘膜的细微变化如炎症糜烂溃疡出血色素沉着息肉癌症血管瘤憩室粘膜下病变等安装于肠镜前端的电子摄像探头通过肠镜的检查可以明确病变的性质部位及范围适应症各种不明原因的便血黑便大便习惯的改变腹痛腹泻排便困难便潜血阳性者某些肠道疾病的诊断如溃疡性肠炎克罗思病肠道肿瘤及大肠息肉转移性肠腺癌查找原发病灶等做钡剂灌肠时发现肠腔狭窄者出血溃疡息肉肿瘤等为了明确某些疾病的诊断需要活检的患者各种肠癌及息肉术后的复查及随访如直肠癌大肠癌结肠炎等用于某些地区肠道癌症高危人群的普查禁忌症急慢性腹膜炎肠穿孔及肠腔内粘连等各种原因导致肠管狭窄的病人肛周脓肿肛裂等肛门直肠疾病的患者严重化脓性炎症及肛周疼痛性病灶的患者各种突发性疾病急性肠炎痢疾的活动期严重缺血性疾病如肠坏死及放射性结肠炎溃疡性结肠炎急性期发作者腹腔内广泛粘连者急性弥漫性腹膜炎癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者肝硬化腹水腹腔大动脉瘤的病人妊娠期妇女慎做盆腔手术及患盆腔炎患者严重腹水患者妇女月经期等不宜检查年老体弱者严重的心肺功能衰竭心脑血管疾病无法耐受者必须慎重严重高血压精神分裂患者昏迷病人不宜检查怀疑有肠穿孔肠癌或者广泛腹腔粘连者禁忌做检查腹腔盆腔手术早期不宜检查肠镜检查的准备工作规律排便的患者无需限制饮食的种类需在检查前三天进半流质少渣饮食检查当日禁食可饮水肠镜检查前6H用2000温开水冲服复方聚乙二醇电解质散剂盒服药后要多饮水最后排出大便呈清水或淡黄色无粪渣为最佳的肠道清洁效果复方聚乙二醇电解质散是一种较新的全肠道灌洗液它是一种高分子聚合物肠道不吸收也不会被肠道细菌代谢而产生气体而且能够有效地维持肠道内渗透浓度不会引起明显的水电解质紊乱不影响电凝电切等治疗肠镜检查后的护理对于住院患者患者回病房前应详细的询问检查过程中的情况以便进行理同时应密切观察术后患者有无腹痛腹胀黑便及面色苍白患者如有便意应及时出观察患者在肛门排气后不适感症状是否减轻或者消失如有异常及时配合医生进行处理怀疑患有恶性肿瘤的患者应首先征求患者的家属的意见或者等病理结果确定后再决定是否告诉患者何时候告诉患者以及此疾病目前的治疗方案及手术重要性嘱家属安慰患者正确的对待疾病树立战胜疾病的信心饮食护理检查完毕后嘱患者禁食6小时后进半流质饮食术中进行活检者3天内进软食忌生冷硬等刺激性食物禁止吸烟饮酒喝浓茶及咖啡等以免诱发创面出血穿孔应同时保持大便通畅并观察大便的颜色必要时做大便潜血试验治疗手术治疗放疗化疗主要方法为手术切除保留肛门的根治方法DIXON术不保留肛门治疗法MILES术单纯乙状结肠选口术肿块不能切除HARTMANN术腹腔镜技术直肠癌的全系膜切除TMEDIXON术适用于直肠癌下缘距肛缘5CM以上的直肠癌切除乙状结肠和直肠大部作直肠或乙状结肠端端吻合保留正常肛门MILES术适用于腹膜返折以下的直肠癌切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部肛管与肛周5CM直径的皮肤坐骨直肠窝组织等乙状结肠近端在左下腹做永久人工肛门HARTMANN术适用于一般情况差不能耐受MILES术或因急性肠梗阻不宜行DIXON术的病人全直肠系膜切除术TME明显降低了直肠癌术后复发率提高了远期生存率瑞典的直肠癌协作组报道TME至少将直肠癌患者术后的复发率降低50TME是目前直肠癌手术治疗的金标准要求对于低位直肠癌须全部切除直肠系膜对于中上段直肠癌应切除肿瘤下方至少5CM的系膜同时强调直视下锐性分离骶前筋膜避免损伤直肠固有筋膜以保证系膜切除的完整性腹腔镜技术腹腔镜下直肠癌根治术是一种微创手术采用全麻后气管插管患者取头低足高膀胱截石位常规留置导尿人工气腹压力维持在12MMHG脐部10MM观察孔置入腹腔镜右下腹行10MM戳孔为主操作孔脐孔右上方腹直肌外缘左下腹及左侧脐孔左上方行5MM戳孔安置器械常规腹腔镜探查后决定是否行腹腔镜直肠癌根治术适应症主要适用于尚局限于肠壁无周围组织脏器侵犯的直肠癌对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻优点具有创伤小术后恢复快痛苦轻生存率高和并发症低术中肿瘤受挤压小肠道干扰小下床活动早胃肠功能恢复快术前护理心理护理协助做好各项术前检查维持足够的营养术前常规护理肠道准备造口定位心理护理建立良好的护患关系护理过程中尤其在患者刚入院开始即与患者积极沟通建立良好的护患关系语言亲切礼貌对患者热情诚恳体贴了解患者的心理变化使他们出现症状时愿意及时向护士倾述帮助患者战胜癌的恐惧入院的患者中有一部分患者是已经确诊为要求进一步治疗而入院的这一部分患者已经有了一定的思想准备对癌这个字并不十分恐惧有相当一部分患者是因为入院明确为直肠癌后对其心理造成极大负担通常会经历一个怀疑是不是搞错了怨天尤人上天不公平逐渐接受的过程在这个过程中患者往往会拒绝医护治疗有的甚至会有一些过激举动在这时必须对患者关心体贴用相关医学知识介绍直肠癌的知识消除患者癌症是无法治疗的从而树立患者的信心积极配合医护治疗帮助患者战胜手术的恐惧很多患者在真正面临手术前往往出现抑郁焦虑既有对手术台上风险的担心又有对手术的能否成功的担心还有患者担心手术伤口影响今后的生活特别是术前明确诊断后需行永久性人造肛门MILES手术的患者这种焦虑情绪会干扰患者的正常医疗护理延误患者的诊治甚至对预后产生不利的影响这时医护人员要对患者的心理有准确的判断告知患者结直肠癌手术的必要性目前结直肠癌手术已经是非常成熟的一种手术方式手术成功的把握性很大而且现在我们医院已经熟练开展腹腔镜下结直肠癌根治术此种手术方式能达到传统手术的治疗效果而且创伤较小更美观如患者需行永久性人工肛门造口术尽量安慰患者告知患者行此种手术是为了达到肿瘤的根治效果延长生命同时告知患者术后一段时间后部分人工肛门患者会拥有排便意识能自行控制大便排出从而减轻患者的心理负担安心接受手术治疗肠道准备饮食控制口服全肠道清洁法抗生素的应用饮食控制传统的做法是术前23D给予半流质饮食术前1D进流质饮食或禁食由于术前限制饮食造成蛋白质维生素等各种营养素及能量的摄入不足从而影响组织修复及创口愈合且机体的饥饿状态导致患者肠黏膜萎缩肠黏膜屏障功能损害易造成腹腔内感染多种因素使患者对手术的耐受性下降所以目前的做法是术前3D普通饮食术前1D进易消化饮食不会产生饥饿感患者的依从性好肠道清洁也能达到满意效果口服全肠道清洁法聚乙二醇电解质散溶液其规格为ABC各1包A包含氯化钾0174G磷酸氢钠1168GB包含氯化钠1146G磷酸钠5168GC包含聚乙二醇400060G各取2包加温开水配成2000ML溶液首次口服1000ML以后每15MIN口服250ML直至服完术后肠蠕动恢复快减少了不良反应的发生其清洁肠道机制是通过给药后溶液自身重力作用刺激小肠蠕动增强并可软化粪便另外聚乙二醇的大分子润滑剂也能促进排便仅34H内即可完成抗生素的应用国内多采用口服不吸收性抗生素如庆大霉素甲硝唑链霉素丁胺卡那霉素氨苄青霉素等应用抗生素的目的是减少肠道细菌控制肠源性感染术前口服抗生素会出现菌群失调的现象促进了细菌移位反而增加了与感染相关的并发症临床大多采用术前静脉滴注抗生素以维持手术过程体液中较高的药物浓度从而少切口感染的概率营养支持术前鼓励患者进食高热量高蛋白高维生素的少渣要素饮食进食差者需作胃肠外营养支持予静脉输入纠正水电解质及酸碱平衡失调和贫血增强机体的抵抗力协助做好各项术前检查包括彩超心电图照片血常规肝肾功和肿瘤血清学检查等了解各脏器功能情况及肿瘤是否转移并对各项检查结果有一个全面的认识术前常规护理手术前3D训练患者床上大小便教会患者咳痰排痰的方法术前1D给予配血行药敏试验嘱患者洗澡洗头防感冒不佩戴任何首饰术晨给予备皮造口定位的目的便于自我照顾恢复从前生活质量减少造口护理器材选择上的困难心理重建的问题减少并发症病人自己能看见足以贴袋子的平坦腹部避开陈旧性的疤痕皮肤邹折肚脐腰带和骨头边缘在病人的腹直肌上理想造口位置的特点不同体位患者能看清楚造口位于腹部平整皮肤中央皮肤健康造口位于腹直肌内造口不影响穿戴衣服预计造口位置术后护理常规护理疼痛护理饮食护理心理护理人工肛门的护理并发症的观察常规护理病情观察生命体征的观察术后24H给予心电监护密切观察患者的血压脉搏呼吸及血氧饱和度注意伤口渗血情况观察腹部及会阴部切口渗出情况若出血较多或者混浊且有臭味时应及时报告医生做必要的处理体位术后取平卧位6H后改半卧位以利于呼吸引流引流管的管理妥善固定保持引流通畅定期更换注意无菌操作做好安全宣教饮食指导一术后患者不能进食期间应从静脉补充充足的营养以供患者机体需要利于快速康复可以静脉给予葡萄糖氨基酸脂肪乳等术后34天左右患者可进流质饮食1周左右进软食2周后可以进普食但应避免进辛辣刺激生冷油腻易产气及易引起腹泻便秘的食物应以高热量高蛋白高维生素低渣易消化无刺激为主促大便形成有规律防止便秘及腹泻饮食指导二主张术后早期恢复经口饮食进食可缩短肠麻痹时间保护肠功能屏障减少静脉输液和胰岛素抵抗提高抗感染能力传统观念认为术后肛门排气排便后开始经口进食恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复术后或更早小肠功能即已恢复只要患者能耐受经口饮食而不伴腹胀和呕吐等术后进食时间甚至可以提早到术后结直肠手术后内进食流质逐步过渡到半流质普食与传统胃肠功能恢复后再进食相比并不增加并发症的风险而且可以促进肠道功能恢复降低肠道菌群失调的发生心理护理护理人员要严格遵守患者的隐私权在对患者进行人工肛门袋更换或者换药等护理工作前要采用屏风对患者进行一定程度上的遮挡争取维护患者的隐私与尊严护理人员在实际的护理工作中要保持积极向上乐观的心态与超强的耐心与患者进行有效沟通站在患者的角度为其考虑充分了解患者的心理需求并对患者表现出的消极绝望以及失落的情绪进行调节护理人员可以在病房内开展座谈会或者讲座的形式让患者家属其他患该病的患者进以及志愿者进行心与心的交流争取在最大程度上排斥患者心中无助孤独孤立的心理感受以积极的心态面对人工肛门袋与造瘘口面对以后的工作与生活在患者手术之后护理人员要以正确的思想指导患者树立积极面对生活的信心同时要与患者家属进行有效沟通将人工肛门袋的使用方法与注意事项仔细地讲解给患者与患者家属听使得患者可以在短时间内接受人工肛门袋的存在增强自我护理的能力疼痛护理患者术后会出现一定程度的切口疼痛这时术后患者应避免患者用力憋气或用力咳嗽因为憋气或咳嗽可以增加患者腹压对切口有一定的牵拉引起疼痛加重对于切口疼痛程度比较轻微的患者可以让患者听音乐看书等活动通过转移或分散注意力来缓解患者疼痛而对于疼痛相对较重的患者可以适当应用一些止痛药来解除疼痛肠造口的护理肠造口术是外科常见的一种手术方式是指因治疗需要在患者腹壁上做一个开口随后将一段肠管拉出腹腔外并将肠管开口固定在腹壁上用于排泄粪便粪便可收集于贴于开口处的特制塑料袋内因此人工肛门并非一种疾病而是由于疾病治疗的需要而重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口按术式分单腔双腔攀式环状人工肛门的观察术后12天要严密观察人工肛门粘膜色泽如暗红发绀或变黑说明造口有缺血性坏死需及时报告医生处理人工肛门组织水肿需用高渗盐水或硫酸镁湿敷每天数次人工肛门周围皮肤每天用清水洗净擦干涂复方氧化锌软膏覆盖凡士林纱布以防皮炎糜烂有粪便外溢时应随时洗净更换人工肛门袋还要观察人工肛门有无出血脱垂塌陷狭窄腹腔脓肿等并发症扩张造瘘口的护理指导扩张方法戴一次性手套用食指涂石蜡油轻轻插入造瘘口缓慢插入造口至第23指关节处至造口处停留35分钟开始每日12次710天后可隔日1次半年后每周扩张1次动作要轻柔徐缓切勿粗暴过深防止肠穿孔同时嘱患者张口呵气防止增加腹压结肠灌洗用生理盐水5001000ML定时结肠灌洗可以训练肠道的蠕动达到与正常人同样有习惯的排便一般连续灌洗10次左右基本上能人为控制排便第1次灌洗在术后610天进行灌洗时间平均为45MIN间歇时间可由最初24H延至48H少数每周1次4885的患者在2次灌洗之间不用或很少用造瘘袋结肠灌洗简单易掌握肛管插入深度1015CM周围绕以凡士林纱布以免溢液再将人工肛袋口拉下接便盆灌洗速度以无腹胀度一般需要1015分钟灌洗完毕拔出肛管清理用物指导人工肛门袋的安置肛门袋有一件式两件式密口袋或开口袋根据患者的爱好习惯选择术后立即使用开始由医护人员示范让患者本人及家属学会人工肛门袋的安置更换清洗等操作以后逐渐由患者本人自理造口粘贴中心孔径剪切合适比造口直径大12毫米保持皮肤干净干燥造口周围皮肤呈弧行者宜选用薄行底盘如MC底盘或一件式造口袋造口周围皮肤皱折较多者宜选用PC底盘一件式造口袋造口底盘出现渗漏应及时更换造口周围出现皮肤破溃皮肤发红宜使用溃疡粉尿路造口者在更换造口袋前30分钟减少饮水操作时避免尿液流到皮肤上常见并发症吻合口瘘骶前出血输尿管损伤切口感染造口并发症人工气腹并发症腔镜下吻合口瘘的原因全身因素高龄体弱营养不良低蛋白血症及伴随疾病如糖尿病血液病以及长期服用肾上腺皮质激素等组织修复能力差吻合口血供不足营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而发生吻合口瘘吻合口张力过大主要是因为低位吻合和肥胖者张力会使得吻合口血管产生痉挛或撕裂肠梗阻一般合并术前营养状况不良肠壁严重水肿近端肠管明显扩张吻合口两端肠管口径不对称无法保证吻合可靠因为肠梗阻的存在术前肠道准备欠佳术后发生感染机率明显增加从而进一步加重吻合口瘘发生的可能性操作技术如吻合器操作不熟练直肠残端关闭不全吻合口内夹杂过厚的脂肪组织退出吻合器的角度或力量不当等性别是吻合口瘘发生的一个危险因素这可能由于男性骨盆狭窄同时骨盆腔相对较深从而不能获得最佳术野不能按照解剖的自然层面进行肠道的游离和切除肿瘤距离肛门的水平邰建东等报道直肠癌前切除术后行腹膜外吻合者有92发生吻合口瘘而行腹腔内吻合者发生瘘的概率只有27这说明肿瘤位置越低手术难度越大发生吻合口瘘的机会增加引流管放置位置不恰当导致吻合口脓肿或者周围脓肿继而发生吻合口瘘吻合口瘘的预防首先应该进行充分的术前准备纠正低蛋白血症及贫血控制肠道感染改善患者全身症状精细的手术操作和熟练的使用吻合器是防止吻合口瘘的重要因素通过精细的手术操作可以避免吻合口血供不足吻合口张力过大等一系列问题熟练的使用吻合器可以避免对吻合口的医源性损伤引流管放置到位充分彻底引流术后合理使用抗生素及应用肠外营养支持治疗骶前出血原因大多是由于手术过程中局部解剖不清而撕脱了骶前静脉防治对于出现大出血的患者应用大纱垫压迫数分钟若仍继续出血应采取填塞止血或按压止血钉止血的方法输尿管损伤输尿管是肛肠肿瘤手术中最易受到损伤的脏器之一其中以左侧盆腔段为多一般为肿瘤组织局部浸润术中出血较多缝扎止血时误扎输尿管所致也有因为术野暴露不清误伤输尿管所致输尿管损伤的防治术者必须熟悉输尿管的局部解剖结构和毗邻关系术中仔细操作术前要尽量明确肿瘤浸润范围对于怀疑肿瘤侵犯输尿管的患者术前应该行肾盂造影以了解输尿管的位置及变化术中应该注意术野有无渗尿尿管有无引出血性尿液或是输尿管有无扩张术中发现输尿管损伤时要及时处理术后发现尿瘘要行造影检查以明确诊断并给予处置小的尿瘘多能自愈大的不能自愈的尿瘘可择期手术修补或行输尿管端端吻合吻合应无张力切断断端修剪成斜面用可吸收线行端端间断外翻缝合并放置双J管切口感染的原因术前合并有糖尿病低蛋白血症全身营养状况不良等并存疾病肠道准备不理想术中无菌操作不彻底术中切口保护不严格术中电刀使用不当致皮下脂肪液化也是导致切口裂开的主要原因之一缝合留有死腔切口及盆腔引流不通预防办法重视围手术期并存疾病的治疗如糖尿病低蛋白血症呼吸系统疾病等术前做好充分有效的肠道准备严格无菌操作正确的缝合方法如果患者腹壁张力大可采用减张缝合保持通畅的引流合理使用抗生素一肠造口出血较轻微的早期并发症常发生在术后头72小时原因多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落处理用棉球或纱布稍加压迫即可止血若出血较多较频可以用1肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷更多的出血则可能需要拆开12针粘膜皮肤缝线找寻出血点加以钳扎彻底止血1临床表现轻度造口边缘暗红色或微呈黑色但范围不超过造口粘膜外13尚未有分泌物增多和异常臭味造口皮肤无改变重度造口中度造口粘膜外中23呈紫黑色有分泌物和异常臭味但是造口中央粘膜仍呈淡红色或红色用力摩擦可见粘膜出血重度造口粘膜全部呈漆黑色有多量异常臭味的分泌物摩擦粘膜未见出血点这时造口为严重缺血坏死造瘘肠段从腹腔内拖出时张力过大或拖出时肠系膜扭转腹壁的造口孔过小肠系膜血管受压在行造瘘壁同腹壁缝合固定时不慎缝住了肠系膜血管3预防4治疗正确判明造口坏死的程度和范围轻度小范围的坏死可试行保守治疗重度大范围的坏死应立即再次手术四肠造口周围皮肤皮炎五造瘘口狭窄腹壁上造口的孔洞过小肠造口的浆膜发生炎性反应肠造口发生缺血性坏死后处理不当提倡一期开放肠造口正确处理肠造口的缺血性坏死定期的扩张治疗重做肠造口1常见的原因受肠系膜等自身条件的影响肠襻或肠系膜游离度不足致使造瘘肠段张力过大全身情况差愈合能力低下襻式造口时支撑管拔出过早未及时发现造瘘口的缺血性坏死术后发生明显的腹胀2造口回缩的防治肠襻式肠段的游离须充分对于肠襻拖出确有困难时可行端式造瘘对于愈合能力低下者适当延长拔出支撑管的时间术中用电刀电灼损伤了肠壁而未能及时发现肠造口时缝针缝线穿过肠壁全层并结扎过紧遇上述情况时合并肠管张力过大或术后明显腹胀时正确缝合固定肠造口保持适中长度的造口肠段避免张力过大一旦确诊造口穿孔应再次手术治疗造瘘处肠管的游离度过大合并有腹内压增高的疾病时作襻式肠造口时切口不宜太大长度要适中造口肠段同腹壁的缝合要牢固积极治疗腹内压增高的疾病严重粘膜脱垂且合并有顽固性溃疡时应手术同肠造口的部位有关腹膜同造瘘肠管间的间隙缝合不严密全身情况差或合并慢性腹内压增高的疾病腹胀不适肠造口旁明显的隆起肠梗阻症状提倡采用腹膜外法行肠造口术可试行特制的疝带当出现下述情况时可考虑手术原造口的位置不满意又合并有腹胀不适等症状时原造口合并有狭窄粘膜脱垂等功能不满意时因巨大的疝妨碍佩戴造口器具或造口灌洗等时多次发生疝回纳困难且伴有腹痛时巨大的造口旁疝引起严重的体形改变时肠造口TURNBULL五项原则1位于脐下2位于腹直肌内3位于脐下皮下脂肪最高处4远离瘢痕皱折皮肤凹陷和骨性突起5须为患者眼能看到手能触到处人工气腹并发症的临床表现主要表现为上腹部疼痛主要与注气后第712肋间神经受到压力刺激且膈肌向上移位伸展而引起部分患者可表现为类似酸中毒症状呼吸减慢PCO2升高及PO2降低且伴有背部酸痛由于CO2气腹压增高使膈神经受到反射性刺激引起人工气腹并发症的护理术前向患者解释腹腔镜手术可能引起的这种术后并发症情况避免患者出现并发症时发生恐惧害怕术后协助患者取平卧位并给予低流量氧气吸入通常情况下患者体内CO2术后13D内可自行吸收患者症状也会自行消失对于疼痛剧烈者应遵医嘱给予止痛剂术后严密观察患者呼吸及血气指标低流量氧气吸入提高PO2协助患者翻身扣背保持呼吸道通畅促进体内积聚的CO2排出增加新鲜蔬菜瓜果的摄入避免术后腹胀避免摄食牛奶及鸡蛋等易引起腹胀的食物可适当按摩腹部及肩胛部鼓励患者术后早期下床活动减轻酸痛感出院指导功能锻炼饮食指导生活指导造口袋的使用定期复查功能锻炼有规律收缩腹肌呼气时收缩腹肌保留3S吸气时放松46次D每次10下左右每天定时进行腹部加压患者取卧位或坐位手掌根部着力以顺时针方向从脐下起沿升结肠横结肠降结肠按摩每次30MIN注意用力均匀同时收缩腹肌屏气作排便动作每天起床后空腹饮开水300500ML每餐进食30MIN后如厕进行排便意识训练3次D10MIN次饮食指导食物选择上增加豆类及其制品新鲜蔬菜和水果鱼虾禽类及蛋类少进食易产生异味的食物如辣椒芥末胡椒浓茶浓咖啡洋葱韭菜等带有刺激性的食物避免进食易产气的食品如萝卜豆类坚果类含碳酸盐饮料改变饮食应循序渐进饮食结构从简单到多样化每次只改变或添加一种食物适应后再逐渐加量不宜添加过多过快以免消化道不适应出现便秘或腹泻等问题生活指导衣着适当宽松避免紧身及非纯棉衣物避免腰带压迫造口沐浴患者可佩带造口袋沐浴以淋浴为佳沐浴结束后根据情况及时更换造口袋工作在身体状况恢复后肠造口者可以重返工作岗位应避免重体力劳动体育锻炼适当参加如慢跑太极拳等但应避免剧烈运动性生活指导身体状况恢复后可进行性生活更换造口袋的方法撕下造口底盘或造口袋时应由上往下撕动作轻柔避免发生撕脱性皮炎用温水清洁造口周围皮肤避免使用酒精等刺激物品擦洗粘贴新的护理用品时轻轻地擦干皮肤要确保皮肤干燥干净造口粘贴中心孔径剪切合适比造口直径大12ML避免口径过大粪便溢于皮肤过小影响造口血运造口周围出现皮肤破溃皮肤发红使用溃疡粉皮肤保护膜等根据所选择的造口护理产品确定更换时间造口袋13满时需要清倒粪便或更换如造口底盘出现渗漏应及时更换在讲解和讨论时配合图片使患者有直观的认识定期复查出院后每隔23个月复查一次坚持完成各疗程的放疗化疗等巩固性治疗预防复发告知患者及家属出院后可能出现的问题介绍造口门诊时间及咨询电话有异常及时就诊2常见的原因术后密切观察造瘘口的血运状态腹壁的造口孔要宽松游离的造口结肠要有足够的长度缝合固定