医院质量管理实施细则

深圳市XX医院文件医2004号关于认真贯彻执行XX医院医疗服务质量管理暂行规定的通知各科室为加强医疗服务质量管理，依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、中华人民共和国护士管理办法、广东省病历书写规范、深圳市基本医疗管理制度、深圳市医疗服务质量评估办法等有关卫生法律、行政法规、诊疗规范的规定，结合我院具体情况，制定XX医院医疗服务质量管理暂行规定，请严格遵照执行。二四年八月二十日主题词医疗质量管理暂行规定抄送各科室。XX医院医疗服务质量管理暂行规定总则为加强医疗服务质量管理，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗事故处理条例及其配套文件、国家卫生部下发病历书写基本规范、广东省病历书写规范、深圳市基本医疗管理制度、深圳市常见疾病基本诊疗规范、深圳市医疗服务质量评估办法等有关规定，结合我院具体情况，制定本规定。细则一、关于住院病历书写的管理住院病历书写必须符合卫生部病历书写基本规范、广东省病历书写规范、深圳市医疗服务质量评估办法和深圳市住院病历质量评分标准试行，并参照广东省住院病历评分标准执行。住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后72小时内准时归档；住院死亡病历在病人死亡后7天内归档应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，则对其责任人或科室实施如下处理住院病历在病人出院后72小时3天内未归档，每份给予其责任科室罚款20元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，从该科室的效益工资中扣除，每季度结算1次由病案室负责统计上报医务科。凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款1000元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，扣除科室季度质量考核分1分/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。1、符合以下条件之一者评定为丙级病历1病历质评10元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款。本项有关条款适用于中药处方管理、住院部医嘱用药管理。四、关于各种检查和治疗的管理凡各种检查、手术及其它治疗违反医疗操作规程，无明显不良后果者，罚款50元；导致严重后果者追究责任人和科室相应责任；凡开具虚假医疗证明或虚假检查报告，无明显不良后果者，罚款100元；导致严重后果者追究责任人和科室相应责任；出现下列情况之一者给予责任人或科室罚款50元处理；导致严重后果者由责任人承担因此而造成的经济损失，并追究其相关责任，同时追究科室相应责任；1、出现医疗缺陷或差错，责任人或科主任隐瞒不报；2、各种检查报告单不准确、不及时而导致漏诊、误诊；3、住院危重病人未立即实施诊疗措施；4、紧急配血时间无故超出30分钟而未供血者以签收时间为准；5、院内抢救病人会诊20分钟内未到位；6、抢救病人无上级医师指导，重大抢救无科主任直接指导；7、未执行手术分级实施管理条例，越级实施手术者；8、术中更改手术方案或出现紧急情况，无报告上级医师或紧急会诊决定，并通报病人或其近亲属签字认可；出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款30元处理L、推诿病人未能当天完成检查、治疗者非空腹不能检查者除外；2、使用不必要的辅助检查、滥用治疗手段按例数处理；3、住院普通病人超过2小时未实施诊疗措施；4、院内普通会诊接到会诊单24小时内未到位，急诊会诊30分钟内未到位；5、未执行手术室参观制度每次或每超1人次手术室统计，按月报医务科；6、手术医师不按时施行手术，造成延长接台手术时间者由手术室统计，按月报医务科；出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款20元处理1、各种医技检查诊断报告写错姓名、发错或丢失报告结果、错查、漏查项目及部位；2、抢救危重病人急查项目未按规定时间出结果或未及时电话报告申请科室者结果出来后即报；3、各种检查报告单无执业医师签名者；出现下列情况之一者，给予责任人罚款5元处理1、对于书写不合格的检查和治疗申请单按张处理院方抽查或由各检查治疗科室统计，按季度上报医务科；2、各种医技检查报告未按规定时间内送到病区按张处理。五、关于医院感染的管理基本要求医院感染的管理应严格执行医院感染管理规范试行及消毒技术规范以及上级有关法规及文件。实施细则L、发生医院感染病例，确诊后24小时内未上报者，L例罚款10元；对已填写报告卡但病案首页医院感染栏未填写者，1例罚款10元；填写不完整不正确者，1例罚款LO元；2、漏报1例医院感染病例未填写报告卡上报，罚款20元；如科室漏报率超过20，每超过1扣科室100元。3、发生医院感染隐瞒不上报给予责任人罚款100元/例。4、病程记录中对医院感染病例的症状，体征无记录或记录不全，对病原送检不重视，病情与转归记录不全或无记录，对医院感染诊断不明确者，酌情对责任人罚款10100元/例。5、未在下个月3日以前上报科室医院感染报表及其他报表罚款50元包括科室医院感染控制质量评估考核自评；6、本院、区、市CDC卫生监测，出现1份样本不合格，罚款50元。7、每季度医院感染质量评估考核，如连续二个季度以上均出现同类问题，每次扣05分，给予科室罚款100元。8、发现违反消毒隔离制度及违反操作规程者罚款20元例次，如因此造成不良后果者应追究个人和科室相应责任。9、发现不合理使用抗感染药物，经“医院医疗质量管理委员会和医院感染管理小组”认定，每例罚款30元。LO、医院感染培训每年不少于6小时，培训不合格每人罚款20元。11、科室出现中度医院感染缺陷罚款200元，出现重度医院感染缺陷罚款500元，年终取消一等奖科室参评资格，科主任、护士长取消先进个人、优秀个人参评资格。六、关于护理的管理基本要求医院护理工作严格遵守广东省医院护理工作管理规范、深圳市基本医疗管理制度的规定，专科护理按广东省护理常规执行。实施细则1、仪表和行为规范不符合护士素质规范要求罚款20元/次；2、急救物品无标识扣20元件，标识不清扣10元/件；急救药品种类不齐全或过期扣30元件；急救设备完好率未达100，不能使用的设备未报告相应的设备科维修，扣30元/件；3、急诊护士对各种抢救设备的操作不熟练扣30元；对本科常用急救药品作用、用量、用法未掌握扣20元；4、治疗室清洁区、污染区无分开扣20元，标识不清扣LO元；消毒物品过期扣20元包件，若再次发现扣罚金额按倍递增；其他违反消毒隔离制度现象酌情扣1050元；5、违反护理操作规程，无明显不良后果者，罚款20元；后果严重追究责任人和科室相应责任；发生医疗缺陷或差错责任人或护士长隐瞒不报扣30元/次6、不按分级护理要求巡视病房，巡视卡漏签名扣10元/次，提前签名或填写巡视卡有弄虚作假行为各扣30元；7、护士对病人呼叫到达时间超过2分钟扣10元/次，超过5分钟扣30元/次，超过10分钟扣100元/次，情节严重延误治疗、护理，追究其相应责任；8、特级、一级护理、基础护理措施落实不到位各扣20元次；提问当班护士对一级护理病人病情不能全面掌握扣20元人次；9、因护理不当发生院内褥疮扣100元/例，不参加当年各类护理评优活动；院外带入褥疮未采取积极相应的有效措施扣100元例，防褥疮翻身卡未建立扣50元/人次，漏签名扣10元，提前签名或填写巡视卡有弄虚作假行为各扣30元10、护理记录书写不及时或记录情况与实际不符扣10元次；11、新生儿无标识扣50元/人，标识不清扣10元/人，漏按足印扣10元/人12、现场查手术室手术病人交接等登记本，手术科室护士或手术室护士漏签名各扣20元；手术科室护士送病人入手术室时未按规定内容交班者扣20元；手术室护士接手术病人后未发现术前准备不符合手术要求的扣20元；术前常规器械物品准备不齐扣10元件急诊、抢救病人手术护理记录未在规定时间内补记录扣30元；13、供应室发出的物品无标识扣30元/件，少器械扣20元/件，发放过期物品扣100元/件；下收下送不及时扣10元/次，漏下收下送扣20元/次；14、门急诊分诊护士不能正确分诊、擅自离岗、未做好候诊前准备工作扣10元/次，候诊秩序混乱且围观5人/诊室以上扣10元每诊室；15、急诊科当班护士未及时接听出诊电话扣20元人次，无记录扣30元次，记录不清楚扣20元次；出诊所备急救用物不齐或不符合要求扣10元次；16、输液病人无标识即输液卡扣20元人；标识不清扣10元人次输液卡、注射卡漏签名扣10元/人次；添加补液不及时扣10元人次；输液卡漏填写滴速或实际输液滴速与输液单填写滴速不符合扣5元/人；17、导医分诊护士无下发相应宣传小册子、宣传健康教育处方等扣10元次；七、关于门诊和急诊的管理一线救护车未做到2分钟内出车，对其责任人医师、护士、或司机罚款50元由120或本院检查证实；出现下列情况之一者给予责任人或科室罚款30元处理；导致严重后果者由责任人承担因此而造成的经济损失，并追究其相关责任，同时追究科室相应责任1、急诊抢救病人到院后未立即处理；二线值班医师5分种内未到达现场，需要会诊讨论的未于1小时内实施；大型抢救，科主任无到现场指挥协调；2、危重病人住院前无适当的维护生命体征处理；3、危重病人检查无专人陪送，或在检查科室等候时间超过5分钟出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款20元处理1、专科应诊和专家出诊未提前一天报告门诊部而停诊，造成有效投诉按次处理；2、门诊病人未登记，孕产妇无建卡按人次处理；3、挂号、收费、取药排队时人数超过十人按次处理；4、未执行首诊负责制，专科会诊制按人次处理5、门诊治疗操作无治疗卡、无登记按人次处理；6、门诊候诊时问超过30分钟按人次处理；7、一般急诊接诊时间超过10分钟按人次处理；8、无急诊出诊和“120”急救管理各项记录按人次处理；9、凡急诊科邀请院内专科会诊，会诊医师无书写会诊记录、会诊意见者按人次处理；出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款10元处理1、门诊病人登记、门诊治疗操作登记不全按人次处理；2、急诊出诊和“120”急救管理记录不全按人次处理；八、特别条款L、凡属XX医院医疗安全警示办法试行中发生一级医疗安全警示的，每发生1例罚款50元；二级医疗安全警示的，每发生1例罚款30元；2、凡三基考核、急救技术操作考核不合格者，每人罚款100元；3、凡病案中有模仿他人的签名形式或代替他人签名者包含住院病历、门诊病历、处方、检查报告单、医疗证明、各种护理记录文件等每处罚款100元；4、各临床科室各种登记本未按规定及时记录，检查发现漏记、少记一次扣科室10元；5、凡违反医疗保险有关规定无入院指征疾病入院、挂帐住院、冒名顶替入院、冒名做大型检查项目和治疗项目、出院超剂量带药、医嘱大剂量用药等，被社保部门、保险公司处罚的金额，对相关的科室，采用罚谁扣谁，罚多少扣多少的原则，同时受处罚的科室扣发当月5的效益工资；6、各科室当月医疗服务质量评估表、满意度月调查表、血库成分输血月报表、药物不良反应报告表、医技科工作量月报表等资料未能在下个月5日前报医务科、院办公室、药剂科、信息科；信息科负责的工作报表、分析报告、各科室院科合约完成情况、各医师工作量报表等以及与医院管理、决策相关的各项统计数据按月、季度、半年、全年上报未能在下个月LO日前报院领导和医务科，按项每次罚款50元，在科室每季度效益工资中扣除；7、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任人或科室；8、每季度组织一次全院医疗服务质量评估并通报，对评估反馈结果未有书面改进措施并落实，下一季度评估无明显改善的科室，对其科主任、护士长、科室质控人员各罚款100元；连续三个季度评估仍存在严重缺陷的科室，扣发该科室该季度5的效益工资；9、凡广东省卫生厅、深圳市卫生局、宝安区卫生局医疗服务质量检查中发现的问题，均按以上方案的3倍金额对责任人进行处罚；对问题严重影响医院排名的科室，年终取消其一等奖科室的参评资格，及其科主任、护士长先进个人、优秀个人的参评资格；10、经医院质量管理委员会讨论属重度缺陷和严重差错的医疗行为，视情节轻重给予责任人和相关科室处罚，并在年终取消其一等奖科室参评资格，及其科主任、护士长先进个人、优秀个人的参评资格。凡属医疗事故的医疗事故防范与处理预案的规定进行处理。11、有关医德医风管理按XX医院工作人员医德医风奖惩办法（试行）执行；12、凡经主管职能科室处罚通报材料，统一交由医务科发出。九、关于对医疗服务质量奖励的若干规定客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。为了充分调动广大医务人员参与病案和处方质控的积极性，进一步提高我院的医疗文书质量，保障医疗安全，决定由医疗质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量检查组的专家和质控人员对全院的病案进行抽查、评估，每年进行2次，对病案和处方书写质量优秀科室和个人给予奖励，并通报全院给予表扬。具体为住院病历书写质量优秀科室1名奖励2000元住院病历书写质量优秀个人各科1名各奖励300元门诊病历书写质量优秀个人（前3名）各奖励200元处方书写质量优秀个人前3名各奖励200元护理病历书写优秀个人各科1名各奖励300元医技科检查报告单书写优秀个人各科1名各奖励200元对经院级医疗质量管理委员会评为甲级的病案，每份奖励10元，年终统一发放到科室由科室分配到个人；三基考核、急救技术操作考核成绩优秀者奖励每人300元前5名对全年高工作量且未发生调配药品失误的药剂人员给予奖励每人300元1名；对全年高工作量且未发生计价失误的财务人员给予奖励每人300元2名；科室质控工作成绩突出，年终对其优秀兼职质控员奖励每人400元前2名。十、有关本规定的几点说明本规定由医务科、护理部负责解释。本规定由医院质量管理委员会通过医务科、医院办公室、护理部、门诊部、财务科等有关部门组织实施。本规定在执行过程中，若有争议，由医院医疗质量管理委员会讨论决定。本规定从2004年9月1日起执行。责任划分一、医疗质量管理委员会（医务科）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下1、临床科室医疗流程质量2、医技科流程质量3，住院病历终末质量4、门急诊病历质量5、门急诊处方质量6、门急诊合理用药7、临床科室合理用药8、临床药品应用动态评估9、成分输血10、单病种质量11、季度评估报告每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施二、医务科负责落实医疗事故处理条例及其配套文件、国家卫生部下发病历书写基本规范、广东省病历书写规范、深圳市基本医疗管理制度、深圳市常见疾病基本诊疗规范、深圳市医疗服务质量评估办法等的有关规定，并进行质控。具体内容如下1、负责重点学科建设；2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；3、各临床科室三级医师结构的合理安排；4、落实深圳市基本医疗管理制度，如紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、输血管理制度等。5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案手术科室。6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。8、严格医疗证明管理。9、负责每年2次三基考核、急救技术操作考核。10、统计相关指标三基考核合格率年度、有效投诉率季度、事故发生率季度。11、每季度组织质控人员进行医疗服务质量评估；12、将每月查处的缺陷整理后于下月10日前报院领导。三、护理部负责落实深圳市基本医疗管理制度、广东省医院护理工作管理规范、广东省护理常规、深圳市医疗服务质量评估办法等的有关规定，并进行质控。具体内容如下1、每月不定期护理查房，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下对护理流程质量评估并处罚通报。对护理终末质量评估并处罚通报。对各临床科室护理进行评分、排名。3、对深圳市医疗服务质量评估办法中有关护理指标的统计。4、将以上1、2、3、项资料交医务科汇总。5、负责护理操作技能、三基知识的考核每年2次。6、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。8、将每月查处的缺陷整理后于下月1O日前医务科。四、医院感染管理科（护理部）按医院感染管理规范试行、消毒技术规范、深圳市医疗服务质量评估办法标准进行质控。具体评估内容如下1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时；2、每月收集各科室医院感染评估表科室自评，针对缺陷采取改进措施；3、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报；4、每月进行环境卫生、消毒效果监测；5、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分，填写医院感染控制质量评估表；6、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施；7、每月有菌群趋势和抗生素药敏趋势分析月报，抗生素使用有临床药学监测，无滥用抗生素现象；8、将以上27项资料交医务科汇总；9、统计指标医院感染率、漏报率、消毒合格率。五、科教科（医务科）1、负责科研、教学。2、对重点学科追踪国内外先进技术的水平。3、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率95。4、年终将以上L3项质量评估结果交医务科汇总。六、设备科（医务科）1、设备配置与医院功能要求相适应。2、有与重点专科相适应的设备。3、后勤设备配套。4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交医务科。七、信息科（医务科）1、工作报表、各医师工作量报表、各科室院科合约完成量报表下个月10日前报院领导、医务科；2、深圳市医疗服务质量评估办法中各项统计指标的汇总，下个月10日前报医务科；3、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改单，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷下个月10日前上报医务科；4、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及医务科。八、财务科L、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差10元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款；2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任入或科室；3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚；4、每月将上述3项查到的缺陷整理后，在下个月1O日前报医务科。九、药剂科1、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查；2、每月不定期地对药房人员调配药品情况进行抽查处方签名或盖章，药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等；3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论停止使用。4、每月收集并整理药品不良反应资料，按规定报药监局及医务科。5、每月将上述4项查到的缺陷整理后，在下个月LO日前报医务科。十、防保科1、负责社区健康、儿童保健、妇女保健、慢病管理、健康体检工作2、执行传染病管理制度，统计传染病漏报并通报；3、对妇保卡册填写不合格、孕产妇无建卡的情况进行统计并报医务科每季；4、负责每季度预防保健工作质量评估，将结果报医务科。十一、医保办（财务科、医务科）1、对社保医疗、工伤保险医疗违反规定使用深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录以外药物者，早发现、情节轻其药物费用由责任人支付，从责任人效益工资中扣除；情节重导致社保局对医院处罚通报者，医院经济损