2015中医诊断学笔记(考试必备非常详细)

中医诊断学一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定如痰热壅肺证肾阴虚证卫分证三、四诊合参四诊并重，不可偏废第三节中医诊断学的主要内容（一）四诊是中医诊察收集病情的基本方法望诊察病人的神、色、形、态闻听声音、嗅气味问询问有关疾病的情况切诊脉和按诊中医诊断学的主要内容（二）八纲（三）辨证对表现出来的症状确定证型辨证的方法病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证第四节学习中医诊断学的方法一、打好基础掌握基本理论知识二、博览群书以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践“熟读王叔和，不如临证多”第二章四诊第一节望诊望诊注意事项（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身分部；上下，头足第一节全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望神（一）望神的含意神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活动的外在表现生命狭义人体的精神活动精神（二）望神的原理和意义先天之精神滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义得神有神、精充气足神旺面色面色润泽两目活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸言语正常、呼吸气息平顺形态形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神精神充沛、神清、对外界反应合理饮食正常或稍减临床正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好得神失神的临床表现及临床意义失神无神、精损气亏神衰面色晦暗暴露两目活动迟钝、目无精采言语呼吸言语失常、呼吸气息低弱形态形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常临床意义正气已伤，脏腑功能衰败（虚）失神假神的临床表现及临床意义假神垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色突然颧红如妆两目目光突然转亮、浮光外露言语呼吸突然言语不休、声音转亮精神突然精神转佳、意识似清饮食突然思食、索食临床意义脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越假神1、神气不足轻度失神虚证患者2、神志异常癫抑郁型（湿痰蒙闭）狂兴奋型（痰火扰心）痫发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理面部色诊原理面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义1、判断气血的盛衰2、识别病邪的性质3、确定疾病的部位气色正常脏腑未伤，正气未挫，预后较好，其病易治气色不正常脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰内经记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系青肝赤心黄脾白肺黑肾按照颜面的脏腑分部位诊图（1）按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（四）常色与病色1、常色健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄有胃气，有神气（1）主色面色、肤色一生不变的色泽（2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色1五色善恶顺逆善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差素问五脏生成篇青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲2五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑阴寒内盛面色青灰，口唇青紫心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱眉间、唇周青灰小儿惊风五色主病2、赤色主热证，亦可主戴阳证实热满脸通红、目赤虚热午后颧红戴阳证面红如妆五色主病3、黄色主虚证、湿证虚证脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸阳黄黄而鲜明如橘子阴黄黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华气血不足恍白阳虚水泛苍白阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证五色主病5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦水饮眼眶黑瘀血黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参1注意病色与常色的比较2注意整体色诊与分部色诊相结合3注意面部色泽的动态变化4注意非疾病因素对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色主色、客色3、病色五色善恶4、五色主病三、望形态扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰鸡胸先天不足、后天失养呼吸节律不整多为重病腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀脐部突起水肿、臌胀腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹风湿郁久化热鹤膝风寒湿久留气血亏虚龟背先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出“膝内翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露多属血瘀手指变形梭状指风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指心肺气虚，血瘀湿阻四、望姿态喜动仰卧常揭衣被者阳证喜静俯卧喜加衣被者阴证角弓反张肝风内动循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭过大先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突“囟填”多属实证、热证下陷“囟陷”多属虚证迟闭、不闭“解颅”肾气不足3、头摇4、面肿水肿阳水、阴水火肿红肿焮热火毒邪热上攻5、腮肿耳下肿痛感受时邪热毒6、口眼歪斜中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显肝阳上亢（高血压）、水肿病卧位怒张哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）4、特殊面容“惊恐貌”小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”新生儿脐风、破伤风“狮面”麻风病3、头发发黑浓密润泽肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发血虚受风白发肾虚禀赋小儿发结如穗疳积（二）望目五轮学说心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮肺白睛气轮脾眼胞肉轮肾瞳人水轮目部色诊目赤肿痛热证眦赤心火白睛赤肺火全目赤肿肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚目形主病目胞浮肿水肿老人下睑虚肿肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）1、色泽变化润枯润肾气充足枯先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆2、形态变化肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈3、耳道分泌物脓耳耳内流脓肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎四望鼻1、五色变化鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄里有湿热鼻头色白亡血鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病或病将愈（四）望鼻2、形态变化与意义鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇1、色泽唇色红润胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣）深红实热深红而干热盛伤津赤肿而干热极紫暗或暗黑瘀血2、形态变化与意义（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂色红脾胃积热淡红虚火鹅口疮心脾积热（4）口唇生疮疔、疮火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑口撮上下口唇紧聚小儿脐风、破伤风口僻口角向左或右歪斜中风口角掣动动风之象（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常色淡红而明润胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿胃火上炎红肿不甚脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜松厚、易剥、不出血肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血白喉3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成压之坚硬脓未成（八）望下窍1、望前阴阴囊肿水疝阴囊水肿狐疝疝气阴挺子宫下垂脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷五、望皮肤（一）色泽发赤丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸阳黄、阴黄发黑肾阳虚衰白斑白殿风风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥干涩津液已伤如鱼鳞片肌肤甲错（三）肿胀肿胀近按之如泥水肿（阳水、阴水）按之随手而起气胀（气机不畅）（四）痘疮1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白与水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽漫肿无边，皮色不变（阴证）疔形小根深，麻木痒痛疖形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉正常络脉色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫，口张气短肺痿鼻流浊涕外感风热鼻流清涕外感风寒久流浊涕鼻渊2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结名词解释1、解颅囟填囟陷2、瘿瘤瘰疬3、斑疹痈疽疔疖简答1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义八、望舌概念是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法目的要求1、掌握舌色、苔色的主病及其机理2、掌握舌态、苔质的主病及其机理3、了解相兼舌的分析方法重点舌色苔色主病难点舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介1、黄帝内经舌诊历史简介2、张仲景伤寒杂病论舌诊历史简介3、宋代有了我国第一部舌诊专著敖氏伤寒金镜录舌诊历史简介4、叶天士温病条辨注重“温病察舌”一、舌诊基础（一）舌的结构与舌象的物质基础舌的结构舌的结构舌正面图舌的显微结构（二）脏腑经络与舌象1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本（二）脏腑经络与舌象形成的关系2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下（二）舌与脏腑的关系3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本精气神与舌象舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项1、光线影响变色2、饮食或药品影响染苔3、口腔对舌象的影响齿痕、干燥等正常舌象及生理差异（一）正常舌象淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中为气血充足，阳气旺盛（二）舌象的生理差异1、年龄因素儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素无明显差异4、气候因素夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润四、望舌质概念即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象淡红舌病理舌象舌色变浅淡白舌舌色加深红绛舌、青紫舌（1）察舌神（二）望舌色淡白舌淡红舌红舌绛舌紫舌青舌（1）淡白舌（2）红舌实热虚热（阴虚）（3）绛舌（4）紫舌淡紫舌为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌热盛伤津，血凝所致淡红瘀点气滞血瘀所致注意点青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀（3）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌瘦薄舌点剌舌裂纹舌（1）老嫩老舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；主实证嫩纹理细腻，舌色浅多津；主虚证（2）肿胀舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热；3瘦小舌舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足；（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（4）望舌态（1）强硬热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软气血两虚阴液枯竭（3）震颤气血亏虚肝风内动（4）吐弄心脾有热动风先兆（5）歪斜肝风内动痰瘀阻络（6）短缩寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化白苔黄苔灰黑苔（1）白苔主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深（3）灰苔主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿（4）黑苔主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛（2）润燥反映津液状况润苔为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤，主热盛；由润变燥病情加重；由燥变润病情好转；（3）腐腻腐苔如豆腐渣主胃气衰败；腻苔如油状物主湿浊内盛；（4）剥脱苔主胃阴大伤、正气受损全部脱落镜面舌、猪腰舌部分脱落地图舌淡白舌红舌绛舌青紫舌小结淡白舌主虚寒证红绛舌主热证（有实热与虚热之分）青紫舌主瘀血证（有寒热之分）舌色的现代研究1、淡白舌与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析第二章闻诊概念听声音、嗅气味【目的要求】1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。第一节听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡”正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符语声变化与情志的关系喜发声快乐而和缓怒发声急厉哀发声悲惨而断续敬发声严肃爱发声温柔而愉悦病变声音一语声1、语声重浊外感风寒，肺气失宣2、嘶哑音哑发音困难失音完全不能发音实证肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣病变声音3、呻吟痛楚结合姿态来判断（护处必痛）4、惊呼小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”痫病口中如作猪羊声（二）语言（1）谵语神识不清，语无伦次，声高有力热扰神明（实证）（2）郑声神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱心气大伤（虚证）（3）独语自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止气郁痰结（癫症）语言异常（4）错语语言错乱，说后自知心脾两虚（5）狂言语无伦次，骂詈不避亲疏痰火扰心（6）语言謇涩吐字困难，思维正常中风先兆和后遗症（三）呼吸虚、寒气微而慢实、热气粗而快喘呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证病邪壅塞肺气，气机不利虚证肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪呼吸异常气短呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分少气呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”（四）咳嗽咳有声无痰；嗽有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证咳声重浊虚证咳声无力，声低气怯外感风寒、风热、风燥内伤阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，脾失健运，肾失摄纳咳嗽咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄热证燥咳干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽痰白量多而易咳顿咳阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐实热声大、势猛、黄绿苦水虚寒声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆实热呃声频作、声高有力虚寒呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘嗳气酸腐，肝气犯胃嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力如囊裹水，振动有声痰饮饥肠漉漉，得食则减中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通（八）太息又称叹息肝气不舒（九）喷嚏新病为风寒侵袭，阳气无所发越久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏（十一）肠鸣第二节嗅气味一、病体之气（一）口气秽臭胃热酸臭气胃有宿食腐臭牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻湿热久蕴汗出臭秽热毒内盛腋下汗气膻臊狐臭（三）痰涕之气（四）呕吐物之气（五）排泄物之气二、病室气味臭气触人多为瘟疫病尸臭味脏腑败坏血腥味失血腐臭疮疡尿臊味水肿晚期烂苹果味消渴病闻诊小结1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面2、“金实不鸣”“金破不鸣”3、语言病变多属心，为神明失守所致实、热狂言、谵语虚、寒郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关6、尿臊味（水肿病晚期）7、烂苹果味（消渴病晚期）问诊第三章问诊第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。二、方法有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。第二节问诊的内容一、一般情况二、主诉例发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。问诊三、现病史（一）发病情况时间、起因等（二）病变过程病情演变情况（三）诊治经过检查与治疗的情况四、问既往病史五、个人生活史六家族病史第三节问现在症状十问歌（明张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热寒怕冷“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解阳气不足，失去温煦热发热病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型（一）恶寒发热恶寒发热并见，多见于外感表证机理卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为表寒证恶寒重，发热轻表热证发热重，恶寒轻表虚证发热、恶风、汗出（二）但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分实寒寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型但热不寒壮热持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高微热长期发热而热度不高或自觉发热而体温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病潮热问寒热（四）寒热往来恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病寒热往来无定时外感病达半表半里阶段疟疾寒热往来，发有定时邪伏膜原，定时而发二、问汗概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容1、辨汗出有无2、辨汗出时间3、辨汗出部位（一）表证辨汗表证有汗外感风邪（中风证）表证无汗外感寒邪（伤寒证）（二）里证辨汗自汗气虚或阳虚盗汗阴虚或气阴两虚大汗里热证亡阳证战汗邪正相争之转折点黄汗湿热交争（三）局部辨汗课堂小结寒热症状的四个类型1、恶寒发热外感表证2、但寒不热恶寒畏寒3、但热不寒壮热潮热4、寒热往来少阳病疟疾问汗自汗盗汗三、问疼痛病机实邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”（一）问疼痛性质胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养，多与肝有关酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚1、头痛头痛的部位与经络的关系（从部位分）头痛连项太阳经两侧头痛少阳经前额痛阳明经巅顶痛厥阴经2、胸痛（1）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒（3）瘀血证胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝3、胁痛多属肝胆病变4、脘痛“脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分5、腹痛（1）腹痛脐以上部位疼痛，多属脾胃病变（2）小腹痛脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变（3）少腹痛小腹两侧痛，多属肝胆病变6、背痛7、腰痛“腰为肾之府”实证寒湿、瘀血阻滞经络虚证肾虚及肾的实质性病变8、四肢痛四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚9、周身疼痛四、问头身胸腹不适（一）头晕有晕眩之感，视物旋转，站立不稳肝火上炎晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；问头身胸腹不适（二）胸闷与心、肺有关（三）心悸心悸心中悸动不安怔忡心跳剧烈（四）胁胀肝胆病变（五）脘痞脾胃病变（六）腹胀喜按属虚脾虚不能运化拒按属实气机阻塞不通（七）身重与脾肺有关，水肿，湿困等（八）麻木气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血（九）乏力五、问耳目（一）问耳1、耳鸣实证突发、声大，按之不减；肝胆火炎虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋“精脱者耳聋”实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听年老肾之精气虚衰（二）问目1、目痛红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩阴虚火旺2、目眩眩晕症3、目昏视物不清（视力减退）雀盲每至黄昏视物不见歧视视一为二七、问饮食口味（一）口渴与饮水1、口不渴多见于寒证、湿证2、口渴多饮伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证伴小便量多，体渐瘦消渴病3、口渴不多饮阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐饮停于胃渴但欲漱水不咽内有瘀血（二）食欲与食量1、食欲减退邪气困阻中焦或脾失健运纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、厌食食积“伤食必恶食”厌油腻湿热妊妇胃失和降3、消谷善饥胃火炽盛4、饥不欲食胃阴不足5、偏嗜食物小儿虫积等6、除中脾胃之气将绝三）问口味1、口淡脾胃气虚，寒证2、口苦热证3、口甜湿热蕴脾4、口酸消化不良，肝气犯胃5、口涩燥热伤津6、口咸肾虚及寒水上犯7、口粘腻湿浊，痰饮六、问睡眠（一）失眠难入睡浅睡眠早醒多梦心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”（二）嗜睡气虚痰湿阳衰饭后易困气虚，阳虚易困倦，体胖脘痞痰湿困脾精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰八、问二便（一）问大便1、便次异常（1）便秘秘结不通或排便时间延长热秘热伤津液冷秘阴寒凝滞气秘气虚无力推动虚秘血虚肠道失润（2）泄泻脾失健运，水走肠间水样泄脾失健运五更泄肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄饮食不洁，湿热内蕴问大便2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损问大便3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽肝郁乘脾腹痛作泻，泻后痛减伤食酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结泻下黄糜，粘滞不爽滑泻肾阳虚衰肛门气坠脾虚中气下陷（二）问小便1、尿量异常（1）尿量增多虚实证气不化津消渴证肾虚（2）尿量减少里热证热盛伤津水肿病肺、脾、肾功能失常2、尿次异常（1）小便频数下焦湿热小便频数，短赤而急肾气不足量多色清，夜间尤甚（2）癃闭点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证阳虚气化无力，开合失司实证瘀血、结石阻塞3、排尿感异常（1）小便涩痛湿热蕴结，膀胱气化不利（2）余沥不尽肾气不固，膀胱失约（3）小便失禁肾气不固，下焦虚寒（4）遗尿肾气不固，膀胱气化失约九、问经带十、问小儿第四章切诊基础医学院中医诊断教研室陈启松脉诊简史1、扁鹊已将脉诊用于临床实践2、内经“三部九候论”“独取寸口”3、张仲景“平脉辨证”4、王叔和著脉经，记载24种脉象5、李时珍著濒湖脉学，记载27种脉象6、周学霆著三指禅，以缓脉为权衡标准7、黄宫绣著脉理求真8、赵绍琴著文魁脉学一、脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母”“气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应”3、其他脏腑与脉象形成的关系肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）上部、中部、下部2、仲景三部诊法寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法3、寸口诊法寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也”“气口何以独为五脏主”寸口诊法原理寸关尺的定位1、先定关以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺关前为寸关后为尺寸口与脏腑相配配属原理1、上竞上，下竞下恰似一个倒立的人形难经十八难“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也”2、表里配根据脏腑经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸寸关尺与脏腑配属的原理寸口与脏腑配属的原理左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气寸关尺与脏腑配属的原理1、此配属符合五行的原理2、符合阴阳（气血）的原则肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴左为心肝肾，右为肺脾命脉诊的方法和注意事项1、平息和体位平息“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”体位坐位卧位与心脏等高2、诊脉时间平旦为佳，安静诊脉方法指法手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法1、举轻取2、按重取3、寻中取循法、推法、总按、单按总按单按错误的诊脉手法三、脉象的要素及平脉特征（一）构成脉象的八个要素脉位脉管的浅深至数脉搏的频率脉长脉动的范围长短脉力脉搏的强弱脉宽脉管的粗细流利度脉来的通畅程度紧张度脉管的弛缓程度均匀度脉动的节律（二）平脉平脉既正常脉象的特点1、胃脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”“无胃为死”素问玉机真脏篇2、神应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”3、根尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”脉经平脉的形象脉位不浮不沉，中取即得脉数一不快不慢，一息四至脉势从容和缓，应指有力脉形态不大不小，不滑不涩脉律均匀无歇止脉象的生理变异课堂小结1、部位寸、关、尺2、指力举、按、寻3、平脉胃、神、根四、常见脉象及临床意义1、浮脉、沉脉2、迟脉、数脉3、洪脉、细脉4、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉促结代脉的鉴别三种脉均为节律异常的脉象，但1、促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇止2、结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止第六节脉象类比、相兼脉和真脏脉一、相类脉比较1、脉位类浮浮、芤、虚、濡、洪沉沉、伏、牢、弱2、脉率类迟迟、缓、涩、结数数、洪、滑、促脉象类比、相兼脉和真脏脉3、脉宽类大（粗）大、虚、洪、芤、实小（细）细、弱、濡、弦4、脉力类虚虚、弱、濡、微实实、弦、紧相兼脉的主病规律概念两种以上的脉同时出现称为相兼脉原因（1）正气有盛衰，邪气常兼夹（2）脉的位、数、形、势、律主病各脉所主病之总和浮数脉浮（表）数（热）表热证沉数里热；弦数肝郁化火；滑数痰热三、真脏脉病情深重，胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉弦硬不柔，如循刀刃偃刀脉、弹石脉2、无根之脉浮大无根，按之消失釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉3、无神之脉脉率无序，脉形散乱雀啄脉、屋漏脉、解索脉脉症顺逆与从舍脉症的顺逆1脉症相符实证，新病，暴病阳脉，实脉虚证，久病，缓病阴脉，虚脉2脉症不符脉症的从舍常用于寒热、虚实的真假1症真脉假舍脉从症腹痛，便秘，舌红苔黄胃肠燥热脉沉迟热结胃肠，脉道不通2症假脉真舍症从脉四肢厥冷伴身热烦渴舌红假寒脉洪数热闭于内，格阴于外真热小结1、主寒迟、紧、弱2、主热数、洪、滑、促3、主虚虚、弱、细、濡4、主实实、弦、紧5、主痛弦、紧、代、促（动、伏）6、主血瘀涩、结7、主痰饮滑、涩、弦、促、结8、主虚主湿细、缓、濡9、主食积滑、促、涩、紧（短）10、主阴竭阳脱微、疾（散）11、脉律失常促、结、代第八节脉诊的意义一、辨别病情二、阐述病机三、指导治疗四、推断预后第二节按诊一、按诊的方法与意义（一）按诊的方法触、摸、按、叩（二）注意事项态度认真、举止大方，遵守医德手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激先轻后重、由浅入深，密切观察二、按诊的内容按胸胁按脘腹按肌肤按俞穴（一）按胸胁1、按胸部虚里（心尖搏动处）正常动而不紧，缓而不急异常微弱宗气虚其动应衣宗气外泄2、按胁下（二）按脘腹（胃脘、腹部）1、按胃脘2、按大腹按之充实，痛而拒按，叩之浊音实证按之空虚，痛而喜按，叩之空声实证辨肿胀有波动感水臌；无波动感气臌辨肠痈辨积聚辨蛔虫（三）按肌肤辨寒热肌肤热而喜冷阳证、热证肌肤冷而喜温阴证、寒证察润燥肌肤湿润汗出或津液未伤肌肤干燥无汗或津液已伤按肌肤3、诊肿胀水肿按之凹陷不起气肿按之凹陷，随之而起者4、审痈疡阴证按之肿硬不热，根盘平塌漫肿阳证按之高肿灼手，根盘紧缩按尺肤诊“尺肤”肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤尺肤缓（松弛）主热尺肤急（绷急）主寒尺肤热甚主热尺肤凉主阳虚尺肤柔润温和气血调和尺肤干涩津枯，气血虚（四）按手足辨手足冷热俱冷阳虚或阴盛俱热阴虚或阳盛辨手掌冷热手足心热内伤发热麻疹患儿，中指尖独冷发疹（五）按俞穴对病位判断具有一定意义肺病中府、肺俞、太渊肝病期门、肝俞、太冲胃病胃俞、足三里肠痈右下腹压痛，阑尾穴压痛思考题词解水肿、气肿、按尺肤如何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿第三章八纲辨证学习目的1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证候的鉴别要点3、熟悉八纲证候间的关系重点1、八类证候的主要临床表现2、八类证候产生的机理难点1、证候的相兼、挟杂、转化2、证候的真假及其鉴别要点八纲辨证的概念概念是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领表里辨别病位的浅深寒热辨别疾病的性质虚实判断邪正的盛衰阴阳划分疾病的类别八纲辨证源流1、内经“善诊者，察色按脉，先别阴阳”2、伤寒论六经辨证，分三阴三阳3、景岳全书“阴阳篇”“六变篇”4、伤寒质难正式提出“八纲”名称第一节表里是辨别病位外内浅深的一对纲领表里的相对性表躯壳、腑、经络里内脏、脏、脏腑表里的狭义性表身体的皮毛、肌腠、经络里脏腑、骨髓表里辨证的意义表里辨证在外感病中有重要意义表证邪浅病轻表证入里病进里证邪盛病重里证出表病退一、表证概念表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽1、表寒证；2、伤风表证；3、表热证；表证的二个特点1、外感时邪；2、邪浅病轻；二、里证概念里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因1、表邪失治，内传入里2、外邪直中，侵犯脏腑3、七情、饮食、劳倦等里证临床表现（症状多种多样，取其1，以与表证相鉴别）壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力特点1、病位深在2、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为“少阳病”临床表现往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦（四）表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证四、表证与里证的关系（一）表里同病表证和里证同一时期出现。（二）表里出入1、表邪入里2、里邪出表第二节寒热寒热是辨别疾病性质的一对纲领景岳全书“寒热者，阴阳之化也”素问阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒”素问调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热”一、寒证是疾病的本质属于寒性的证候外寒寒邪入侵肌表所致表寒内寒寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒临床表现恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等二、热证是疾病的本质属于热性的证候。表热热邪外袭肌表所致里热外邪入里化热气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热临床表现发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等三、寒证与热证的鉴别医学心悟寒热虚实阴阳辨“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”四、寒证与热证的关系（一）寒热错杂是指在同一病人身上存在着不同性质的症状1、上热下寒如伤寒论中的“黄连汤”证胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之2、上寒下热如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤八纲证候间的关系3、表寒里热伤寒论中“大青龙汤”证发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之4、表热里寒伤寒论中“桂枝人参汤”证外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之八纲证候间的关系（二）寒热转化1、寒证化热，2、热证化寒八纲证候间的关系（三）寒热真假是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”1、真热假寒“热极似寒”2、真寒假热“寒极似热”证候真假真热假寒内有真热，外现假寒产生机理邪热内盛，阳气郁而不能外达临床表现高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干证候真假2、真寒假热内有真寒，外现假热产生机理阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力1、阴盛格阳重证徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（寓意草清喻家言）名案欣赏分析假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗回阳救逆寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据寒热真假的鉴别假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被寒热真假的鉴别景岳全书提出试寒热法“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”第三节虚实虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚”素问通评虚实论“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”景岳全书传忠录“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”通俗伤寒论一、虚证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括成因先天不足后天失养久病耗损正气临床表现面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等虚证“精气夺则虚”灵枢中有“五夺”二、实证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括成因外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等实证素问玉机真脏论提出“五实”“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”虚证和实证鉴别表四、虚实的错杂、转化和真假（一）虚实错杂1、实证夹虚2、虚证夹实3、虚实并重（二）虚实转化（三）虚实真假1、假实“至虚有盛候”2、假虚“大实有羸状”病案举例1、真虚假实脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。“至虚有盛候”顾氏医镜“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”虚实真假2、真实假虚实邪裾内，耗损气血，外显虚象。“大实有羸状”顾氏医镜“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”虚实真假的辨别虚实真假的辨别杨乘六指出“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉”课堂小结1、表里是辨别疾病部位的一对纲领2、寒热是辨别疾病性质的一对纲领3、虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领4、寒热症的鉴别要点5、虚实证产生机理五、虚实与表里寒热的关系（一）表虚证发热，汗出，恶风（二）表实证发热，恶寒，无汗（三）里虚证（气血阴阳的虚损）（四）里实证（实热、痰饮、瘀血、水肿）（五）虚寒证畏寒肢冷，少气乏力，小便（阳虚证）清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力（六）虚热证五心烦热，潮热盗汗，颧（阴虚证）红，舌红少苔脉细数（七）实寒证面色苍白，腹部冷痛，口淡舌苔白润，脉紧（八）实热证壮热，满面通红，口渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉洪滑数实第四节阴阳（一）阴阳是类证的纲领阳证表、热、实阴证里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳”素问阴阳应象大论“阴阳无谬，治焉有差医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已”景岳全书（一）阴证凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。临床表现面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。（二）阳证凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。二、真阴不足与真阳不足真阴不足虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。真阳不足面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。王氏说“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”沈金鳌“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴”三、亡阳证与亡阴证一、亡阳证是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候成因大汗、大失血等亡阳久病阳气衰微临床表现冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等亡阳证与亡阴证二、亡阴证是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候成因壮热耗津、大吐大泻等严重烧伤临床表现汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等亡阴亡鉴别表亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。八纲证候间的关系一、证候相兼八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述1、表里与寒热虚实表里与寒热虚实的关系表寒证恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰表虚证恶风发热，有汗，脉浮缓而无力表实证恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛治则简介表寒证辛温解表表热证辛凉解表表虚证扶正解表表实证发汗解表表里与寒热虚实的关系里