骨科手术围术期镇痛方案的个体化设计

骨科手术围术期镇痛方案的个体化设计中国临床医生2011年第39卷第11期总807专家专论一骨科手术围术期镇痛方案的个体化设计杨林,郭艾1武警北京市总队第三医院,北京1000392首都医科大学附属北京友谊医院骨科,北京100050中图分类号R6873文献标识码A文章编号10081089201111000703DOI103969/JISSN10081089201111002围术期镇痛是骨科医生最常面临的临床问题之一手术后疼痛是临床上最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制,持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛极有可能发展为难以控制的慢性疼痛而手术后慢性疼痛的形成,不仅给患者带来了难以言语的痛苦,还会严重影响患者的躯体和社会功能,延长住院时间,增加医疗费用,严重影响生活质量现在,骨科医师越来越重视术后镇痛问题,超前镇痛的概念也逐渐深入人心在明确病因,积极治疗原发疾病的基础上,尽早镇痛,完善镇痛逐渐成为骨科医生的一致认识然而,由于每位患者的疼痛感受不同,耐受力存在个体差异,而且不同的镇痛方法和药物的适应证也不同,因此,围术期镇痛方案的个体化设计逐渐成为骨科医师亟待解决的问题1围术期镇痛方案个体化设计的前期准备主要是了解患者的情况,包括患者的病情,欲行手术的复杂程度,手术部位,患者目前使用药物及既往使用镇痛药物的情况,药物过敏史,日常饮酒情况,有无吸毒或使用毒麻药物的情况,有无精神疾病情况,对疼痛的耐受程度以及对镇痛药物的反应情况等此外,还应对患者目前的心理健康状况进行评估骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义一般来说,麻醉医生负责术中的镇痛,而术前,术后的镇痛则主要由骨科医生来完成积极通讯作者的围术期镇痛可以降低心血管系统并发症,肺不张,肺部感染,以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生,促进功能锻炼,加快康复因此,术前,术中,术后每个环节在镇痛方案个体化设计上应逐一进行2超前镇痛的初步体会超前镇痛指的是为了限制神经系统对刺激反应产生的超敏化,在施加伤害性刺激之前就予以镇痛治疗超前镇痛尤其适合那些将要施行择期手术的患者,因为其往往事先知道什么时候强烈的伤害性刺激将会发生超前镇痛的预期效果已经比较明确现在普遍公认即便是吸入性麻醉药物也不能防止中枢神经由于刺激导致的超敏化临床实验表明,如果疼痛信号在传入中枢痛觉神经元之前就被创伤前镇痛预防,就不会引起中枢神经元的致敏或使其致敏程度减低否则,一旦中枢神经元致敏已经发生,再在创伤后给予同样的镇痛治疗也不能使神经元致敏逆转然而,在临床实践中,超前镇痛的开展并不是一帆风顺的首先是医生要做好教育工作,提高患者对超前镇痛的认识水平创伤病人由于伤口疼痛接受术前镇痛比较容易,然而一些择期手术的病人却并不理解超前镇痛的意义,如果医生没有进行必要的解释,有的患者甚至出现抵触情绪,导致医患信任危机其次,超前镇痛的具体方法却并不统一有的医生术前3天就开始给药,有的认为术前1天开始即可笔者认为超前镇痛的时机掌握也是因人7专家专论总808中国临床医生2011年第39卷第11期而异,根据患者的病情,欲行手术的复杂程度,对疼痛的耐受程度以及对镇痛药物的反应情况等进行个体化设计最后,在设计中,还需要考虑镇静药物的配合使用,避免药物配伍禁忌等问题下肢手术病人术前应主动学会并适应床上饮食,排便,翻身等活动,这一点对减轻术后不适症状尤为重要3麻醉方法的选择手术麻醉方法的选择主要还是依据手术部位,以简单,有效为原则例如脊柱手术采用全身麻醉,下肢手术采用硬膜外麻醉等但是,有些特殊情况还是需要特别注意例如有些高血压病患者血压控制较差,如果采用硬膜外麻醉行髋,膝关节置换手术,由于手术打击较大,有可能在术中发生心脑血管意外,甚至在术毕翻身时突然发生在这种情况下,如果选择全身麻醉,麻醉师对循环稳定性的控制相对容易,也有利于完成控制性低血压操作,减少术中失血对于某些手外伤患者,如果没有仔细检查伤口,只是根据患者主诉手指麻木简单判断有神经,血管损伤,本来只需要局部浸润麻醉,却盲目采用臂丛麻醉,不但增加新的创伤,而且耽误手术时间此外,临床上,经常遇到椎管内麻醉的病人术后主诉腰痛症状,有必要认真分析其原因,研究麻醉穿刺手法技巧,降低并发症发生率4术后镇痛方案的个体化设计要点术后镇痛仍然是围术期镇痛的重点内容绝大多数医生对术后镇痛并不陌生,然而,及时,精确的术后镇痛未必是每个医生能够真正做到的这需要一定的专业知识,但主要还是需要医生花心思认真去做临床上最常见的情况是,术后医生凭经验或者习惯常规给药,几乎是千篇一律,这并不一定适应每一位患者首先,骨科医生应与麻醉师进行良好,有效的沟通,了解麻醉药品使用剂量和实际停止给药的时间,然后,结合病人肝脏解毒功能和肾脏排泄功能的实际情况计算麻醉药品的代谢时间,估计麻醉失效时间,及时给予镇痛药物,使病人平稳度过术后恢复期在镇痛方法和药物的选择上,已有许多学者总结经验围术期镇痛常用方法有口服,皮肤和黏膜粘剂,皮下注射,肌肉注射,静脉和椎管内用药等骨科术后疼痛往往较剧烈,尽早并有效的镇痛能促8进患者术后功能恢复目前较常用的方法有局部神经阻滞,关节注射,硬膜外镇痛,病人自控镇痛等常用药物有非甾体类抗炎药,局部麻醉药,阿片类药物,甾体类抗炎药物,N一甲基门冬氨酸受体阻滞剂等每种方法,每种药物都有各自的优缺点和适应证在术后镇痛方案的个体化设计中还是要结合患者的病情,手术的复杂程度,手术部位,患者既往使用镇痛药物的情况,药物过敏史,对疼痛的耐受程度以及对镇痛药物的反应等具体情况具体分析有时,也需要根据医生的经验进行必要的尝试选择一般情况下术后当天是病人疼痛感受最为强烈的时候因此,医生在及时给药的基础上,进行心理疏导也是十分必要的这时,要让病人明白,即使是作用最强的镇痛药物,对某些手术,某些病人也未必是百分之百的没有痛苦这一点,也最好在这时告诉病人,如果术前就告知病人,有可能造成心理压力,影响镇痛效果此时鼓励病人克服困难,增强信心,相信医生根据实际情况设计的个体化镇痛方案一定能最大限度地减轻痛苦,有利于提高药效,有利于病人平稳度过术后恢复期此外,还要认真观察病人情况,仔细甄别患肢肿胀不适感与切口疼痛的区别,甄别因不敢翻身造成的全身酸痛感与切口疼痛的区别,甄别敷料包扎过紧造成的不适感觉与切口疼痛的区别,甄别留置导尿管,切口引流管造成的不适感觉与切口疼痛的区别,甄别全身麻醉后咽部疼痛,头部甚至全身不适感觉与切口疼痛的区别,甄别椎管内麻醉后腰痛与切口疼痛的区别,等等通过改变体位,松解敷料或者耐心解释等方法缓解病人痛苦,避免盲目使用镇痛药物5围术期镇痛方案个体化设计的注意事项51术后注意观察切口,根据炎症反应程度适时调整镇痛方案如果漠视切口红肿所致的疼痛症状,仅仅采取加强换药,而忽视镇痛药物的加强,可能影响切口愈合研究证明,术后疼痛不但使病人痛苦,而且使术后并发症发生率增加,延长病人康复及住院时间有效的术后镇痛可以防止病人焦虑烦躁还可以减少术后应激反应,促进组织创伤后修复有利于病人早期下床活动,促进呼吸和胃肠功能的恢复,减少肺炎,深静脉血栓等的发生52设计围术期镇痛方案一定要考虑患者的凝血中国临床医生2011年第39卷第11期总809专家专论功能,同时要注意患者使用的药物对其凝血功能的影响骨科手术患者中很大一部分为骨关节炎或类风湿性关节炎患者,这些患者因疾病需要长期应用NSAID治疗但非选择性NSAID因同时抑制了COX1和COX2,在发挥抗炎,镇痛作用的同时,对消化道,血小板和肾脏也会产生不同程度的影响有研究证实,非选择性NSAID可影响血小板功能,应用于围术期可显着增加术中和术后出血区别于非选择性NSAID,选择性COX2抑制剂不影响血小板功能,围术期应用不影响术中和术后出血4J53设计围术期镇痛方案也要考虑患者的实际睡眠情况目前虽然住院条件有了很大的改善,但是多数病人还是住在普通病房,同屋病友或者其亲属,陪护人员较多,患者的实际睡眠质量并不乐观患者在睡眠不足的情况下忍受伤痛的折磨,特别需要医护人员的关心和帮助,在设计围术期镇痛方案时有必要在尽最大努力为病人提供舒适的休息环境的基础上,根据实际情况配合镇静,安神药物54膝关节置换术的术后镇痛膝关节置换术后的主要康复内容就是早期增加关节的活动度,这对术后镇痛提出了很高的要求多数医生也很重视这一点,然而这一问题一直没有得到根本解决这首先需要医生设计好镇痛方案,在关节活动前进行有效的超前镇痛,同时做好心理准备工作,使患者积极主动地配合锻炼,掌握练习技巧活动后注意及时局部冷敷,减少关节肿胀,疼痛等不适感觉J55在对围术期疼痛进行正确处理之前,必须能对疼痛作正确和恰当的评估视觉模拟评分法VAS是目前临床上最常用的疼痛程度的定量法,即由一条10CM长的直线,两端标明“0“和“10“字样,分别表示“无痛“和“最剧烈的疼痛“,患者将自己承受的疼痛强度标记在直线上的相应位置,即为该患者的疼痛强度的评分值VAS简单,快速,精确,易操作,在临床广泛应用评价治疗的效果然而,由于该评分依据患者的主观感受,个体差异较大在设计围术期镇痛方案时一定要结合患者的病情,手术的复杂程度,手术部位,患者既往使用镇痛药物的情况,药物过敏史,对疼痛的耐受程度以及对镇痛药物的反应等具体情况具体分析,切忌盲目依据VAS评分设计镇痛方案56镇痛泵的使用术后镇痛泵的使用为患者和医护人员提供了极大的方便然而,临床实践中也能遇到一些患者反映镇痛泵效果较差甚至无效的情况笔者分析这与骨科医生未与麻醉师进行良好,有效的沟通有关如果忽视患者既往使用镇痛药物的情况,药物过敏史,对疼痛的耐受程度以及对镇痛药物的反应等具体情况,麻醉师凭经验或者习惯常规提供镇痛泵,难免出现上述情况6结语围术期镇痛方案个体化设计并不是什么新概念,笔者只是在此强调镇痛的个体化实施,其核心在于提高医生的服务意识,认真为每一位患者着想,重视人的整体感受,而不是单纯研究疾病重视相似情况的不同之处,避免镇痛方案千篇一律参考文献1GOODMANSBMULTIMODALANALGESIAFORORTHOPEDICPROCEDURESJANESTHANALG,2007,119202沈彬,唐新,杨静,等围术期13服塞来昔布对全膝关节置换术后疼痛康复的近期影响和安全性观察J中华外科杂志,2009,4721161193ZEMMELMHTHEROLEOFCOX2INHIBITOMINTHEPERIOPERATIVESETTINGEFFICACYANDSAFETYASYSTEMATICREVIEWJAANAJ,20061496041郝永强,干耀恺塞来昔布对骨科围术期镇痛的疗效评估J中国