再谈抗血小板临床应用中的安全性问题

防治结合 更多获益-再谈抗血小板药物临床应用的安全性问题,目录,正确认识抗血小板药物的不良反应抗血小板药物不良反应可防可治如何预防抗血小板药物不良反应可防可治如何治疗,阿司匹林二级预防显著降低心脑血管事件风险,经几十年的临床应用，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防累积了大量证据。2009年ATT汇总了其中16项RCT研究，结果表明使用阿司匹林进行心脑血管疾病二级预防可使,Lancet 2009; 373: 184960,meta分析，入选16项心脑血管二级预防研究，43000人年,停用或不规律服用阿司匹林主要不良心脏事件风险增加3倍,European Heart Journal (2006) 27, 26672674,荟萃分析，入选6项研究，共50 279例患者,风险比,3倍,主要不良心脏事件风险,1,2,3,100,停用/不规律服用阿司匹林更佳,规律服用更佳,阿司匹林依从性差或停用可导致心脏疾病风险增加,荟萃分析,CAD：冠状动脉疾病；CABG：冠状动脉旁路移植术,OR=3.14,P=0.0001,任何药物都是一柄“双刃剑” 抗血小板药物在获益的同时亦存在风险,Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9,无论何种抗血小板药物均存在风险,抗血小板药物均存在消化道出血风险,2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。,Gut. 2006;55:1731 8.,UGIB*的调整后相对危险比,非ASA的NSAIDs,氯吡格雷,100mg/dASA,5.3,2.8,2.7,*UGIB：上消化道出血,小剂量阿司匹林导致的消化道并发症临床症状一般较轻,阿司匹林肠溶片说明书硫酸氢氯吡格雷片说明书,目录,正确认识抗血小板药物的不良反应抗血小板药物不良反应可防可治如何预防抗血小板药物不良反应可防可治如何治疗,抗血小板药物不良反应预防策略,评估抗血小板治疗的适应症评估消化道出血风险规范应用,中华内科杂志.2013;52（3）:264-270,评估消化道出血风险流程,Hp：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂； H2RA： H2受体拮抗剂,是,否,中华内科杂志.2013;52（3）:264-270,阿司匹林导致的出血风险均呈剂量依赖性,American Journal of Hematology 75:4047 (2004),出血率,荟萃分析：纳入50项随机对照试验，共338191例患者，评估不同剂量阿司匹林的出血并发症风险。,N=12639N=22745N=1540,最佳剂量选择,大多数指南推荐使用小剂量阿司匹林（ 75-150mg/d ）,2013抗血小板治疗中国专家共识,中华心血管病杂志,2013,41(3):183-194,未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d,非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d优于无抗血小板治疗（1A）,2012ACCP9,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601Se636S,最佳剂量选择,L.CN.MKT.GM.08.2015.3779,阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林 显著降低胃部损害,Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114,41例志愿者随机分至阿司匹林肠溶片100mg或普通阿司匹林100mg。结果显示，与普通阿司匹林相比，阿司匹林肠溶片100mg/d对胃肠道损害明显减少,4,3.5,3,2.5,2,1.5,0,0.5,1,P=0.009,P=0.0002,P=0.006,P=0.037,胃窦 胃体 胃底,胃窦 胃体 胃底,第1天,第7天,平均胃粘膜损伤评分（ SD）,最佳剂型选择,*胃肠道不良反应：上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等,纳入404例近3年服用阿司匹林肠溶片（100mg,1次/d）3个月、年龄65岁的老年患者，按服用药物不同分为拜耳公司阿司匹林肠溶片组232例和普通阿司匹林肠溶片组172例。结果显示，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道影响明显低于普通阿司匹林肠溶片。,中华老年医学杂志,2009,28(1):55-57,较国产阿司匹林肠溶片，拜耳公司阿司匹林肠溶片 对老年人消化性溃疡的影响显著降低,最佳剂型选择,消化性溃疡,胃肠道不良反应*,发生率%,P0.01,P0.01,进食延迟阿司匹林肠溶片的吸收,进食后阿司匹林在体内吸收达峰值的时间明显延迟，未进食组和进食组阿司匹林肠溶片吸收达峰值的时间分别为 8.3 2.9 和 13.8 4.5 小时。,CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7,最佳用药时间,阿司匹林肠溶片餐前服用更安全,阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期,中国实用医药2011年12月第6卷34期139,阿司匹林肠溶片餐前服用，PH3时不溶解，减少胃部不良反应,中 国煤炭工业医学杂志2005年5月第8卷第5期,晚餐前后服药胃肠道副作用对比观察（例）,最佳用药时间,目录,正确认识抗血小板药物的不良反应抗血小板药物不良反应可防可治如何预防抗血小板药物不良反应可防可治如何治疗,发生出血，无需惊慌,根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价,仅表现为消化不良的症状还是发生活动性出血,权衡是否停药不建议氯吡格雷替代治疗积极抑酸和胃黏膜保护根除HP，必要时输血长期随访，定期检查粪便潜血及血常规,中华内科杂志.2013;52（3）:264-270,共识建议使用阿司匹林如出现胃肠道出血可联合PPI，但不建议替换为氯吡格雷,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出：,对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗,“,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270,小结,不良反应是药物的正常外延，阿司匹林的不良反应发生率低胃肠保护策略可减少抗血小板药物消化道不良反应规范应用阿司匹林，安全有效，获益最大阿司匹林引起消化道出血可联合 PPI 治疗，不建议替换为氯吡格雷,阿司匹林肠溶片简短处方信息,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片 英文名称： Aspirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份为阿司匹林【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】口服，饭前用适量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术：每天100-300mg；降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险：每天100mg。【不良反应】不良反应主要见于上下胃肠道不适，可能增加出血风险，过敏反应等。详见说明书。【禁忌】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；肝功能损害；合用阿司匹林和布洛芬应咨询医生；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血；低剂量阿司匹林减少尿酸清除，可诱发痛风。【药物分类】处方药【持证商】公司名称：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy【生产企业】企业名称：Bayer HealthCa