腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的评价（附206例报道）

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的评价（附206例报道）第12卷第5期2006年5月中国内镜杂志CHINAJOURNALOFENDOSCOPYV0112NO5MAY2006文章编号10071989200605050602腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的评价附206例报道王琳,高振利,刘海涛,孙德康,王建明山东省烟台市毓璜顶医院泌尿外科,山东烟台264000摘要目的探讨腹腔镜下肾上腺肿瘤切除的方法和临床应用价值方法1999年1月一2004年1O月206例患者行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,其中采用经腹腔途径127例和经腹膜后途径79例结果手术时间平均为60261527RAIN,术中的出血量平均为5O121045ML术后平均住院时间为542121D中转开放手术2例O98发生并发症2例098,分别为膈肌损伤,皮下血肿各1例结论腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术具有创伤小,术中出血少,术后恢复快等优点,在肾上腺手术中有广泛的应用前景关键词肾上腺肿瘤腹腔镜检查肾上腺切除术中图分类号R6993R7366文献标识码BCLINIQMLANALYSISOFLAPAROSCOF“ADRENALECTOMYREPORTOF206CLIMCALANALYSISOLLAPAROSCOPICAARENAIECTOMYREPORTOI2WANGLIN,GAOZHENLI,LIUHALTAO,SUNDEKANG,WANGJIANMINGDEPARTMENTOFUROLOGY,YUHUANGDINGHOSPITAL,YANTAI,SHANDONG264000,PRCHINAABSTRACT【OBJECTIVE】TOEVALUATETHEPROCEDUREANDCLINICALVALUEOFLAPAROSCOPIEADRENALECTOMYLA【METHOD】206CTTSOFLAWERERETROSPECTIVELYREVIEWED,ANDTHEOPEMTIONSWEREPERFORMEDVIATRANSPERITONEALAPPROAEHANDRETROPERITONEALAPPROACHIN127AND79CASESRESPECTIVELYRESULTSLTHEMEANOPERATIVETIMEW886O261527MINUTES,ANDMEANBLOODLOSSW1870823715MLPOSTOPERATIVESTAYWAS542121DAYS2CASES098CONVERSEDTOOPENSURGERYTHEEOMPLIEATIONSOCCII1TEDIN2CASESINCLUDEDDIAPHRAGMATICINJURYANDEEEHYMOMARESPECTIVELY【CONCLUSIONS】THELAPAROSEOPIEADRENALECTOMYHASTHEADVANTAGESOFMINIINVASION,LESSBLOODLOSS,QUICKRECOVERYTOBETHEGOLDENSTANDARDFORBENIGNADRENALNEOPLASMSKEYWORDSADRENALANDNEOPLASMSLAPAROSEOPYADRENALECTOMY我院自1999年1月一2004年10月,采用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术206例,取得了满意的临床效果现报道如下1资料与方法11临床资料本组共206例男75例,女131例平均年龄427岁2369岁肿瘤位于左侧89例,右侧116例,肿瘤大小为06CMX05CMX06CM82CMX59CM46CM其中,嗜铬细胞瘤20例,肾上腺腺瘤169例,肾上腺髓性脂肪瘤10例,肾上腺囊肿6例,乳腺癌肾上腺转移1例1_2手术方法分为经腹腔途径和经腹膜后途径两种人路121经腹腔途径采用健侧70侧卧位,气管内插管麻醉腹腔镜TROEAR置于患侧锁骨中线平脐位置A点,操作器械TROCAR置于患侧锁骨中线肋缘下B点和AB连线中点C点,必要时于腋后线肋缘下另置一TROCARD点建立人工CO气腹,使用30的腹腔镜观察有无腹腔内脏器的损伤置人腹腔镜的专用拉钩,提起牵开脾脏或肝脏于肾脏外侧打开腹膜及肾周筋膜,适当游离结肠便自然垂向健侧,于肾上极处以电刀或超声刀游离肾周脂肪及肾上腺,钛夹双重钳夹肾上腺中央静脉后离断,如果寻找困难,可以先找到肾上腺中央静脉,沿此静脉寻找肾上腺更为安全和可靠在肾上腺内仔细寻找腺瘤,行肾上腺腺瘤切除术切除的肾上腺或肿瘤装入标本袋取出腺瘤切除后,压迫腺窝少许时收稿日期20050721506第5期王琳,等腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的评价附206例报道间后,放置可吸收的止血纱布一块,在腺窝周围置引流管一根自A点引出体外放出腹腔内的气体,常规关闭腹部切口122经腹膜后途径患者健侧卧位,背侧与床面成直角,气管内插管麻醉于患侧腋中线髂嵴上方2CMA点切口15CM,分离至腹膜后间隙,置入用手套自制的水囊,充气600800ML,维持35MIN,建立腹膜后操作空间,腹腔镜TROCAR置于A点,操作器械CAR置于A点上方腋前线B点和腋后线C点进入后腹膜间隙后,先辨认腰大肌,沿腰大肌向头侧游离至膈肌,于肾上极处以电刀或超声刀游离肾周脂肪及肾上腺,在其内侧即可找到金黄色肾上腺腺体其他的处理同前手术结束,放置腹膜后引流管2结果本组手术经腹腔途径127例,经腹膜后途径79例平均手术时间60261527MIN,术中平均出血量5O121045ML,术后平均住院时间为5424121D2例中转开放手术098术中发生膈肌破裂,皮下血肿各1例,并发症的发生率为098随访156个月无复发3讨论随着器械和技术的日益成熟,越来越多的泌尿外科手术可选择腹腔镜完成特别是对肾上腺的占位病变,传统手术具有创伤大,暴露不佳,出血多,病人恢复慢等缺点,而采用腹腔镜手术具有明显的优越性,因此SMITH等【认为腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺肿瘤手术的金标准腹腔镜肾上腺肿瘤切除术1APAROSCOPICADRENALECTOMY,LA的手术径路有多种前路经腹腔,侧位经腹腔,侧位腹膜后,后位腹膜后以及经胸腔膈肌径路前路经腹腔采用平卧位,由于受肠道干扰肾上腺不易暴露,应用较少后位腹膜后径路采用俯卧位后腹腔人路,但由于操作空间狭小,仅适合24CM的肿瘤目前侧位经腹腔和侧位腹膜后径路最为常用,经腹腔途径具有充分的操作空间,而侧位或70侧位使肠道下垂,利于肾上腺的暴露GAURAJ于1992年介绍了侧位腹膜后肾上腺切除,尽管操作空间小,但更安全,侵袭性更小,避免了腹膜的刺激和肠道的损伤ZOCHE嘲对216例患者行LA,前路经腹腔FAL】77例,侧位经腹腔LL72例,67例侧位腹膜后途径LPL,转开放手术IJL组1例,LPL组3例,认为AL手术要求术者具有较高的技巧,AL和LL适合切除较大的肾上腺肿块,而LPL对于肥胖患者和较小的肾上腺肿瘤较好SUZU【4J认为若肾上腺肿瘤大于5CM且术者还没有熟练掌握LA技术,那么侧位经腹腔径路最为适宜,若术者有20例以上的腹腔镜手术经验,单侧肾上腺肿瘤不超过5CM,侧位腹膜后途径因侵袭性小而更为合适,而后者也更适合有上腹部手术史的患者对于嗜铬细胞瘤,经腹腔径路因易于首先结扎肾上腺中心静脉避免了术中血压的波动而应用广泛,但近来也有作者报道对于5CM以下的肿瘤侧位腹膜后径路也可首先处理肾上腺主要静脉笔者的体会是腹腔镜手术与开放手术一样应根据病人的具体情况选择手术人路,如肿瘤位置高于肾上极,或位于肾脏的背侧或有腹部手术史的患者应选用腹膜后人路,较大的肿瘤或肿瘤主要位于肾脏内侧或怀疑嗜铬细胞瘤应选用经腹人路当然随着手术器械的改进和新技术的出现,如超声刀,双极电凝,多功能吸引探头等的应用,经腹腔和经腹膜后途径手术的差异将越来越小大量的临床结果证实了LA良好的疗效,GUAZZONIR总结161例经腹腔LA的经验,4例改开放,单侧平均手术时间160MIN,双侧245MIN,保留肾上腺手术90MIN,3例腹腔血肿需引流3例出血需输血2例伤口感染所有患者术后第1天下床活动,单侧手术28D出院,双侧5D,保留肾上腺手术18D出院SALOMON后腹腔LA116例,肿瘤平均大小31MM,平均手术时间118MIN45240MIN,转开放率08,估计失血量77ML0550ME,随访234个月术中血管损伤3例34术后并发症121,包括伤口感染,深部血肿和严重气肿,平均住院时间4D笔者的结果显示,在刚开展手术的早期,手术时间较长随着经验的积累,单侧平均手术时间约60MIN,术中平均出血量50ML,中转开放手术率098,平均随访24个月,仅有2例发生并发症,取得了与国外腹腔镜手术相同的疗效,优于传统的开放手术腹腔镜行肾上腺腺瘤切除术可用于各种肾上腺良性占位病变的切除,包括肾上腺的嗜铬细胞瘤切除术,但是对于肾上腺的恶性占位病变则不应采用腹腔镜切除肿瘤但本组有1例乳腺癌术后1年发下转第510页507中国内镜杂志第12卷作用并不优于单用异丙酚,并且两药合用清醒时间仍较长P一本研究对698例胃镜检查患者单独应用异丙酚,通过观察表明,镇静剂组均顺利完成胃镜检查,少数患者尽管出现恶心呕吐,呛咳,躁动等反应,但术后不能记起检查时问缩短,多数患者1,2RAIN即可清醒研究中观察到异丙酚具有降低血压的作用,为一过性,一般可自行恢复,对心率无明显影响有报道在胃镜检查中使用异丙酚出现呼吸抑制及SPO降低四,本研究未观察到此现象,这可能与镇静剂组患者均持续给氧有关单用异丙酚进行无痛胃镜检查具有起效快,维持时间短,恢复平稳,苏醒迅速等特点,既可消除或减轻病人痛苦,也利于检查的顺利进行异丙酚用于无痛胃镜虽然有许多优点,但其对循环及呼吸系统有一定的影响,要严格掌握适应证并严密观察各项生命体征及SPO在操作过程中体会如下应由训练有素,经验丰富的专业麻醉医师与操作技术熟练的内镜医师共同完成常规鼻异管吸氧,常规备用急救药品及面罩加压给氧和气管插管用具在给药过程中要注意给药速度及给药总量给药太快导致血压,SPO下降迅速给药太慢则达不到应有的效果用药总量偏大,可导致患者清醒时间延长若用药量过少,检查过程中则可能出现咳嗽,躁动,恶心,呕吐等,须及时追加药物出现血压下降,心率减慢,可静注麻黄素或阿托品如SPO明显下降,应立即退出胃镜,给予吸痰及面罩加压给氧,及时纠正急性呼吸道感染,严重阻塞性肺疾患,胃潴留,上消化道大出血,休克,严重高血压,严重心,肝,肾疾患者均应视为禁忌证检查结束后,部分患者有轻微倦怠,头晕,应至少留观30RAIN,2H内需有人陪同,当日不宜进行高空作业,驾车等危险性操作,避免意外参考文献【1】GREMSEDA,KUMARS,SACKSALCONSCIOUSSEDATIONWITHHISHDOSEMIDAZOLAMFORPEDIATRICGASTROINTESTIMALENDOSCOPY叨SOUTHMEDJ,1997,90821【2】TANGWL,LIUSJ,JIANGXWASSOCIATEDDATIONOFPROPOFOLANDMIDAZDAMINSMALLDOSAGEANDGASTROSCOPY忉BUUETIILOFHUNANMEDICALUNIVERSITY,2001,26463CHINESE【三QSEIFERTH,SCHMRITTH,GUIEKINT,ETA1SEDATIONWITHPROPOFOLPLUSMIDAZOLAMVERSUSPROPOFOLALONEFORINTERVENTIONALENDOSCOPICPROCEDURESAPROSPECTIVE,RANDOMIZEDSTUDYF1ALIMENTPHARMACOLTHER,2000,1412074】HOFMANNC,KIESSLICH凡BRACKERTZA,ETA1PMPOFOLFORSEDATIONINGASTRESCOPYARANDOMIZEDCONLPFIGONWITILMIDAZOHMTJZGASTR0ENTER0L1999,375895】UUBICICN,SUPANCV,ROICGETA1EFFICACYANDSAFETYOFPMPOLSEDATIONDURINGURGENTUPPERGASTROINTESTINALENDOSCOPYAPROSPECTIVESTUDYJCOLLANTROPOL200327189【6】何小京,常业恬,朱蓉,等异丙酚与咪达唑仑用于胃窥镜检查术的临床观察叨中国内镜杂志,2003,943739【6】HEXJ,CHANGYT,ZHUR,ETA1CLINICALSTUDYONTHEEFFECTOFPROPOFOLANDMIDAZOLAMUSEDINFIBROGASTRESCOPY叨CHINAJOURNALOFENDOSCOPY,2003,943739CHINE【7】MARIKPEPROPOFOHTHERAPEUTICINDICATIONSANDSIDEEFFECTS叨CURTPHANLLDES,2004,103639申海菊编辑上接第507页现肾上腺肿瘤,行腹腔镜手术成功地切除了病变的肾上腺,病理报告为转移性肿瘤,迄今随访6个月,未发现局部复发总之,腹腔镜行肾上腺腺瘤切除术具有创伤小,术中出血少,术后恢复快等优点,在肾上腺腺瘤手术治疗中有广泛的应用前景4】SUZUKIK,KAGETANAS,HURANOY,ETA1COMPARISONOF3SURGICALAPPROACHESTOLAPARESCOPICADRENALECTOMYANOMANDOMIZED,BACKGROUNDMATCHEDANALYSISJJUROL2001,16643735】ZHANGX,YEZQ,SONGKD,ETA1LAPAROSCOPICANDPOSTERIORLAPAROSCOPICADRENALECTOMY8SCOMPAREDWITHOPENADRENALECTOMYREPORTOF93CASES叨CHINAJUROL,2002,236332334CHINESE6】吴张鹏,徐丹枫腹膜后途径腹腔镜肾上腺肿瘤切除附15例