刘渡舟伤寒论讲稿(文字版)

刘渡舟伤寒论讲稿刈夫201092据网上资料整理前言1前言伤寒杂病论的问世确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值被历代医家奉为医门之圭臬医家之圣书。对于伤寒论的研究自其成书不久即已开始。宋代以后研究伤寒论者日众。新中国成立后由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产使伤寒论的研究步入了一个崭新的阶段涌现了一批伤寒论研究专家和教育家刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。在伤寒论的教学过程中刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去不仅使讲解更为生动也加深了学生的认识。值得庆幸的是刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授伤寒论时为我们留下了录音资料。刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的注解伤寒论为蓝本除对辨脉法、平脉法、诸可诸不可等内容作了删节外其主要部分均予保留并按原文排列顺序编排序号后逐条加以解释。本次整理保持了录音资料的原貌完整而生动希书中条文前的编号为宋本的编号条文后的C10等为成本的编号也就是刘渡舟教授讲解时用的编号。刈夫注前言2望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大使更多的人从中受益。本书是根据刘渡舟教授的弟子王国庆、李宇航以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同整理的同名原书整理而成。伤寒卒病论集3伤寒卒病论集论曰余每览越人入虢之诊望齐侯之色未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士曾不留神医药精究方术上以疗君亲之疾下以救贫贱之厄中以保身长全以养其生但竞逐荣势企踵权豪孜孜汲汲惟名利是务崇饰其末忽弃其本华其外而悴其内皮之不存毛将安附焉。卒然遭邪风之气婴非常之疾患及祸至而方震栗降志屈节钦望巫祝告穷归天束手受败賫百年之寿命持至贵之重器委付凡医恣其所措咄嗟呜呼厥身已毙神明消灭变为异物幽潜重泉徒为啼泣痛夫举世昏迷莫能觉悟不惜其命若是轻生彼何荣势之云哉而进不能爱人知人退不能爱身知己遇灾值祸身居厄地蒙蒙昧昧蠢若游魂。哀乎趋世之士驰竞浮华不固根本忘躯徇物危若冰谷至于是也。余宗族素多向余二百建安纪年以来犹未十年其死亡者三分有二伤寒十居其七。感往昔之沦丧伤横夭之莫救乃勤求古训博采众方撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证为伤寒杂病论合十六卷虽伤寒卒病论集4未能尽愈诸病庶可以见病知源若能寻余所集思过半矣。夫天布五行以运万类人禀五常以有五藏经络府俞阴阳会通玄冥幽微变化难极自非才高识妙岂能探其理致哉上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文中世有长桑、扁鹊汉有公乘阳庆及仓公下此以往未之闻也。观今之医不念思求经旨以演其所知各承家技终始顺旧省疾问病务在口给。相对斯须便处汤药按寸不及尺握手不及足人迎趺阳三部不参动数发息不满五十短期未知决诊九候曾无仿佛明堂阙庭尽不见察所谓窥管而已。夫欲视死别生实为难矣。孔子云生而知之者上学则亚之多闻博识知之次也。余宿尚方术请事斯语。绪论伤寒论的产生与演变5绪论伤寒论的产生与演变伤寒论原书名为伤寒杂病论或伤寒卒病论为后汉张机所著。张机字仲景南郡涅阳今河南南阳邓县人生卒年代约为公元150219年。他曾跟随同郡名医张伯祖学医经过多年的刻苦钻研无论是医学理论水平还是临床实践经验都胜过了他的老师可谓是青出于蓝而胜于蓝。一伤寒论成书的历史背景和主客观条件张仲景生活于东汉末年由于当时封建统治阶级的残酷剥削与压迫特别是战争连年不断加之疾疫传染病广泛流行以致民不聊生。据伤寒杂病论的序言记载余宗族素多向余二百。建安纪年以来犹未十稔其死亡者三分有二伤寒十居其七。这是张仲景写伤寒杂病论的直接原因。就拿张仲景的家族来说有两百余口人但建安元年后不到十年就死掉了一百二十多人占人口的三分之二其中死于伤寒的达一百余人。从这个死亡数字来看当时疾疫的猖獗是相当惊人的。因此张仲景作为一个很有抱负的医学家立志和疾病作斗争治病救人才写出伤寒杂病论这部著作。原序建安纪年以来的建安是汉献帝的年号。绪论伤寒论的产生与演变6从历史的情况考察与张仲景所说的疾疫流行情况不大符合。建安纪年以来犹未十稔是说还没到十年张仲景的家族死了那么多的人全国的情况就可想而知了。从史书上来看只在建安四年发生过瘟疫但规模比较小也不是很严重。因此建安可能是建宁的误写。建宁是汉灵帝的年号在建安之前。据后汉书记载自汉灵帝建宁四年到光和二年时间相去近九年就有三次大疫流行而且是很大的瘟疫死的人很多。推测张仲景是在建安之时回忆建宁年间大疫流行的死亡情况这就符合历史的事实了。建安年间发生的大疫在什么时候不是在建安十年以内是在建安二十二年。据太平御览记载曹操之子曹植说过建安二十二年的疠气流行情况达到了家家有僵尸之痛室室有号泣之哀的惨境。除了当时疾疫流行的历史背景之外促使张仲景写成伤寒论杂病还有一个原因。后汉时期我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。在原序里面张仲景列举了他写伤寒杂病论时所参考的丰富医书包括撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪、药录并平脉辨证为伤寒杂病论合十六卷。张仲景在这些参考书的基础上去粗取精成就了伤寒杂病论这一巨著。同时后汉时期药物学的蓬勃发展也促进了方剂学水平的提高已经开始用复方治病并大量应用于临床。绪论伤寒论的产生与演变7伤寒杂病论理法方药齐备被称为方书之祖关键是具备了这一先决条件。一些出土的文物也可以说明这个问题。因此伤寒杂病论的问世反映了后汉时期我国医药学的发展水平和成就。张仲景不仅继承了汉以前的医学成就而且还有创造性的发展。扼要地说他大大提高了中医学的辨证论治水平。虽然辨证论治在张仲景之前就有但水平还是有限的。伤寒杂病论针对临床各种疾病建立了完整的辨证论治体系。伤寒病就是急性、传染性、发热性的疾病发病急发病快杂病就是伤寒以外的许多慢性疾患。如果不提高辨证论治水平的话既论伤寒兼论杂病将是不可想象的。譬如说伤寒论的六经分证方法来源于素问热论但不限于热证和实证而是兼及虚证和寒证同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。把这些病变和证候都概括进去六经分证就全面了也更丰富多彩了是一个很大的贡献。张仲景所使用的药物和汤液也十分丰富伤寒论有113方包括91味药物就使理法方药一环扣一环切合于临床实用。由此可见伤寒杂病论确实是一部承前启后、继往开来的著作发展了汉以前的医学理论和治疗方法直到现在也有一定的指导意义。张仲景有创造性不是故步自封的在前人的基础之上有所前进有所发展。绪论伤寒论的产生与演变8二伤寒论的流传与版本伤寒杂病论问世不久由于兵火战乱的洗劫这部书受到了严重的破坏原来的十六卷也散乱了。公元1256年到3116年距离仲景所在的后汉时期大约100年西晋太医令王叔和很重视张仲景的伤寒杂病论经过搜集整理和重新撰次就成了伤寒论十卷。这一历史知识要是搞不清楚将来伤寒论、伤寒杂病论、金匮要略等的关系问题就容易混乱。日本医家山田正珍说过殊不知古昔十六卷之本是王氏不传虽叔和亦不得而见之矣。也就是说王叔和并没有完全见到十六卷本。因此王叔和对于伤寒杂病论是有功劳的否则的话这个书我们现在就看不到了。在整理过程中遇到难以接续的时候王叔和有可能把个人的意见参与进去。如果因此责备王叔和破坏了原文那是不公平的。还有学者认为王叔和把伤寒杂病论分为二书这种论断也值得商榷。伤寒论原来的面貌、情况在历史材料中很不好查只在史书中有一些线索。隋书经籍志中记载有张仲景辨伤寒十卷唐书艺文志中记载有伤寒卒病论十卷。如果说王叔和把伤寒杂病论分为伤寒论十卷和杂病论十卷为什么隋书经籍志和唐书艺文志没有记载另外在宋史艺文志中记载了伤寒论十卷绪论伤寒论的产生与演变9金匮要略方三卷。之所以有此记载是因为宋太祖时的一个节度使高继冲进献了伤寒论十卷共二十二篇后来翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中发观了金匮玉函要略方三卷。宋朝治平年间公元1065年宋政府指令医官高保衡、林亿、孙奇等人校正医书。其中就对高继冲进献的伤寒论十卷进行了校正然后刻版、印刷沽之于市。同时还校正了王洙发现的金匮玉函要略方以及伤寒论的别本金匮玉函经。现在通行的伤寒论版本只有三个一个是明万历年间赵开美复刻的治平本简称赵本一个是明嘉靖年间汪继川复刻成无己的注解伤寒论本简称汪本还有一个是金匮玉函经据说经过王叔和撰次共八卷二十九篇与伤寒论的内容基本相同但条文排列不尽相同并且条文在前而药方在后。为什么会有金匮玉函经呢据说伤寒论很受医家们的重视为了避免战争破坏就另订了一本。个人认为也不尽然因为金匮玉函经的条文排列次序、个别条文以及体例和赵本或汪本有很大出入所以其方法、理解和学术方面与伤寒论并非完全一样。以上是伤寒论的历史沿革情况。既然伤寒杂病论是张仲景命名的那么又是如何变成现在的伤寒论的呢这个历史由来已久。隋书经籍志已经提到张仲景辨伤寒十卷辨伤寒就是绪论伤寒论的产生与演变10伤寒论。有的医家譬如柯韵伯据此埋怨王叔和把伤寒杂病论改作伤寒论并不贴切。虽然隋书经籍志说的是张仲景辨伤寒十卷但是唐书艺文志说的是伤寒卒病论十卷这个卒字是杂字的误写。因此从王叔和撰次伤寒论开始到底是伤寒论还是伤寒杂病论还是个疑问。我个人的见解王叔和把伤寒杂病论改成伤寒论的可能性很小。公开称伤寒论是在宋朝。宋朝是以政府的名义来校正医书而流行于社会此时不再称伤寒杂病论而称伤寒论其影响力很大。为什么把伤寒杂病论改作伤寒论呢这是有理由的。中国的传统很严格书名岂容乱改高保衡、林亿等人在金匮的序言里提到张仲景为伤寒杂病论合十六卷近世但传伤寒十卷杂病未见其书。杂病这本书之所以没有被看到因为王叔和只撰次了伤寒杂病论十六卷中的十卷另六卷他找不到了。既然伤寒杂病论为十六卷其中伤寒论十卷就有学者认为那六卷是杂病论。张仲景为伤寒杂病论合十六卷被认为是两个书相合而成的十六卷。这种认识是不对的。古人作书都用合字合二十卷、合十五卷、合一百卷这个合字不等于两书相合之合。十卷就是伤寒论六卷就是杂病论不符合逻辑。绪论伤寒论是一部什么书11由于这个问题没有很好地加以澄清就造成了一个错觉即伤寒论是专论外感热病的。大家可以想一想在王叔和撰次的伤寒论十卷里面一点杂病都不涉及吗那是不可能的。我反对一刀切的观点。金匮要略有没有治伤寒的有没有太阳病有没有六经病头一个方子叫栝楼桂枝汤治疗太阳病项背强几几也就不过是脉沉而已所以加栝楼根痉病必齘齿又是阳明的问题。因此伤寒论和金匮要略虽然有所侧重但不能一刀切而是有机联系的。伤寒论是一部什么书为了学好伤寒论必须解决伤寒论到底是一部什么书对于这个问题历代医家有争论也可以说是意见不统一。有些人受伤寒论这个书名影响认为伤寒论只是治伤寒的。还有人认为即使是十卷缺少了六卷但从其精神来体会其中既有伤寒也有杂病运用的是辨证论治方法。我个人持后一种观点。因此不要把伤寒论这部书局限于治某一个病或用某一些方上。那是降格以求的应当看出伤寒论GT是一部辨证论治的书。一伤寒和杂病的本义既然涉及到伤寒和杂病的问题还有辨证论治的问题绪论伤寒论是一部什么书12就要具体地说一说其含义。伤寒论所讲的伤寒是指狭义的伤寒不是广义的伤寒。广义的伤寒泛指一切外感热病而言就如素问热论所言的今夫热病者皆伤寒之类也包括风、寒、湿、温、暑、热所致的发热性疾病都属于广义伤寒这一类。狭义的伤寒则仅局限在风寒外感这一方面。让我们看看伤寒论的内容其中有中风有伤寒有温病有风温记载了多种热病应该说是广义伤寒。不过它叙述的重点在于狭义伤寒的理法方药规律对于温病和风温等只能说是备而不详。因此伤寒论这部书还是论狭义伤寒的。为什么后世就发展出温病学说呢说明这部书在温病方面有不足之处。但是有些医家如陈修园反对这个说法认为伤寒论也能治温病麻杏甘膏汤即麻杏甘石汤、桂枝二越婢一汤也都是治温病的方子就是强词夺理了。什么是杂病就是指伤寒以外的许多疾病。古代的分科不像现在那么细致把伤寒等急性外感热病以外的疾病都概括为杂病。我们也可以认为杂病相当于一些慢性疾患但并不绝对一些杂病里也有急性病但和伤寒等急性热病相比杂病是属于一般的慢性病范围的。也就是说杂即多也是指多种疾病是伤寒病以外的多种疾患。伤寒和杂病是两个病理范围。伤寒是外感的急性热病绪论伤寒论是一部什么书13杂病是脏腑阴阳不调、气血津液失常等的变化是多种多样的。虽然伤寒和杂病是两个范围的病但就人体而言又是相互联系而不可分割的。因此要是论伤寒而不论杂病或者是论杂病而不论伤寒则都不圆满。也就是说合而论之则双美分之而论则两伤。伤寒杂病论写作的科学特点就表现于此。为了具体地说明这个事实下边就伤寒论的几个重大问题来说明伤寒与杂病的关系。二伤寒论的六经辨证六经辨证是伤寒论的首要问题是伤寒论的辨证核心。究竟六经辨证是用于辨伤寒还是辨杂病呢太阳之为病脉浮头项强痛而恶寒阳明之为病胃家实是也少阳之为病口苦、咽干、目眩是也太阴之为病腹满而吐食不下自利益甚时腹自痛若下之必胸下结硬。这都是说伤寒的还是也包括杂病呢有人认为是说伤寒的。此说不全对因为张仲景是一汉代人写文章很严格既然是说伤寒的就不会说太阳之为病之类应该说太阳之伤寒等等。既然没说伤寒这个提法就是广义的。何况在太阳之为病这个表证总纲下面有一条太阳病或已发热或未发热必恶寒体痛呕逆脉阴阳俱紧者才名为伤寒。柯韵伯和方有执等医家看到了这些问题提出六经为诸病而设非为伤寒一病而设强调六经是脏腑经络由表及里发病绪论伤寒论是一部什么书14规律的总结。如果我们有实践经验就会发现临床上用伤寒论的理论也好用六经辨证也好并非仅治伤寒也兼治杂病。实践是检验真理的惟一标准。由于张仲景立论的时候是由表及里由阳及阴因此仅仅太阳病是以表证为纲阳明病的胃家实则是由伤寒传经到胃胃津损伤而成燥热燥屎不下就称为阳明病。同时伤寒论中还有因宿食不化或其他原因造成的大便燥结。因此伤寒论中既有三个承气汤还有脾约丸即麻子仁丸。大便燥结原因很多也发生于杂病。现代临床的急腹症或肠梗阻其病并非太阳病传至阳明而成只要见到痞满燥实坚的证候就可酌用大承气汤或大柴胡汤治疗。少阳病也是如此表现为口苦咽干目眩主方为小柴胡汤。现代临床的肝炎病其病并非由太阳病传变而来只要见到胸胁苦满、心烦喜呕的证候常用小柴胡汤加减治疗能收到很好的疗效。总之应该广义地看待六经为病它是张仲景对脏腑经络发病规律的总结采用六经这六个类型来驾驭诸病有阴有阳有表有里有寒有热有虚有实都是一分为二的。三阳病和伤寒的关系较易理解三阴病则相对困难。例如太阴病是脾胃虚寒性疾病上吐下泻不可能都由外感传来饮食生冷、脾阳素虚都是其病因。绪论伤寒论是一部什么书15从六经分证的方法来看是伤寒和杂病共论的。在临床过程中用六经分证的方法来驾驭和概括诸病才叫辨证论治怎么能说单为伤寒的传变而设因此张仲景在原序上才有这么一句话虽未能尽愈诸病庶可以见病知源若能寻余所集思过半矣。三伤寒论的变证变证是从伤寒发展而来的是由于治疗不当或误汗或发汗过多或用火疗或误吐或误下或以冷水潠之等导致。由于治疗不当造成疾病面目全非原来的伤寒也好中风也好均不存在了出觋了一种新的疾病。这种疾病有寒性的有热性的有虚性的有实性的情况非常复杂。伤寒论中占三分之一的内容都是论变证的。就变证的辨证论治来说虽然是由伤寒开始的但误治后发生了变化其辨析和治疗都比误治前更为复杂有拨乱反正之法有救急之法要分标本缳急等等。变证绝非单纯的伤寒实际上涉及了很多杂病的知识。例如6发汗后腹胀满者以前可能有太阳病发汗后表已解但肚子胀起来了。此时的腹胀满是由于脾失健运痰气凝结所致治疗就要用厚朴生姜半夏甘草人参汤。这是一个治疗杂病的方剂系三补七消之法在临床很常用。类似的例子还有很多。因此伤寒论的