压疮护理指引

压疮护理指引存在问题1、各种表格填写欠规范。2、压疮护理指引科内未培训，压疮专责护士、责任护士对压疮评估、申报、处理流程欠熟悉。3、已申报的压疮、难免压疮未及时登记转归。4、压疮专责组长、专责护士未及时跟进护理效果。内容1、压疮的定义、发生的危险因素2、压疮的分期、创面的描述、换药3、各种敷料的运用适应症4、申报流程5、压疮与营养6、哪些不是压疮压疮定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮发生的危险因素内源性因素移动能力受限，营养不良，合并糖尿病、心衰、尿毒症、大剂量激素治疗、COPD、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退，衰老的皮肤。外源性因素压力、摩擦力、剪切力、潮湿压疮发生的高危人群1、老年人2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者3、肥胖者4、意识不清和服用镇静剂5、长期卧床或瘫痪病人6、水肿患者压疮发生的高危人群7、发热患者8、疼痛患者9、大小便失禁患者10、限制活动石膏固定、手术、牵引患者11、晚期肿瘤患者压疮的易发部位平卧位易发于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突、骶尾部、足跟及足趾处侧卧位易发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧及内外踝俯卧位易发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出、髂前上棘、膝部和足趾部坐位易发于坐骨结节压疮发生危险的评估第一步压疮风险表填写对象新入院病人、大手术后、病情变化、高风险病人第二步使用BRADEN计分表评分第三步采用询问、观察和检查的方法现场评估第四步累计感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力分值，判断压疮发生的危险程度。压疮发生危险的评估9分为压疮发生极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报难免压疮。1012分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。1314分为压疮发生的中度危险，每周评估一次。1518分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。压疮的分期期压疮皮肤完整，无苍白变化，指压不会变白的红斑印，发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围组织相比，皮肤发热或冰凉。压疮的分期期压疮部分真皮厚度缺失呈现为浅的开放溃疡，并且有粉红色的创伤部位，或呈现完整或开放的充血性水泡。压疮的分期期压疮压疮创面失去全层皮肤组织，除了骨头肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。压疮的分期期压疮失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露，可以直接看见或触摸到外露的骨或肌腱。压疮的分期组织损伤的可疑深度局部皮肤完整或部分破损，出现紫色或褐红色，深部组织损伤可能难以检测出，受损软组织可能有疼痛、硬结、渗出、发热或冰凉。压疮的分期不可分期压疮失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、褐色）或黑色、黄褐色痂皮覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。伤口测量二维面积长宽二维面积长宽结痂伤口需先除去结痂伤口需先除去上面结痂,才可得深度上面结使用测量尺拍照宽病人的头病人的头长病人的脚病人的脚伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25、50、75、100描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。举例1、压疮伤口一半红色一半黄色描述为基底50红色，50黄色。2、压疮伤口75黄色，25红色描述为75黄红伤口。3、压疮伤口全部黑色描述为100黑色伤口。压疮伤口渗液评估干燥没有可见的渗液；湿润可见少量渗液，第一层敷料少量浸渍；潮湿杉倭可海谝徊惴罅洗罅拷渍；浸透第一层敷料湿透，穿透至外层敷料；漏出全层敷料已浸透并渗液溢出。常见渗液颜色淡黄的表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液炎症或感染脓性有白细胞或感染绿色绿脓杆菌感染粉红或红色出血或毛细血管损伤伤口换药流程评估病人生理病情，影响伤口愈合的相关因素。心理心理状态，合作程度。知识对伤口愈合的认知。环境清洁、安静、明亮程度伤口评估评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况伤口换药流程准备1、操作者按要求着装，洗手，戴口罩。2、用物换药碗、弯盘、适量无菌方纱棉球、胶布、棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、测量工具，清洗液、亲水敷料，必要时备培养管。3、环境清洁、安静、开窗通风。4、病人查对，解释。伤口换药流程实施1、再次核对，确认患者。2、检查用物有无过期。3、清除敷料取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。伤口换药流程4、清洗伤口非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。5、评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。6、整理病人清洁舒适、用物分类放置。7、压疮换药后填写伤口护理单。各种敷料的选择美皮康超薄型作用1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤适用症1、少量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康普通型作用1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤适用症1、中量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康有边型作用1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。适用症1、压疮预防和治疗2、动静脉溃疡3、糖尿病性溃疡4、急性伤口皮肤损伤，创伤和术后伤口，烧伤美清佳作用1、能够软化并易于清除坏死组织2、使用方便，不含防腐剂适用症适用于软化并清除伤口中的坏死组织美诺佳作用1、保持伤口湿润，利于伤口愈合2、保护新生肉芽组织适用症适用于肉芽形成期和其他开放性伤口，如压疮，动静脉溃疡糖尿病足，、度浅表烧伤，开放性外伤。美即爽作用1、引流渗液，保持伤口适度湿润2、促进肉芽生长适用症适用于中等到重度渗出物伤口，如压疮，动静脉溃疡，糖尿病性溃疡，供皮区，手术伤口和创伤导致