常见心电图 基础知识讲座 t波分析

1111YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第十一讲T波分析主要介绍什么样的T波是正常的什么样的T波是异常的及异常T波的常见临床意义。1、T波的定义什么么是T波T波是心室的复极波代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相2相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与1相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。这就是动作电位曲线与心电图的关系。图3144动作电位与心电图的关系图2222YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致电压大于1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述“正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的而TIII则可能是直立、平坦、双向甚至倒置。在单极肢导联中TAVR无例外是倒置的。但在AVL及AVF中T波是否直立却因QRS波群而异。如AVL或AVF的QRS基本是直立的并且R波电压高于05MV则其T波一般是直立的。相反AVL或AVF的QRS系RS、QS或呈小的综合波形时其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来其倒置深度不应超过025MV。正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的其深度一般不应超过025MV至多也不超过04MV一些书认为不超过05MV。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是如在V3中发现倒置的T波它的右侧的导联V1V2中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的则在V1V2中若有直立的T波便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4V6中T波应是直立的TV3虽然往往是直立的但在瘦高的年轻人或妇女中TV3可以浅浅的倒置。直立的T波其正常形态是圆滑而有个顶端但此顶端却不显得高耸而是很自然的。T波一般不十分对称升支始自ST段末自等电位线斜长的升至顶端又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。T波的高度因导联不同而异。总之它在肢体导联中很少超过05MV在胸导联中也很少超过10MV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症”。以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。其它一些书本、词典中往往还有正常T波的TV1LTTV6、TIIILTTI所以就有TV1GTTV6综合征、TIIIGTTI综合征之说。其次对允许倒置的T波电压正常倒置深度在AVR、V1导联应05MV。摘自马向荣“临床心电图学词典”正常T波形态呈圆钝状无挫折与切迹其近支由基线缓慢上升达顶点随即迅速下降故T波两支不对称。T波方向应该和QRS主波方向一致即在I、II、V4V6导联中T波直立。AVR导联T波倒置在AVL与AVF导联中若QRS波群主波向上且R波大于05MV时则T波一般是直立的若QRS波群主波向下则T波低平或倒置。III、V1V3导联变异较多T波可以直立、平坦、双向或倒置。V3导联通常直立若V3导联T波倒置其倒置深度不应超过025MV最多不超过04MV且V1V2不应有直立的T波。T波的振幅在以R波为主的导联应超过同导联R波振幅的1/10。心前导联T波可以高达1215MV但V1不应超过04MV。AVR可以深达06MVAVL、AVF可高达0405MV。基本是大同小异我为了大家记忆方便把正常T波诊断标准总结为以下几点3333YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM1正常T波顶圆钝升支缓慢降支陡峭。2AVR导联必需倒置。3I、II、V4V6导联应正向并1/10R。4AVL、AVF含V3导联以R波为主R波电压大于05MV时必须正向。5III、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。6允许倒置的T波在AVR、V1导联深度05MV。其它导联还要浅一些肢导联正向T波一般05MV胸导联正向T波电压应在10MV内但V1导联T波正向时电压不应超过04MV。7其它右侧胸导联T波正向后其左侧胸导联不能低平、双向及倒置正常TITIII、TV6TV1图3145T波正常心电图4444YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图T波1AVR导联倒置。2I、II、V4V6导联应正向并1/10R。3V3、AVF导联以R波为主所以也正向。4III、AVL正向电压稍低V1导联倒置。5TITIII、TV6TV1。6允许倒置的T波AVR、V1导联深度LT05MV。肢导联正向T波LT05MV胸导联正向T波电压在12MV内T波顶圆钝符合升支缓慢降支陡峭特征所以这份心电图的T波是正常T波。发报告可以这样描述AVRV1导联倒置余正向。如有双向的T波放在两者之间。描述时一般先描述AVR导联。注意对于一般教科书上所说的T波方向与QRS方向一致。笼统上可以这么说。实际对于成人当胸导联T波全部都直立后就要注意V1V2以S波为主但其T波正向也是正常的只是V1导联的T波的电压一般不超过04MV且要低于V5V6导联的T波就可以视为正常。也就是说只要V1V2以S波为主其T波正向就不符合T波方向与QRS方向一致了但目前有一种新观点是V1导联的T波不能是正向的一旦正向就考虑右冠状动脉有病变了到底做了几例研究就把前人几十年的看法推翻了不得而知建议有条件做心血管造影的注意总结得出的结果左右意义。病例不能少于100例能有1000例以上最好2、T波改变凡不符合上述正常T波标准的心电图都诊断为T波改变近来有所谓2009年新标准T波异常T波倒置I、II、AVL、V2V6导联T波倒置振幅在01一05MV。T波深倒置I、AVL、V2V6导联T波倒置振幅一05一10MV。巨大倒置T波I、II、AVL、V2V6导联T波倒置振幅GT10MV。T波低平T波振幅低于同导联R波振幅的110。T波平坦I、LI、AVL、V2V6导联T波振幅在01一01MV而I、II、AVL导联R波振幅GT03MV。5555YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM图3146T波改变心电图本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在AVR导联呈负正双向II、AVF、V1V3导联正向I、AVL、V5、V6导联倒置V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。有些学员说临床医师要求我们诊断T波倒置不要诊断T波改变。6666YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM我以为还是诊断T波改变好。因为R波为主的导联T波倒置是不正常的而此时往往应该倒置的AVR变成正向或双向了。其次以S波为主的导联T波倒置往往是正常的统一诊断T波倒置就不确切了。但在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置哪个导联双向低平哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述AVR、V4分别负正或正负双向I、AVL、V5、V6倒置余正向。T改变的意义T波是心室复极波。复极异常可引起T波改变。引起复极异常可见于原发性与继发性两类。继发性T波异常是指继发于除极异常的病变如室内传导阻滞、心室肥大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义与ST段压低相似多同时伴ST段压低通常与ST段改变一起考虑属于继发性STT波异常。但倒置过深像前面讲的T波深倒置与巨大倒置T波或倒置T波两支对称时还要结合实际给予诊断要考虑同时有T波原发性改变原发性T波改变可见于下列情况1、T波增高。T波增高是指T波在肢导联0506MV胸导联15MV。常常称巨大T波或T波高耸。T波增高可见于1部分正常人主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。2急性心肌梗死。主要在超急性期表现为T波高大伴ST段斜上型抬高。3高血钾特别呈窦室传导时两肢可不对称顶可变较圆钝。4脑血管意外的T波呈高耸宽大。7777YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM5早期复极综合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波且R波电压相对增高T波符合升肢缓慢降肢陡峭特征。2、R波为主导联T波低平1/10R、双向、倒置一般见于各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心病的T波改变一般能定位表现为时而正常时而异常常与ST段压低相伴典型患者伴劳力性心绞痛。T波倒置深达06MV以上顶尖、两肢对称时称冠状T波。血容量减少者常有明确原因如分娩大出血、外伤出血等。其T波段改变一般无定位特征一般与ST段压低相伴这是心肌绝对缺血。心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌可使心肌复极异常产生T波改变。低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为T波切迹、顶圆钝、低平较重者T波倒置伴ST段压低及U波增高。植物神经调节异常。心脏受体高敏症的T波异常大多数伴心动过速同时有其它植物神经调节紊乱的症状。劳损性T波异常即心脏肥大致继发性T波异常T波降肢缓慢升肢陡峭。T波改变应出现在以R波为主导联以S波为主导联应正常或稍增高。其它药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到T波改变。特别应排除上述良性T波异常。一般认为劳损性T波异常属于心肌相对缺血当然还有负荷过重造成的心肌损伤部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。由此可见T波改变的意义更要密切结合临床不可随便下心肌缺血。或符合心肌缺血改变。下面再具体举一些T波改变的例子予以说明。8888YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM图3147T波改变心电图本图为高血压性心脏病患者的心电图。在AVRAVRAVRAVR导联TTTT波正向RRRR波为主的导联除AVAVAVAVFFFF导联外TTTT波均不正常。IIIIIIII导TTTT波切迹IIII、AVLAVLAVLAVL、V4V6V4V6V4V6V4V6导联倒置、V3V3V3V3导联正负双向。V2V2V2V2导联QRSQRSQRSQRS虽呈SSSS波为主但V1V1V1V1已正向V2V2V2V2呈双向也属不正常。这种图的TTTT波与正常完全相反了正常该正向的它倒置正常该倒置或可能倒置的它正向9999YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM了而且部分RRRR波为主导联伴有STSTSTST段改变。像这样的图病因明确除TTTT波改变外还有STSTSTST段改变发报告时必须描述交代清楚。其左室电压不高能否下左室肥大我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好。这份图的TTTT波可以这样描述AVRAVRAVRAVR、IIIIIIIIIIII、AVFAVFAVFAVF正向IIIIIIII低平且迹V2V2V2V2、V3V3V3V3正负双向余倒置。图3148314831483148幼年性TTTT波10101010YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图该患儿心脏正常。心电图示V1V4导联T波倒置余各导联T波均符合正常T波标准。幼年性T波的V5V6导联的T波一般应该正常偶见V5稍低平一些幼年型T波QUOT或QUOT单纯T波倒置综合征QUOT。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。图3149持续幼年性T波11111111YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM持续幼年性T波胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波转直立。本图女23岁孕妇无其它疾病。持续性幼年型T波PERSISTENTJUVENILEPATTERNTWAVE亦称QUOT幼年型T波QUOT或QUOT单纯T波倒置综合征QUOT。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当此种导联倒置的T波持续到成年期仍未直立时称为持续性幼年型T波。心电图表现为V1V4导联的T波倒置。深吸气时可使倒置的T波转为直立。由于持续性幼年型T波的病人无心脏病证据因此有人认为此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹CARDIACNOTCK部位的局部电位所致。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向T波而心脏切迹被肺叶覆盖的面积相当于V2V4导联所对向的区域当此区域未被肺叶覆盖V1V4导联的T波倒置。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖故可使V1V4导联倒置的T波变为直立。这种局限性T波倒置改变常可造成临床诊断上的错误所以凡遇到局限性T波改变特别是V1V4导联改变时要排除持续性幼年型T波。摘自马向荣编著都本洁审校的“临床心电学词典”这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖故可使V1V4导联倒置的T波变为直立。好象不容易做到。多数病人不配合图3150正常巨大T波12121212YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM注意这幅图的定标是1MV5MM的。在早复征中这样高大的T波还是常见到的。是否诊断巨大T波我的意见可以诊断但最好提示早复征引起的可能性大请结合临床。本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2431MV。T波升支缓慢降支陡峭符合正常T波特征。病人心脏无异常。T波升支缓慢降支陡峭符合正常T波或正常变异T波特征。这点很重要13131313YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM图3151高血钾性T波高血钾性T波一般各导联T波尖窄两肢对称。肢导06MV胸导联12MV。多是胸导联V2V4导联T波明显增高本图心率127次/分QT间期031SQTC043SV2V4导联T波基底窄电压高达22MV28MVII导联达到08MV。本图血钾图为69MMOL/L。图3152明显高血钾性巨大T波14141414YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图各导联T波尖窄两肢对称。V2、V3导联电压高达15MV19MVII、AVF导联07MV同时有QRS增宽达016S。各导联P波较低平的高血钾心电图特征图3153高血钾巨大T波窦室传导该患者的血钾88MMOL/L全图看不清P波心室率80次/分QRS时限026秒。15151515YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图高血钾T波高大两支基本对称但电压高的程度不一定与血钾高的程度平行的这份图QRS明显增宽P波消失T波高大且呈尖形又是见于尿毒症患者可以诊断窦室传导明确肾衰病史患者高血钾88QRS宽大达到026秒肢导联T波也高大明显没有看到P波RR也基本整齐。由于没有看到P波主导心律是窦律还是房速都不重要了一般考虑窦室传导窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹失去电动力或除极产生的向量很小窦房结的激动直接从窦房结下传至心室引起心室除极称窦室传导缺血性T波缺血性T波ISCHAEMICTYPETWAVECHANGE是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征缺血性T波的心电图特征16161616YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM1T波的升支与降支对称其初始角度ST段与T波升支所构成的角度与终止角度T波降支与基线之间所构成的角度相等。2T波的基底部变窄。3T波电压增高也可以低平双向或为倒置倒置较深不论直立或倒置T波均具有上述特征直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。4ST段与T波有明确的交接点。此外还有能定位、有动态改变与对应导联改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。图3154急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波与T波与ST段构成单项曲线图本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图V2V4导联T波高达1419MV。急性心肌梗死细胞内钾大量出细胞外使局部血钾明显升高从而出现类似高钾T波。这份图可以诊断三度AVB吗下壁心肌梗死容易合房室传导阻滞17171717YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM按照现在一些人的观点