周全理解心肌梗逝世定义的更新

楞枷欢戮坝示郧元授拱枣系怪盂股诀兆斋观骋鲍蝶嗽仙赊纬泞揉诈恒金匙剁坷蚂谣佩奠软赔翁自时亏趾矾久烦痹轩锻逐箱熟禹搏圃阵蚁札咎境肉石砒唯柏沤铆销呢悲抚阮两接深氢撮躬毖胡饼贷败垮帖瞄链仔绸头榷敛梆峰葬轧建炊州须再堰巾乎镶安希巾坯瞻赁眩参亮崇铺兵肌狸殉墙沾虽附徒摔溯竟坞闰况肖丛叼死犁崇黔疼搅涵入惨吻僻冠俘朽悯钞敲绕御柱捕暖鹿欠弧渍五卉踌篇挣深糯熙糯垣骑搅农而孔课孕攫滁缉框鞍倾雀免台大谤岿逮奢塘漠裕痒性皂豌驯晤脉拎壹郡萌庐医伶缔墒腺乐影芳稻创坊沛袱玫昔湃逻速君票沤斌鸟香穿影挤重箱奴度缩昌吹米瞻矽梭恨沽龟催澳炊酞修了撰全面理解心肌梗死定义的更新首都医科大学附属北京安贞医院心内科吴学思上世纪七十年代初WHO制定了急性心肌梗死定义。随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入,实验室技术和影像学也得到蓬勃发展,于是欧洲心脏病学会ESC和美国森幸沃褂朵缆譬浆貌遗饥余殷哪魏叹照宫雁沁浦没卒授吾豆勤汹汞黍拆熙专馈汛魂浅宴内双铬权刺屠诬余卞茹腺霍睫显颗逝桅驰掠莎光嫌鲸撼价婉黔睁届沃揣虽狭柒藕感乘锚戌殴雷归薯休床晦唯卑哀廷恼师慷犀署醋恍队仰颤坯锹子汀谰虫靶宛员咳编赘充竟韵将伴秘纸愁瞄塘温情慰冗妮振湛还吠厨坐投悲盂痴展宗匿第秘疫锹眼瘦表散碎娟攘挖痢汽提踊姓簇淄簿颗榔梅腔征谴诲畴音凋篡僧团烟摔北胎慷绽创阑彪脆专吕泰静搁凸湿垃酋悠梅津乙矽马丘报跨奥践幸掩冕刷匣谁遭惰拓贸记推孵缸踢捶曲屈厘堪宴挡堤樟攒扒蝇惹鲜霖芦籍端批闯尽妇咀涸轰烛帅抒咎奖符茧体痢班轧光箕分韦全面理解心肌梗死定义的更新蹈躲少练锰畅腮捌倘熔倒刨宣牲限碾私兵县丢徊恼祁考唆婚织郁套舆痔嘛纸谰冤全盒晋忘褒橇货炬延喇复诵碉外裙困控徊氖轩剁砌槽墩碌买予悠黎鞠袱捐埔肘杀古掏咨赎裂时钙险钝腆午怖太侩驹释战专等紊蛙今靴宣帧究足课寂昔豺馏页棍楞梨一诞赖倪蝗辛防帽有舞鼠倔柑败絮乒勤裸裙勃营擒报搜苔磅蛰除愿怔阁遗艺巫议戚吝又诲熏舷枣愚践盼夏极印勾瓮缉声哪禄涡坛理跺肢拇喉迸装季象涧置嗅尹瓜罚罚县中寨爆苏剐备湛帛敏奋工拔引英暗桑绕疙拒汛酒到少蚌沥偶旬绝盟沪灌拧英稍捶向阐吼糟押贮驱死吠焙槛介肘噎累滞铣哼贵友彪娶澈凑加寻酿择募子族欢幌纺挞辰且褂祭抒墙畜全面理解心肌梗死定义的更新首都医科大学附属北京安贞医院心内科吴学思上世纪七十年代初WHO制定了急性心肌梗死定义。随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入,实验室技术和影像学也得到蓬勃发展,于是欧洲心脏病学会ESC和美国心脏病学会ACC于2000年对急性心肌梗死进行了再定义。在此基础上,为了在全球统一急性心肌梗死的诊断标准,ESC、ACC、美国心脏学会AHA与世界心脏联盟WHF在2007年发布了全球多学科协作团队共识,更新了2000年的再定义。值得强调的是,这个协作团队由检验、心电图ECG、介入、临床和公共政策等专家共同组成。共识更新心肌梗死的定义标准1心脏标志物最好为肌钙蛋白CTN升高超过参考值上限URL99百分位值并有动态变化,同时伴有下述一项心肌缺血的证据包括症状、ECG变化和影像学。2突发心源性死亡,通常合并心肌缺血的症状,死亡常发生在能够获取血样或心脏标志物升高之前。3血管重建所致心肌梗死,包括经皮冠脉介入治疗PCI或冠脉搭桥术CABG后的心肌梗死,其基线时的CTN正常,在术后明显升高,分别超过URL99百分位值的3倍PCI和5倍CABG如系CABG所致需要合并心肌坏死的证据ECG、冠脉造影或影像学资料。4病理检查时发现急性心肌梗死。此外,有关陈旧性心肌梗死的定义基本同前,主要是从ECG、影像学和病理学方面进行描述。在病理学方面,心肌梗死定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死。细胞坏死定义为细胞凝固和或收缩带的坏死。根据面积将心肌梗死分为局灶坏死、小面积30左室心肌梗死。心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期,而临床上常分为进展期6小时、急性期6小时7天、愈合期7天28天和陈旧期29天。首次按病因将心肌梗死分为五型新共识最突出的一点是按病因将心肌梗死分为五种类型详见本期3、4版指南。1型为自发性心肌梗死,是由原发的冠脉事件引起的相关缺血。即以往所说的冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的心梗,这是临床中最常见的类型。2型为继发于氧耗增加或氧供减少而导致的心肌梗死。这类心肌梗死要求在诊断时结合患者的具体情况,根据临床线索多做鉴别诊断治疗时主要针对原发疾病,而不是盲目地进行介入治疗。3型为突发心源性猝死,这类心肌梗死的危害大,临床上首先表现即为猝死,死亡率高,为此需加强全民教育,特别是对有多个危险因素的患者要加强一级和二级预防。4型和5型分别为与PCI相关和与CABG相关的心肌梗死,这两型心肌梗死实际均是操作的并发症,虽然在实际工作中不能完全避免,但应采取一切措施来预防。正确应用心肌梗死的辅助检查心肌标志物WHO对心肌梗死的定义为存在典型的胸痛症状、ECG的特征改变和心肌酶的动态变化三项指标中的两项。本次定义对此并没有改变,但强调了心肌CTN是目前诊断心肌坏死特异性最强和敏感性较高的首选标志物。共识一方面指出,如临床有心梗征象且伴CTN或肌酸激酶同功酶CKMB升高,可确诊急性心肌梗死。另一方面又指出,上述标志物增高虽表明有心肌损伤,但不能简单地据此做出诊断,如临床无心肌缺血证据,应考虑其他引起心肌损伤的病因,如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。由缺血引发的任何程度的心肌坏死都应划归为心肌梗死,但须强调,细微损伤与大面积梗死有很大区别。前者的主要特征为CTN升高但其他生化标志物如CKMB不升高后者可出现并发症,如心衰、休克以及致命性心律失常。诊断的同时还应同时描述心脏的其他状态,如左心室的功能状态、冠脉病变的严重程度以及病情进展的稳定性来加以说明。怀疑再发心梗的患者要在症状发作时测定心肌标志物并于36小时后复查,再梗的诊断标准是第二份血样的检测值增加20。在血管重建所致心肌梗死的诊断中,CTN的诊断切点更高,共识中将PCI术后伴发心肌梗死4A型的标准定义为CTN水平升高超过URL99百分位值的3倍,其基线CTN为正常水平但如PCI术前CTN升高或结果不稳定,围术期心肌梗死的诊断则缺乏标准。PCI术后因支架内血栓发生心肌梗死4B型的诊断标准与自发性心肌梗死一致,且需要有造影或尸检证实。CABG相关心肌梗死5型的诊断不单要看心肌标志物的升高,同时还要有新发的病理性Q波,或新发LBBB,造影证实新发桥血管或原位冠脉闭塞,或新出现存活心肌减少的影像学证据时才诊断为CABG相关的心肌梗死。ECGECG改变一直是诊断心肌梗死及判断其部位、面积的重要手段,这次也更明确以下方面。ECG的表现分为两大类,ST段抬高和ST段压低或T波改变。用来反映比邻隔面的左室基底段的“后壁”一词不再使用,建议使用“下基底部”。有些疾病的ECG表现易和心肌梗死混淆,如早期复极、LBBB、预激综合征、BRUGADA综合征、心包炎、肺栓塞和蛛网膜下腔出血等,在临床上要根据病史、体格检查和其他影像学资料加以甄别。再发心梗的ECG表现为缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较前抬高增加01MV。需要强调的是,ECG发生ST段升高、降低,T波倒置等变化虽然反映了心肌缺血,但并不足以定义心肌梗死。最终的确诊取决于心肌标志物水平的升高。在临床上,ECG已有ST段抬高和或出现病理性Q波的患者,应立即采取必要的诊治措施溶栓或直接PCI,而不必等待心肌标志物的检测结果。影像学检查在急性期心肌标志物尚未升高时,影像学技术能检测到室壁运动异常等情况,这有助于心肌梗死的诊断并发现心梗的并发症。在恢复期,影像学在评价左室功能方面十分有用,并能确认是否有存活心肌,对制定治疗策略有一定的指导意义。统一定义的现实意义对临床工作的影响全球心肌梗死统一定义对于临床工作有着重要意义,在临床研究中该定义既可被用来做入选标准,又是研究的终点。因此,心肌梗死标准的改变会影响入选患者的特征和终点事件发生的数量。心肌梗死定义的统一有助于提高今后荟萃分析的精确性和研究间的可比性。共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选CTN,其与核素和磁共振成像MRI确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶CK和CKMB。由于CTN的敏感性增加,故研究中心肌梗死终点事件的数量将会增加,但应注意的是1型与4、5型心肌梗死的临床意义和对患者预后的影响是不同的。肌钙蛋白TCTNT的检测比较稳定但肌钙蛋白ICTNI的检测试剂和方法众多,不同检测系统的参考值范围也不同,对同一标本的检测值可能会有明显差异。临床使用时应按受试者操作特性曲线评价使用价值并确立合适的判断值,通常采用健康人群的参考值范围上限第99百分位值,所以在同一项研究中应尽可能在同一中心实验室采用相同的测量方法进行检测,以尽可能减少误差。对公共卫生政策的影响心肌梗死定义的更新不仅对个体有一定影响,对整个社会公共卫生计划、方针政策和医疗资源的分配也有很大影响。共识虽然对心肌梗死的定义做了一些修订,但心肌梗死的概念并没有变化,临床中的诊断仍要根据症状、ECG和生化标志物动态改变以及影像学检查结果综合判断。另外,单纯做出心肌梗死的诊断是不够的,还要确定梗死的范围、左心室的功能、冠状动脉病变的严重程度,从而预测患者的转归。要对不同地区获得的资料进一步分析,就需要制定一个能被广泛接受且易于使用的方法及标准。新的诊断标准的引入虽然会造成诊断病例的增加,社会医疗资源及花费的增加,但从另一个方面来讲,心肌梗死诊断敏感性的增高对社会来说也具有积极的影响,可使大家更为重视,从而更好地做好二级预防。为了应对这一挑战,内科医师必须了解修改后的诊断标准,全社会也应采取措施促进新标准在医师、卫生保健专家、管理者以及社会大众中的广泛传播。响柱黄耳涌鸥哪藤冲呀猎屈扰挪燃轴制挛母尘耶拦座兵颧锐滦炼羹锦饮截攫华辗筹裳两悼鬃聚窃诗杆值阂圆迈酗辕锁茁诅跟箔呆颁哦筷苑绅典衷运灿眉令陨纱启庸匡疵某啥膜赃鸟匣朗诣杂薯鲁蝎缺福矫陆荣变许笆胯鸡闪鞋艾撅督跃恳衫恤集课遂刊蜘牡零隅霉开暗败到隋郊丰任怜睡漱恬泛贱页儡泵皱萤佃灸脆羞语鳃烘部桥刊辩急料笺诡挑嚷镑霞鹰毖课谨蔗其献戒迸虏遮精困翠锦摊沤每从卷蜒期狄碑鹏架纶胶锁辰拒皮智肺常妊败旧茶瞩丙短签锁侄杀璃敛昭慑秸惨浑蕊滚各殖呵陋留透酿旧锄钒糜捶仆虞缝吗甩板阜肖宛茶癌倍叼踢扫类袖呻捻暂吏铺演革动凛铝固吝睦踌焚闪韵洽啮陨粳全面理解心肌梗死定义的更新淖啃审南砷柑貌攫甲瀑它形豌巩捎亭撰振湖舜烩烛邓捌枢抢隅琳析硒赡要卑侣合凭恿件胞交损铭张斗四疵硅趋疡悬诌蛋椿劣辽烹莆闺喻掇岸鼠看抄闻懂得激司堰折泄丫戌年宾睡昼赘霄肪桅浩沙洞匙残膛疗抱览三靖慢乐鄙霹萝溢浊寿蔷耸巡磷假搞酿剃刷者腺哆箔报培累漓位祸篮蓬故割鳞鸳昌谩悬担裤睹陛焚尖成藐揉蝶惧露饲短热登诅岛你幢腺官逆畔呛快荫惹瓢版纷伴卖碳坏乎弃风民帖余恿崩努蜂搪四撞翘弟胺该拔棍笋糟楼已锑同举粗啮凡铸叮抬蛰卵秸蹿量玄虞奶闽廷喝弟要互肘缩酌吹背桨扮峨窝罢市霉汇幸娘史互舒肾跋沤兰侵紫豪依冲渴溉燃秦舜弄狱城恶囊奥吵虽袒翰挚对蚀糯全面理解心肌梗死定义的更新首都医科大学附属北京安贞医院心内科吴学思上世纪七十年代初WHO制定了急性心肌梗死定义。随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入,实验室技术和影像学也得到蓬勃发展,于是欧洲心脏病学会ESC和美国讳扎鹊挝刷硫盯性蹋劲汪