心内科诊疗指南--技术操作规范

心内科诊疗指南和技术操作规范心内科编目录第一部分心内科诊疗指南第一章心脏瓣膜病第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第三节主动脉瓣狭窄第四节主动脉瓣关闭不全第五节联合瓣膜病第二章高血压病第三章心力衰竭第四章心绞痛第五章急性心肌梗死第六章心律失常第一节窦性心律失常第二节房性心律失常第三节房室交界处性心律失常第四节常用抗心律失常药物（静脉用药）第七章心源性休克第八章心脏骤停与心脏性猝死第二部分技术操作规范第一章常规心电图第二章动态心电图第三章动态血压监测第四章心电监测第五章心电图药物试验第六章临时静脉起搏第七章心脏电复律及电除颤第八章心包穿刺术第一部分心内科诊疗指南第一章心脏瓣膜病心脏的瓣膜、瓣环及其瓣下结构由于炎症、变性、先天发育异常等多种原因，导致其形态或功能障碍而引起的心脏疾病。畸形或功能异常的心脏瓣膜足以引起血流动力学障碍，日久最终引起心功能不全。第一节二尖瓣狭窄【诊断】临床表现二尖瓣狭窄按照其病理生理的不同阶段，可出现不同的症状和体征。1症状1、呼吸困难可出现程度不等的呼吸困难，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。2、咯血多见于中重度二尖瓣狭窄患者，由肺动脉高压引起。3、咳嗽多为干咳，易发生在夜间或劳动后，因静脉回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。4、其它症状如心悸多因快速房颤所致，乏力则因心搏量减少胸痛状如心绞痛，但持续时间较长，多见于肺动脉高压者，可能与肺动脉感觉纤维受激惹有关。当有心功能不全时则出现浮肿、腹胀等症状。2体征。1、限局于心尖部的舒张中晚期杂音，隆隆样递增型，持续至第一心音。2、心尖部第一心音增强亢进，呈拍击样，增强的第一心音具有诊断意义。3、可听到二尖瓣开放性拍击音。4、肺动脉瓣第二心音亢进并分裂是肺动脉高压所致。5、GRAMHAMSTEI杂音。3辅助检查1、心电图中重度狭窄时左心房扩大而出现增宽呈双峰的P波，所谓二尖瓣型P波；肺动脉高压形成后有右心室肥大、电轴右偏图形；心房颤动也常见于本病。2、X线检查正位片心影呈梨状即所谓“二尖瓣型心”，肺淤血征；右前斜位时可见扩张的左心房压迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左侧支气管抬高。3、超声心动图检查对了解二尖瓣有重要价值，可清晰反映狭窄的二尖瓣及其附着装置的解剖学形态，临床上常依此确定手术方式。M型超声心动图可见二尖瓣前叶EF斜率明显降低，常75MMHG虽无症状也是手术的适应症；心电图提示左室进行性肥厚劳损，瓣口面积180/110MMHG单纯收缩性高血压SBP140MMHG,DBP130MMHG眼底出血渗出和乳头水肿IV级肾功能不全,可有心,脑功能障碍等如有上述表现,但眼底无乳头水肿III级时,则称为急进型性高血压2高血压危象临床征象指高血压患者短期内血压明显升高,收缩压可高达260MMHG,舒张压达120MMHG,并出现头痛,烦躁,心悸,多汗,恶心,呕吐,面色苍白或潮红,视力模糊等3高血压脑病是指血压突然或短期内明显升高的同时,出现中枢神经功能障碍征象临床征象有严重头痛,呕吐和神志改变,较轻者仅有烦躁,意识模糊,严重者可发生抽搐,癫痫样发作,昏迷等。4老年人高血压多为单纯收缩期高血压,SBP140MMHG,DBP90MMHG脉压差增大,靶器官损害常见,易发生体位性低血压（四）辅助检查1家族史和临床表现重点了解高血压,糖尿病,血脂紊乱,冠心病,卒中及肾病历史,可能存在的继发性高血压,危险因素，靶器官损害的症状和既往药物治疗2体格检查正确测量双上肢血压必要时测下肢血压,体重指数BMI,腰围WC检查眼底,听诊颈动脉,胸主动脉,腹主动脉及股动脉有无杂音全面的心肺检查检查腹部有无肾脏扩大,肿块检查四肢动脉搏动神经系统检查3实验室检查常规检查肝,肾功能,电解质,血糖,血脂鸟常规检查,尿比重,心电图需要时进一步检查的项目胸片，超声心动图,颈动脉和股动脉超声,餐后血糖,高敏C反应蛋白,微量蛋白尿,尿蛋白定量可疑及继发性高血压者,根据需要分别进行以下检查血浆肾素活性,血、尿醛固酮,血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT或MRI治疗【治疗】（一）非药物治疗1减轻体重。2限制钠盐摄入。3节制饮酒。4增加体力活动。5缓解心理和活动压力。（二）降压药物治疗1利尿剂双氢克尿噻，125MG/次，12次/日，吲达怕胺25MG/日2倍他受体阻滞剂美托洛尔从25MG/次开始，可加量至50100MG,2次/日，比索洛尔510MG/日。卡维地洛12525MG,2次/日。3钙离子拮抗剂氨氯地平5MG/日，非洛地平255MG/日，硝苯地平控释片30MG/次，3次/日。4血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利12525MG/次，3次/日，依那普利5MG/次，2次/日，培哚普利24MG/日，雷米普利2510MG,西拉普利255MG/日，福辛普利10MG/日。5血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦50MG/日，撷沙坦80MG/日，厄贝沙坦150MG/日。6受体阻滞剂特拉祚嗪1MG2MG,睡前服。（三）降压药物治疗原则1小剂量开始。224小时内平稳降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。3联合治疗。（四）降压药物的选择左心室肥厚首选ACEI,血管紧张素受体阻滞剂，其次为CCB和倍他受体阻滞剂。胰岛素抵抗首选ACEI和血管紧张素受体阻滞剂冠心病首选倍他受体阻滞剂，CCB和ACEI老年单纯收缩期高血压首选利尿剂，CCB（五）降压目标一般高血压病人血压应降低至小于140/90MMHG糖尿病或肾病患者血压至少降至小于130/80MMHG老年单纯收缩期高血压使血压降至SBP小于140MMHG（六）高血压病治疗1迅速降压治疗目的是尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害，但又不导致重要器官灌注不足的水平。可选择用下列措施（1）硝普钠10300UG/分，避光静脉滴注，监测血压，根据血压下降情况调整速度。（2）酚妥拉明5MG缓慢静脉注射，主要用于嗜铬细胞瘤高血压危象。（3）人工冬眠氯丙嗪50MG和哌替啶100MG，加入10葡萄糖溶液500ML中静脉滴注，亦可使用其一半剂量。（4）对血压显著增高，但症状不严重者，也可嚼服硝苯地平10MG,或卡托普利25MG降压不宜过快过低。血压可控制在150130/9080MMHG2制止抽搐可用地西泮1020MG静脉滴注，苯巴比妥钠0102肌肉注射。3脱水，降低颅内压如有神志改变或颅内高压表现可给予呋塞米2040MG,静脉注射或20甘露醇快速静脉滴注。第三章心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病发展到一定严重阶段是因心功能受损导致的临床综合征。由于心脏的收缩和/或舒张功能下降使心排血量不能满足机体代谢需要，因此发生心脏充盈压增高，器官组织血液灌注不足，肺循环和/或体循环的淤血等表现。心力衰竭因原发病等不同，可表现为不同类型，常见者为急性心衰和慢性心衰，左心衰，右心衰和全心衰，收缩功能障碍性心衰，舒张功能障碍性心衰和混合性功能障碍性心衰等。这些心衰的发生机制，临床表现，治疗方法以及预后存在一定差别。【诊断】一根据心血管疾病史，心排血量下降及循环淤血的临床表现和实验室检查依据，排除其他原因者可诊断心衰。二心衰临床表现症状1呼吸困难劳力性呼吸困难，阵发性（夜间）呼吸困难，端坐呼吸等。2可有咳嗽，咯痰，咯血。3疲劳，困倦，四肢无力。4少尿和夜尿增多。5记忆障碍，烦躁，失眠。老年心衰者多见。6食欲不振，腹胀，右上腹隐痛，恶心等。体征1心脏结构和功能异常体征如心脏扩大，心脏杂音，奔马律等。2体静脉和/或肺静脉高压或淤血体征颈静脉怒张，肝大，坠积性水肿，双侧肺底或单侧肺底湿罗音等。3交替脉。三心功能分级和客观评定级患心脏病但体力活动不受限制，日常活动不引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。级心脏病患者体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动不引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。级心脏病患者体力活动明显受限制。轻于日常的活动即可引起上述症状。级心脏病患者休息状态下亦有心衰症状。任何体力活动均使病情加重。根据ECG，运动试验，X线和UCG等客观检查做出分级。A级无心血管疾病的客观依据。B级轻度心血管疾病的客观依据。C级中度心血管疾病的客观依据。D级重度心血管疾病的客观依据。【治疗】一急性心肌炎，急性心肌梗塞，心肌病，血压突然急骤升高，瓣膜狭窄或关闭不全，室间隔穿孔，主动脉窦瘤破裂等引起的左心衰竭处理如下1取端坐位，双下肢下垂。2酒精湿化吸氧。3镇静，若无禁忌症宜首选吗啡盐酸盐35MG静脉或肌肉注射。4强心毛花丙甙（西地兰）0204MG静脉注射，必要时可反复应用，日总量不超过12MG。注意事项（1）主要用于快速心房颤动等心律失常伴有左心功能不全者及由于心肌收缩力下降所至急性功能不全者。（2）也适应于容量负荷增加所致的急性左心衰竭，如心肌炎，心肌病，瓣膜关闭不全，室间隔缺损，主动脉窦瘤破裂等。左心功能不全者。（3）急性心肌梗塞24小时内慎用。（4）肥厚梗阻型心肌病，舒张功能障碍导致心衰者，心率慢60次/分，洋地黄中毒者禁用。5扩张动静脉（1）硝普钠（亚硝基铁氰化物）50MG加入5葡萄糖液中，以每分钟1520UG/分开始静脉滴注，每5分钟增加510UG/分，直至症状缓解。最大剂量300UG/分。注意事项主要适用于血压突然升高，或瓣膜关闭不全导致的急性左心衰竭。也适用于急性心肌梗塞，心肌炎，扩张心肌病等心肌收缩无力导致的急性左心衰竭。低血压，瓣膜重度狭窄，左室流出道梗阻者禁用。用时密切观察血压，以血压不低于90/60MMHG为原则，血压低者可与多巴胺合并使用。长期应用可导致氰化物中毒。（2）硝酸甘油1020MG加入5葡萄糖液250ML中静脉点滴，从10UG/分开始，每5分钟增加510UG/分，直至症状缓解或收缩压下降10MMHG，最大剂量不超过200UG。低血压者慎用。（3）利尿呋噻米（速尿）20MG肌肉注射或静脉注射。（4）其他氨茶碱025MG加入5葡萄糖液40ML中静脉缓慢注射，1220分钟注射完。注意心律失常等副作用。地塞米松10MG20MG静脉注射。二、慢性左心功能障碍为主的心力衰竭处理1去除病因，如瓣膜病换瓣治疗，先心病手术根治，冠状动脉重建，控制高血压，治疗甲亢等。2消除诱因如感染，贫血，运动不当，心律失常，电解质紊乱，酸碱平衡失调等的纠正。3改善心功能（1）血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利62575MG/D、培哚普利28MG/D（2）血管紧张素受体拮抗剂（AT）氯沙坦50150MMG/D、颉沙坦80160MG/D。注意事项上述（1）和（2）项诸药宜因病因人选用。血压，90/60MMHG者慎用。肾功能不全，肌酐300UG以上者慎用。慢性心功能不全无禁忌症者应长期服用以抑制心肌重构。（3）利尿剂双氢克尿噻12525MG，2/D3/D注意事项用于轻度钠水潴留患者可致低血钾，应与钾盐同用。必要时与保钾利尿剂同用。呋噻米（速尿）20MG肌肉注射或静脉注射。1020MG口服，3/D。注意事项A主要用于重度心力衰竭或伴有肾功不全的心衰或中重度钠水潴留患者。B顽固性水肿可与双氢克尿噻同用。C应注意防治低氯，低钠，低钾，酸碱平衡紊乱及低血容量等不良反应。氨体舒通2040MG，2/D3/D。注意事项A一般与排钾利尿剂同用。B单独使用可致高血钾。C小剂量使用主要通过血管紧张素醛固酮系统改善心功。（4）受体阻滞剂美托洛尔，卡维地洛等。注意事项适用于扩张性心肌病或缺血性心肌病，心肌梗塞后合并心力衰竭者，也适用于室上性快速心律失常合并充血性心力衰竭者，但不适用于瓣膜病所致心力衰竭。应于ACEI，利尿剂，强心剂等联合使用。房室传导阻滞度以上，窦性心动过缓，血压低，支气管哮喘者禁用。每次增加剂量应严密观察心功能变化，如有心力衰竭加重，应适当减量。必须从小剂量开始使用，逐步增加致目标治疗剂量，长期维持治疗时不宜突然停药。极重度心衰禁用。（5）强心剂地高辛012505MG/D。注意事项主要应用于快速室上性心律失常合并伴心功能不全或以左心收缩功能障碍为主的心力衰竭。急性心肌梗塞24小时内慎用。瓣膜重度狭窄强心剂伴窦性心律者慎用。洋地黄中毒或心率慢者禁用。4其他血管扩张剂如硝酸脂类，肼苯达嗪等。5营养和保护心肌。三慢性肺源性心脏病、三尖瓣病变、某些先天性心脏病所致慢性右心衰竭处理如下1利尿剂双氢克尿噻12525MG，2/D3/D；速尿20MG肌肉注射或静脉注射。1020MG口服，2/D3/D。2血管扩张剂仅用扩张静脉如消心痛5MG10MG，每天三次。3强心剂必要时小剂量应用西地兰或地高辛。4慢性阻塞性支气管炎等引起的肺心病心衰应在抗炎和氧治疗基础上进行。5肥厚梗阻型心肌病，主动脉瓣狭窄所致的以舒张功能障碍为主的心力衰竭处理如下（1）钙离子拮抗剂维拉帕米40MG，3/D。注意事项主要应用于伴有快速室上性心律失常的左室舒张功能障碍性心力衰竭。心率慢60次/分者禁用。地尔硫卓30MG每天三到四次。（2）受体阻滞剂美托洛尔2550MG口服，每天二到三次。特别适用于快速心律失常伴左室舒张功能不全者。（3）ACEI制剂卡托普利或依那普利等，用法及注意事项见慢性左心功不全。（4）利尿剂双氢克尿噻或呋噻米，用法和注意事项见慢性左心功能不全。（5）血管扩张剂硝酸甘油05MG舌下含化硝酸异山梨脂10MG，3/D。注意事项利尿剂，血管扩张剂在肥厚梗阻型心肌病中慎用。第四章心绞痛心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。可分为稳定型心绞痛SAP和不稳定型心绞痛UAP。稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1典型心绞痛特点1性质和持续时间典型的胸骨后不适感。2劳力或情绪激动可以诱发。3休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。2体格检查多正常350的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。4危险分层1经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率3）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVEF35）2、平板平分高危（评分11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF35）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（10UG/KG/MIN）或心率较慢时（120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率13）1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF3549）2、平板评分中危（11评分5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及2个节段低危（年死亡率1）1、平板评分低危（平分5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数35）时，可能并非低危。2经冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛患者进行危险度分层。以下患者应建议进行冠状动脉造影检查尽管进行药物治疗，仍有严重稳定型慢性心绞痛患者加拿大心血管学会CCS分级级和级。不考虑心绞痛严重程度，无创检查显示为高危患者。从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者。心绞痛患者伴有充血性心力衰竭。临床特点提示患有严重冠心病高度可能性的患者。严重左心功能不全LVEF45、CCS分级级心绞痛，但无创检查显示不够高危者。无创检查不能提供充分预后信息。【治疗】目的预防心肌梗死和猝死。减轻症状和缺血发作，因而提高生活质量。当两种治疗策略同样有效时应选择应用肯定或很可能可以防止死亡的治疗。一预防心肌梗死和死亡的药物治疗1抗血小板药物无论是否有症状，所有具有急性或慢性心肌缺血性心脏病的患者，只要没有禁忌征，均应常规服用阿斯匹林75325MG，1D。噻氯匹定和氯吡格雷尚无证据显示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性稳定型心绞痛患者中应用的优越性。2抗凝治疗每天皮下注射低分子肝素对慢性稳定型心绞痛患者减少继发性心血管死亡危险可能有效。尚未确立血小板糖蛋白IIBIIIA拮抗剂和重组水蛭索在治疗慢性稳定型心绞痛中的作用。3调脂治疗同AMI。4ACEI同AMI。5抗心绞痛和抗缺血治疗最有效的药物是受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类。1受体阻滞剂常与硝酸盐类联合应用于治疗慢性稳定型心绞痛，并且适合老年患者；也可与钙拮抗剂合用，可抵消前两种药物的继发性心动过速的副作用。2钙拮抗剂抗心绞痛作用和受体阻滞剂相当，尤其适用于血管痉挛性心绞痛；短效药物可完全解除大约70的心绞痛发作，另20可明显减低发作频率。长效制剂比硝酸酯类更为有效缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状。3硝酸酯类与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用，可增强其抗心绞痛作用。4其他MOLSIDOMINE，一种具有与硝酸酯类相同药理作用的药物；NIC。ROANDIL，一种钾通道激动剂，可有效控制慢性稳定性患者的症状。二慢性稳定型心绞痛的血运重建PCI或CABG的治疗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床综合征。【诊断和危险分层】一分型1初发劳力型心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过的心绞痛。2恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级CCSCI一加重级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。3静息心绞痛心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。4梗死后心绞痛指AMI发病24H后至1个月内发生的心绞痛。5变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图示ST段暂时性抬高。加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点级一般日常活动倒如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行、冷空气中行走、凤行走或情绪波动后活动级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二诊断在作出UAP诊断之前需注意以下几点1UAP的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。2心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图动态ST段水平型或下斜型压低LMV或ST段抬高肢体导联LMV，胸导联2MV有诊断意义。若作发时倒置的T波呈伪性改变假正常化，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UAF。的诊断。当发作时心电图显示ST段压低05MV但1MV应归八中危险组四检查1非创伤性检查1踏车或活动平板试验2运动核素心肌灌注显像3药物负荷试验低危组患者病情稳定L周可行运动试验，运动耐量BRLJCEIII级或6代谢当量METS，可采用内科治疗，否则需冠状动脉造影术以决定是否行介入治疗或外科旁路移植术CABG。中高危患者如已有心电图的缺血证据，可直接行冠状动脉造影检查。2冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查在冠心病的诊断和治疗上是最重要的检查手段。【治疗】不稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。一一般内科治疗1急性期应卧床休息13D。2吸氧。3持续心电血压监测。二药物治疗1抗血小板治疗1阿斯匹林急性期03，1D，37D后改为50150MG，1D。无禁忌征者应长期服用。2噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定02505，L2D，氯吡格雷初始负荷量为300MG，75MGD维持。2抗凝治疗1普通肝素静脉肝素治疗适用于中危和高危患者。肝素7500U皮下注射2D1000UH持续静脉滴注，将凝血酶原时间保持在正常的152倍；25D后可改为7500U皮下注射，112H，12D。2低分子肝素12MGKGD，分二次皮下注射，共用7D左右。3硝酸酯类急性期使用目的是控制心绞痛发作。发作时含化硝酸甘油L2片，可在35MIN之内追加一次；如仍不能控制，应改用静脉滴注硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。硝酸甘油以5UGMLN开始，以后每510MIN增加5L0UG。持续时间应265MOL/L；有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。6钙拮抗剂不作为一线用药。地尔硫卓对无左心衰竭的非ST段抬高的AMI患者有一定临床益处，特别是心肌梗死后心绞痛以及对受体阻滞剂禁忌者。并发心房颤动伴快速心室率、且无严重左心衰竭者可静脉使用10MG，缓慢注射5MIN内，515UGKGMIN维持静脉滴注，密切观察心率、血压变化。不宜超过48H。维拉帕米使用同地尔硫卓。7洋地黄制剂早期不主张使用。恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动者，可静脉注射西地兰04MG，此后根据情况追加0204MG地高辛维持。8调脂治疗AMI患者无论血脂是否增高，性别、年龄60岁以上是否合并高血压、糖尿病或吸烟，长期服用HMG还原酶抑制剂一他汀类均可收益，并且安全有效。应在低脂饮食调节下长应用他汀类制剂如辛伐他汀2040MG，1D；普伐他汀1040MG，1D；阿托伐他汀10MG，LD。将LDLC降至1MV。3高危组并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。2非ST段抬高的AMI的治疗最初药物治疗除了避免大剂量溶栓治疗外，其他治疗与ST段抬高的患者相同。1血小板膜糖蛋白GPBA受体拮抗剂目前临床使用的血小板GPBA受体拮抗剂有以下3种阿昔单抗是一种血小板GPBA受体的单克隆抗体的FAB片段。依替非巴肽是一种环状七肽。替罗非班是一种小分子非肽化合物。2低分子量肝素在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。由于其使用方便，不需监测凝血时间，不会产生普通肝素引起的血小板减少症的情况，故已主张用低分子量肝素替代普通肝素治疗非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者。3介入治疗对非ST段抬高的AMI紧急介入治疗是否优于保守治疗，现尚无充分证据。由于多支严重狭窄病变、陈旧性心肌梗死以及合并高血压、糖尿病在非ST段抬高的AMI患者中更常见，紧急介入治疗的风险反而大于ST段抬高的AMI患者。因此较为稳妥的策略应是首先对非ST段抬高的AMI患者进行危险性分层，低危组的患者可择期行冠状动脉造影和介人治疗，对于中危组和高危组患者紧急介入治疗应为首选，而高危组患者合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。第六章心律失常第一节窦性心律失常窦性心动过速【临床表现】1无症状或有心悸2健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4药物、肾上腺素、阿托品等【辅助检查】1心电图2病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等【诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分鉴别诊断阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分【治疗】1针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭2必要时选用受体阻滞剂窦性心动过缓【临床表现】1无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥1健康的年轻人、运动员、睡眠状态2心脏病窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等3其它疾病颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等4药物拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等【辅助检查】1心电图2动态心电图3对疑有窦房结疾患者食管心电图或心腔内心电生理检查【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。【治疗】1无症状的窦性心动过缓无需治疗2必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率3严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器窦性停搏【临床表现】1黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2窦房结病变窦房结变性与纤维化、缺血等3急性心肌梗死4脑血管病变5迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6药物洋地黄类、乙酰胆碱等【辅助检查】1心电图2动态心电图3食道心电生理检查和/或心内电生理检查【诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长PP间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期15倍，后者可与度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。【治疗】参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征窦房传导阻滞【临床表现及辅助检查】与窦性停搏类似【诊断与鉴别诊断】窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。型即文氏型窦房阻滞表现为PP间期进行性缩短，直至出现一个长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍。型窦房阻滞长PP间期为基本PP间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。【治疗】参考病态窦房结综合征病态窦房结综合征由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。【临床表现】1发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥2心悸、胸闷等3阿斯综合征，死亡4病因窦房结病变淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。5药物抗心律失常药物等【辅助检查】1心电图2动态心电图或长时间心电图记录3食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定4固有心率测定【诊断与鉴别诊断】（一）心电图1非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下）2窦性停搏或窦房传导阻滞3窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓心动过速综合征5非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或度房室传导阻滞）（二）动态心动图除了上述异常外，还可出现124小时总窦性心率减少224小时窦性平均心率减慢（小于6062次/分）3反复出现大于2025秒的长间歇（三）食道电生理检查窦房结恢复时间（SNRT）大于15302000MS；校正SNRT（SNRTC）大于525600MS；窦房传导时间（SACT）大于160180MS；窦房结有效不应期（SNERT）大于500525MS；心脏固有心率（IHR）小于80次/分。鉴别药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍【治疗】有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器心动过缓心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物第二节房性心律失常房性期前收缩【临床表现】1正常人、吸烟、饮酒、咖啡等2各种器质性心脏病【辅助检查】1心电图2动态心电图3超声心动图或胸片了解有无心脏病【诊断】异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。【治疗】通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时受体阻滞剂。房性心动过速自律性房性心动过速【临床表现】1心悸间歇或持续2听诊心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整3低钾伴洋地黄中毒4心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等【辅助检查】1心电图2食道电生理检查或心内电生理检查3血电解质浓度，地高辛血药浓度等【诊断和鉴别诊断】1异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150200次/分，P波之间存在等电位线2常伴有度型或度型房室传导阻滞3刺激迷走神经不能中止心动过速4心房程序刺激不能诱发心动过速5心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓6心房超速起搏不能中止发作【治疗】1房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗2若因洋地黄中毒引起，停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5G，如仍未恢复窦率，2小时后，再服25G,或静脉滴注，2G5GS500ML,2小时内滴完；若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，受体阻滞剂。3针对病因治疗可选用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或类抗心律失常药物折返性房性心动过速【临床表现】1忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱2多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒3心脏手术后等【辅助检查】1心电图2食道电生理或心内电生理【诊断与鉴别诊断】1心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，PR间期通常延长2心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速3心动过速开始前有房内传导延缓4心房激动顺序与窦性者不同5刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞【治疗】参照阵发性室上速。心房扑动【临床表现】1可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现2各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等3少数无器质性心脏病，酒精中毒等【辅助检查】1心电图2基础心脏病检查3甲免全套等【诊断与鉴别诊断】心电图特点1P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250300次/分，F波之间等电位线消失2心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定3QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常【治疗】1针对病因进行治疗2首选同步心脏电复律，50J3如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏4减慢房扑心室率钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率。5药物复律与预防复发类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。6如房扑持续发作，类或类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。7经导管射频消融术心房颤动【临床表现】1可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征2体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等3常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤4少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等5老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓心动过速综合征的一部分【辅助检查】1心电图2基础心脏病检查3甲免全套，INR等【诊断与鉴别诊断】1P波消失，代之以小而不规则的F波，频率约350600次/分2RR间距绝对不规则3QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形【治疗】1治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2急性心房纤颤，初发房颤在2448H小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若2448H小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律复律前后选用华法令各34周抗凝，并选用药物维持窦性心律。类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下,受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90115次/分钟之间。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢。房颤心室率如洋地黄、受体阻滞剂和钙拮抗剂。3防治血栓栓塞对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测INR，以INR控制在23之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。4缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。5其它治疗方法射频消融治疗房颤，外科手术等。第三节房室交界处性心律失常房室交界处逸搏与逸搏心律【临床表现】1无症状或有心悸等2与窦性心动过速或房室传导阻滞并存3迷走神经张力升高【辅助检查】1心电图2长程心电图【诊断与鉴别诊断】交界处逸搏心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于012S或RP间期小于020S。交界处逸搏心律由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为4060次/分，可有逆P波或房室分离，此时心室率超过心房率。【治疗】通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。非阵发性房室交界处性心动过速【临床表现】1急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者2洋地黄中毒3心脏瓣膜置换术后，射频消融术后4可见于正常人【辅助检查】1心电图2相关病因检查【诊断与鉴别】1心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。2QRS波群形态正常，节律在70150次/分。3干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传心房。【治疗】针对病因治疗，不需特殊处理。若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用受体阻滞剂等。房室交界处性折返性心动过速【临床表现】1突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。2血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。3大多无器质性心脏病【辅助检查】1心电图2食道电生理检查3心内电生理检查4有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG【诊断与鉴别】1QRS频率150250次/分，节律规则2QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则QRS波群形态异常3逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分4起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速5心电生理检查心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；存在房室结双经路，两种SR间期相差大于50MS。【治疗】一急性发作期治疗1若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法颈动脉窦按摩，VALSALVA动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。2药物终止首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。若无受体阻滞剂禁忌症，可选用受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。3食道心房调搏术4直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。二预防复发1导管射频消融2若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，受体阻滞剂等。3若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，受体阻滞剂等。预激综合征【临床表现】1可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。2大多无心脏病3先天性心脏病，三尖瓣下移畸形4二尖瓣脱垂5心肌病等6心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。【辅助检查】1心电图，必要时动态心电图2食道电生理检查3有关心脏病合并存在检查【诊断与鉴别】1预激综合征心电图典型表现窦性心律PR间期小于012S；QRS波群起始部分粗钝DELTA波，QRS波群大于012S；继发STT改变。2房室反复性心动过速正向房室折返性心动过速QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。逆向房室折返性心动过速心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。3预激合并房颤、房扑心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤动。【治疗】1正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。2逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用C类和类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。3预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。4射频消融。房室传导阻滞【临床表现】1可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。2正常人或运动员可表现或型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。3各种器质性心脏病冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。4高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。5LEV病与LENEGRE病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。【辅助检查】1心电图2动态心电图3心电生理检查4基础心脏病病因及诱因的检查【诊断与鉴别诊断】1房室传导阻滞每个窦性P波均有QRS波群，PR间期大于020S。2型房室传导阻滞周期性出现PR间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；RP间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长RR间期小于任两个短RR间期之和。3型房室传导阻滞一系列规则出现的窦性P波后PR间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。21房室传导阻滞时，型或型均有可能需要动态观察。4（完全性）房室传导阻滞完全性房室分离，PP间期与RR间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或F波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率4060次/分，亦可为室性逸搏，频率3S纤溶酶原含量降低，血浆因子活性30MIN2、动静脉血氧差55ML/DL3、PCWP15MMHG，心脏指数（CI）20UG/KGMIN）兴奋受体尽量使收缩压维持在110MMHG；阿拉明（间羟胺），去甲肾上腺素兴奋受体，多用于多巴胺效果不好时，心功能严重不良可用多巴胺多巴酚丁胺75UG/KGMIN持续静滴。2、扩血管药物作用解除微循环痉挛增加灌注带走代谢产物防止DIC适应于容量补足，CVP等于或超过正常，但临床无改善，面色苍白，四肢冷，脉压小，尿量少，毛细血管充盈不足。可选阿托品，6542，多巴胺，硝酸甘油，酸妥拉明多巴胺5UG/KGMIN兴奋多巴胺受体，扩血管；510UG/KGMIN兴奋1受体，HR，CO。6542静注20G，每15分钟一次，血压升高并稳定后每隔1数小时一次，或65425UG/KGMIN静滴（二）机械辅助支持治疗主动脉内球囊反搏1降低心脏前后负荷，减轻心脏负担。球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前瞬间排气，主动脉压下降。2提高舒张压，增加冠脉灌注。球囊在心脏舒张，主动脉瓣关闭时充盈。3、改善重要器官供血。心室辅助装置。（三）再灌注治疗多数AMI休克冠脉病变较重，16左主干病变，53三支病变，AMI休克应尽早开通梗死相关血管1、溶栓治疗单纯溶栓治疗对AMI合并休克的死亡率无改善原因冠脉灌注压下降使溶栓剂不能充分到达血栓处，但AMI早期溶栓可防止AMI合并休克IABP提高系统血压可能能提高溶栓疗效2、介入治疗最好在IABP支持下进行早期介入治疗使AMI合并休克的死亡率由传统治疗的80下降至目前的50存活优势年轻、无心梗史、溶栓早年龄大于75岁行血运重建无好处时间AMI后36H，休克18H内3、早期冠脉搭桥术（CABG）第八章心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停（CARDIACARREST）是指心脏射血功能的突然终止。常常是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死（SUDDENCARDIACDEATH,SCD）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。【临床表现】其临床经过可分为四个时期1前驱期有些患者在猝死前数天至数月，可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。2终末事件期是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间。自瞬间至持续1小时不等。典型的表现包括严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。3心脏骤停脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。4生物学死亡心脏骤停发生后，大部分患者将在46分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。【辅助检查】由于发病急骤，只有在医院内发生时才有可能在心肺复苏的同时行辅助检查，主要是心电图检查。有助于明确室速/室颤抑或心室停顿。【诊断】主要诊断标准突发意识丧失，大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，尤其是心音消失。【治疗】一、紧急处理抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。顺序如下1识别心脏骤停见上述诊断。2呼救在实施CRP的同时，应设法通知急救医疗系统。3初级心肺复苏即基础生命活动支持（BLS）应立即进行。主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压,简称ABC（AIRWAY,BREATHING,CIRCULATION）4高级心肺复苏即进一步生命支持（ADVANCEDLIFESUPPORT,ALS）主要措施包括气管插管建立通气、电除颤转复心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。主要药物包括对心室颤动肾上腺素1MGIV,必要时每35分钟重复；利多卡因15MG/KGIV,35分钟重复；胺碘酮150MGIV10MIN,1MG/MIN维持。对缓慢性心律失常、心室停顿肾上腺素1MGIV,必要时每35分钟重复及阿托品12MGIV或异丙肾上腺素（1520G/MIN）静脉滴注。若有条件，应争取施行临时性人工心脏起搏。二、复苏后处理1维持有效循环；2维持呼吸；3防治脑缺氧和脑水肿即脑复苏，是心肺复苏最后能否成功的关键。主要包括降温；脱水；防治抽搐；高压氧治疗；促进早期脑血流灌注。4防治急性肾衰竭；5纠正水电解质紊乱和酸碱失衡；6防止继发感染。三、预防病因治疗如治疗冠心病，包括血运重建PCI或CABG；药物治疗如受体阻滞剂、胺碘酮；介入治疗如植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD），已证实有改善高危猝死患者预后作用。第二部分技术操作规范第一章常规心电图【方法】患者取仰卧位，平静呼吸，全身放松，避免肌肉颤抖。需放置的常规导联包括1肢体导联红色