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文档简介

大连理工大学家庭经济困难研究生认定申请表学部（学院）专业姓名性别民族出生年月学号政治面貌户口性质城镇农村金额元/年年限年学生本人基本情况身份证号码家庭人口数是是否结清是否特殊家庭信息单亲孤儿残疾家庭烈士子女其他本科助学贷款情况否家庭详细地址家庭通讯信息邮政编码联系电话手机姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职务年收入（元）健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）；学生本学年已获资助情况（新生不填）家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员失业情况家庭欠债情况其他情况签章本人承诺以上情况真实可靠。本人签名家长或监护人签名年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见经办人签字单位名称（加盖单位公章）年月日详细通讯地址民政部门信息邮政编码联系电话（区号）姓名与学生关系工作、学习单位职务本人签名评审小组成员信息院系意见评审意见组长签字（学部、学院（系）公章）年月日学校家庭经济困难研究生资助工作领导小组意见组长签字（公章）年月日注本表填写一份，院系评审通过之后原件上交研究生院教育管理办审核备案，复印两份，一份本人留存，一份院系存档。
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