【word】 经乳晕入路腔镜甲状腺手术围手术期护理

经乳晕入路腔镜甲状腺手术围手术期护理浙江临床医学2010年9月第L2卷第9期经乳晕人路腔镜甲状腺手术围手术期护理王晓燕腔镜手术具有腔隙性,微创性的特点2002年OHGAM报道以乳房人路腔镜甲状腺切除术,获得满意的治疗效果当年我国也报道了首例颈部无疤痕腔镜甲状腺切除乳晕径路手术方法可以同时处理双侧甲状腺病灶,胸部疤痕微小,可被内衣掩盖且该径路操作容易,简便,成为腔镜甲状腺手术的主要方式_J本科于2005年2月至2009年12月,行乳晕入路腔镜甲状腺切除术200例,对其围手术期护理进行了总结,现将护理要点报告如下L临床资料11一般资料本组200例中男50例,女150例年龄L765岁,平均332岁住院时间47D,平均6D术前B超检查甲状腺肿块直径1245CM手术方式包括甲状腺次全切除术130例,肿瘤局部切除术70例术后病理示其中甲状腺腺瘤65例,结节性甲状腺肿91例,原发性甲状腺机能亢进15例,甲状腺腺瘤囊性变2O例,甲状腺癌9例3例中转开放手术I2手术方法I全部病例均采用气管内插管全麻取仰卧位,两腿分开,颈肩略垫高,术者站在患者两腿之间2配含有肾上腺素注射液的生理盐水膨胀液200ML按11000稀释,在前胸皮下注射于胸骨前双乳头连线中点作一横切口至深筋膜层用分离棒多次穿刺,分离皮下,初部建立置管通道及手术操作空问,置入10RAMTROOAR和3O腔镜,注入CO至6MMHG3然后在左,右乳晕上缘小切口,置入套管鞘在电视直视下做甲状腺腺叶切除或腺瘤切除13结果手术均成功,手术时间45MIN,术后置伤口引流管1根,从乳晕切口引出术后4872H拔除引流管,切口愈合良好,无疤痕术后住院35D术后随访112个月,患者均对手术效果满意2术前护理21心理护理患者对手术了解甚少,担心腔镜手术安全性,有效性及高额费用,因此术前的焦虑,恐惧和不安心理作者单位310009浙江大学医学院附属第二医院L03L反应较为突出护士应向患者介绍腔镜甲状腺手术的特点,优点,手术过程介绍手术医师的医技,展示以往病例图片,请康复患者现身说法等,消除患者紧张情绪,以良好的心态配合手术22常规准备术前准备详细询问病史,完善相关辅助检查,术前要剃除颈部及胸部的毛发并洗澡,术前晚禁食,禁饮指导患者进行垂头仰卧位训练练习,即双肩垫高2030,挂头平睡2H,12次/D,利于耐受术中手术时的特殊体位及防止术中强迫体位时间过长而引起术后头颈疼痛另外,甲亢患者要按常规进行基础代谢率的监测及口服复方碘液等准备3术后护理31常规护理术后按全麻术后常规护理,心电监护及持续低流量吸氧6H密切监测心率,血氧,脉搏,呼吸,血压的情况,观察发音,伤口及引流液情况去枕平卧,头偏一侧,清醒后可改为半卧位由于颈部血流丰富,术后应指导患者减少颈部活动,术后48H内少说话,少吞咽,避免颈部左右摆动,抬头时颈部勿用力注意休息,瞩患者坐位时可用手扶托颈部,避免过度谈话,预防感冒,咳嗽,以免刺激创面引起出血,要保持情绪稳定32饮食护理一般情况下,术后禁食6H,清醒后可先饮少量温开水,无呛咳恶心,呕吐等,可进食半流质饮食,逐渐过渡至普食向患者强调饮食均须温凉,以减少颈部伤口渗血33并发症的原因分析与护理331呼吸困难和窒息为最危急的术后并发症,多发生于术后21H常见原因有切口内出血,因甲状腺血管丰富,腔镜下甲状腺切除术需要从胸前皮下分离皮瓣至颈前,创面较大,一般有一定的渗血喉头水肿,气管塌陷,气管内痰液阻塞,双侧喉返神经损伤也可引起,表现为进行性呼吸困难,烦躁,紫绀术后严密观察生命体征,颈部有无肿胀,负压引流是否通畅,引流液的量与性状及患者主诉情况常规床旁备气管切开包指导有效咳嗽及正确进食向患者强调过热的食物可使手术部位血管扩张,加重创口渗血及时处理呕吐及咳嗽等不适本组患者未发生呼吸困难和1032窒息332甲亢危象甲亢危象是甲亢手术最严重的并发症可能因长期甲亢致肾上腺皮质功能减退,手术创伤时甲状腺素过量释放诱发本组1例患者因术前服药时间短,急于手术,术后23H发生,经对症处理后好转术前应稳定患者的情绪,缓解患者的焦虑,观察患者的睡眠状况督促患者按时按量服碘术后48H内应密切观察患者的体温与脉搏,将体温控制在38,以物理降温为主注意患者情绪的变化,对于脉搏快者应提高警惕,麻醉清醒后及时给患者服碘一旦发生危象,立即静脉滴注大量葡萄糖,给予碘剂,氢化可的松,肾上腺能阻滞剂,物理降温,给予吸氧等综合措施333神经损伤许多学者报道了腔镜甲状腺手术常引起喉上,喉返神经损伤,损伤喉返神经,引起声音嘶哑,多由超声刀的热传导引起,一般可逐渐恢复损伤喉上神经,表现为声音低沉,进食时特别进水或进流质时容易发生呛咳,误咽,一般经营养神经治疗后可逐渐恢复本组术后出现喉上神经损伤3例,表现为术后声嘶,考虑为术中超声切刀灼伤或水肿压迫神经,予以激素,营养神经药物,微波理疗等治疗,1个月后恢复术后观察患者是否有呛咳或声音嘶哑,应做好患者心理护理消除紧张情绪告知患者声音嘶哑是因水肿压迫神经引起,1周左右可恢复喉上神经损伤时,应指导患者饮食,协助患者进食以半固体食物为宜,避免呛咳,通常12个月症状消失334恶心,呕吐腔镜甲状腺切除术均在气管插管全麻下进行全麻术后恶心,呕吐的发生率大约为区域麻醉的11倍之多而且女性发生率约为男性的2倍,估计与女性体内促性腺激素及其他激素水平有关选择本手术者大部分为年轻女性,故发生率较高,且多在术后24H术后6H让患者喝温凉开水,无不适后可进食少许流质患者恶心时,指导患者作深呼吸,听音乐或看电视,分散患者的注意力更换体位时宜缓慢本组有17例患者出现恶心,呕吐,给予及时护理干预及药物治疗后缓解335切口感染术后应保持切口敷料清洁干燥,更换时应严格无菌操作妥善固定伤口引流管,弓L流瓶口应低于引流腔,并保持通畅观察体温的变化及伤口情况,术前及术后应用抗生素本组1例发生切口感染,经处理后痊愈336手足麻木及抽搐多发生于术后23D,主要表现为面部,口唇周围,手足有针刺及麻木感当出现上述症状时应及时测定血钙浓度轻者可口服钙剂,重症者立即静脉注射10葡萄糖酸钙,可迅速缓解症状告知患者饮食要适当减少含磷食物,如牛奶,蛋黄,鱼类的摄入鼓励患者进食高钙,低磷食物,如绿叶蔬菜,豆制品本组8例发生手足麻木,1例发生抽搐,均经补钙治疗后好转浙江临床医学2010年9月第12卷第9期337皮下积液,脂肪液化,皮肤红肿瘀斑是由于分离手术空间的层次不对,可能损伤了皮下脂肪层,甚至损伤了皮下小血管或真皮层,严重者可引起皮下软组织感染本组有10例患者出现不同程度的胸前区轻度皮肤红肿瘀斑,均在1个月内消褪338颈部皮肤不适感腔镜甲状腺手术在手术中分离的组织间隙术后消失,并很快愈合形成瘢痕,所以部分患者术后会感觉颈胸皮肤发紧不适,不需要特殊处理,在术后13个月自行消失339高碳酸血症,皮下气肿由于腔镜手术是在CO压力下维持手术视野术中如气体注入压力控制不当可造成皮下气肿或纵隔气肿,进而影响患者的呼吸,循环功能,并且还可能因大量吸收CO出现高碳酸血症护理时要观察局部皮肤有无捻发音,有否影响呼吸一般不需特殊处理24H可自行吸收,需向患者及家属做好解释工作本组病例未发生3310术后头痛,头晕术后头痛,头晕症状,又称”脑循环紊乱综合征”其发生可能有两方面的原因灌注压过高引起颈静脉及脑脊液回流减少,高碳酸血症及脑血管扩张引起颅内压增高术中强制性颈部过伸位造成脑细胞缺血,缺氧等症状轻者,一般不作特殊处理,重者可对症止痛,防止脑水肿发生3311气胸气胸的发生主要是由于放置双侧乳晕处穿刺套管时操作不当,刺破胸腔所致由于套管穿刺口与分离出的皮下空间有一定距离,且空间相对小,置穿刺套管几乎是盲穿,穿刺阻力大,且平行胸部操作,操作时力度难以把握,操作不当即可导致气胸本组病例中无气胸出现3312其他并发症由于腔镜手术须使用CO灌注法来维持手术空间,部分患者可因CO残留于组织,出现肩痛,背痛及皮下气肿9例出现肩部酸痛,予局部按摩,吸氧,指导更换体位,24H后消失1例发生较大面积皮下气肿,2D后自行吸收参考文献1OHGAMIM,1SHILS,ARISAWAY,ETA1SCARLESSENDOSCOPICTHYROIDECTOMYBREASTAPPPVOACH